（二）随访制度

患者随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性，提高患者的生活质量和长期生存率。

1.新入患者建立随访档案，并指定专人负责填写。

2.随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访及网络随访等形式。

3.随访内容包括了解患者的一般情况、患者的自我感觉、导管出口处情况及实验室辅助检查结果。

4.随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后2周至1个月回院完成首次门诊（住院）随访，病情稳定患者每1～3个月随访1次（包括电话随访、家访及网络随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访。

5.随访实行分级管理，应由专职医生和专职护士实施。日常随访工作由专职护士完成，按要求及时、如实填写相关记录，并及时向专职医生反馈。患者的家庭签约医生承担随时上门咨询、观察、处理突发情况的职责。

6.腹膜透析专职医生、专职护士和家庭签约医生共同负责定期随访总结和资料整理，由专职护士和家庭签约医生负责患者信息反馈和随访预约。专职医生应对随访工作进行指导、检查和督促，家庭签约医生至少每个月上门随访1次。