（三）贫血
1.贫血的诊断和评估
（1）肾性贫血的定义：肾性贫血是指由于肾脏疾病导致促红细胞生成素（EPO）的产生相对或者绝对不足，以及一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血。
贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L，成年妊娠女性＜110g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
（2）评估肾性贫血的实验室指标（表4-4）：
表4-4 肾性贫血的实验室指标
2.铁剂治疗 铁是合成血红蛋白的基本原料。CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗反应差的主要原因。
（1）铁剂治疗指征：
1）对于未接受铁剂的成年CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且血清铁蛋白≤500μg/L，无论是否使用了ESAs，都推荐铁剂治疗。
2）铁蛋白＞500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
（2）铁剂的用法和剂量：
1）口服补铁：剂量为200mg/d，1～3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100～150 IU/kg治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉补铁。
2）静脉补铁：血液透析患者应优先选择静脉补铁。①初始治疗：1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程（10次）完成后，血清铁蛋白≤500 μ g/L和TSAT仍≤30%，可以再重复一个疗程。②维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量和反应、近期并发症等情况调整，推荐每1～2周100mg。
3）如果患者TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800μg/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时，可考虑恢复静脉补铁，每周剂量减少1/3～1/2。
（3）铁剂治疗注意事项：
1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60分钟内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，且有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。
2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。
3.ESAs治疗
（1）治疗的目标是维持血红蛋白≥110g/L，不推荐达到或维持血红蛋白＞130g/L的目标。
（2）ESAs初始剂量及用量调整（图4-2）：
图4-2 ESAs初始剂量及用量调整
应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量。
（3）用药途径：非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药，有口服制剂也可采取口服。
4.输血治疗 输血主要的优点是能迅速纠正贫血，对于血红蛋白快速下降的患者尤其适用。慢性贫血治疗时，病情允许的情况下应尽量不采取输血治疗，避免输血反应或经血传播感染性疾病的发生。