腹膜透析相关性腹膜炎
腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。
1.定义 是指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关性感染及医源性操作等原因造成致病微生物侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。按照致病微生物的种类可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎以及微生物学培养阴性的腹膜炎。
腹膜透析相关性腹膜炎会导致患者住院率增加、腹膜功能丧失、残余肾功能下降、退出腹膜透析治疗。起病早期处理是否及时、得当对长期腹膜透析患者的整体预后极其重要。如果不及时开始治疗并在尽可能短的时间内控制病情，则可能发生腹膜炎相关的严重后果，如感染复发、拔除导管、退出腹膜透析而永久转为血液透析甚至死亡等。因此，一旦出现透出液混浊、腹痛、发热等腹膜炎的初始症状，应尽早诊断，并尽早开始经验性抗菌药物治疗。同时，尽早进行透出液微生物培养以获得确切的致病菌，是确保标准化和精准化治疗腹膜透析相关性腹膜炎的重要处理步骤，这将对后续的抗感染治疗效果和保护腹膜功能产生重大影响。
2.诊断标准 具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：①腹痛、腹水混浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；③透出液中培养有致病微生物生长。
3.透出液标本的留取 透出液混浊或腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一袋混浊透出液送检。如患者就医时是干腹，或未能及时留取第一袋混浊透出液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时后引流留取标本送检。留取过程中注意避免污染。
4.透出液检查①透出液白细胞计数和分类；②透出液涂片革兰染色；③透出液微生物培养。
5.其他检查 血常规、血培养、降钙素原检查、C反应蛋白等。
6.鉴别诊断 当腹膜透析患者出现腹痛时首先应排除腹膜透析相关性腹膜炎；同时，即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡/穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液混浊时，需与下列情况进行鉴别：①化学性腹膜炎；②嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；③血性腹水；④腹腔内恶性肿瘤；⑤乳糜性腹水。
7.引起腹膜炎的常见原因
（1）腹膜透析操作不规范：腹膜透析患者无菌观念较弱，操作不规范是发生腹膜透析相关性腹膜炎的主要原因。随着透析时间延长，患者依从性以及无菌观念可能逐渐淡化，增加了腹膜炎的发生概率。具体表现在：室内消毒不规范、操作者不戴口罩，洗手不规范、户外操作较多、触摸接头、透析液口及加药口污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或外接导管破损或脱落。须加强对患者腹膜透析操作的系统培训，定期回访，提高患者及家属对无菌操作重要性的认识，提高患者依从性。
（2）导管出口处感染：由于患者卫生习惯不良、导管牵拉以及裤带磨损所致。表现为导管出口处皮肤发红、肿胀、疼痛，有脓性分泌物。应妥善固定导管、防止扭转，运用“一看二按三挤压”观察皮肤隧道及出口处情况，规范换药，保持出口处及周围皮肤清洁干燥，防止感染。
（3）肠道感染：终末期肾脏病时因免疫力低下，腹腔局部防御功能减退，肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔使患者发生腹膜炎。指导患者进食新鲜食物，注意饮食卫生，保持大便通畅，忌食生冷辛辣油炸及存放较久的食物，防止腹泻。此外，食具要经常消毒，避免感染，发生感染后积极治疗。便秘、腹泻或肠道感染反复发生者，应行腹部超声或CT排除腹腔脓肿，胃（肠）镜排除胃肠道憩室或慢性结肠炎等。
（4）营养因素：腹膜透析患者由于食欲差，蛋白质和氨基酸从透出液中丢失以及反复发生腹膜炎，可出现蛋白质-能量消耗，导致患者免疫功能下降，易并发各种感染。所以，营养状况较差的腹膜透析患者发生腹膜炎的概率相对偏高。
（5）其他：家居环境、文化水平、年龄、患者的依从性均与腹膜炎的发生密切相关。
8.治疗 一旦腹膜透析相关性腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。
（1）经验性治疗：
1）抗菌药物的选择：经验性治疗所选择的抗菌药物应广覆盖。并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况，结合患者既往腹膜炎病史选择药物。常用的经验性抗感染方案为抗革兰阳性菌药物（如第一代头孢菌素或者万古霉素）+广谱抗革兰阴性菌药物（如第三代头孢菌素）。
2）用药途径、用药方式：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素时建议采用每次腹膜透析液交换时均加药的方式，使用氨基糖苷类抗菌药物时建议采用隔天或者隔袋加药的方式。氨基糖苷类与青霉素类抗菌药物存在配伍禁忌。
往腹膜透析液中加入不同的抗菌药物时应使用不同的注射器。加药前先消毒加药口避免接触污染。通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液常规等指标，透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养。
（2）后续治疗：根据透出液微生物培养和药敏的结果调整抗菌药物。疗程一般需要2周，重症或特殊感染可能需要3周甚至更长时间。不同致病原导致的腹膜透析相关性腹膜炎在病因、抗菌药物选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。
1）金黄色葡萄球菌导致的腹膜炎主要由出口处感染、隧道感染或接触感染引起。根据培养和药敏结果停用抗革兰阴性菌药物，继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。
2）链球菌或肠球菌导致的腹膜炎主要由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起。根据微生物培养和药敏试验选用敏感抗菌药物治疗后，链球菌感染通常疗效较好，疗程一般为2周，肠球菌感染则较为严重，疗程通常需3周。
3）凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等导致的腹膜炎，主要由接触污染引起。应仔细检查患者的操作以预防再发。通常症状较轻，疗效较好，使用敏感药物治疗2周多可治愈。此类感染如出现复发则提示透析导管内可能有生物膜形成，更换腹膜透析导管，并建议继续使用抗菌药物2周。
4）铜绿假单胞菌导致的腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常症状严重，应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时，可选择头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一种联合口服喹诺酮类药物进行治疗，疗程为3周。
5）其他单一革兰阴性菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等导致的腹膜透析相关性腹膜炎可能由接触污染、导管相关性感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起。如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方磺胺甲噁唑（口服）、替卡西林/克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3～4周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗菌药物有效，疗程为2～3周。
6）真菌感染导致的腹膜透析相关性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后，强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10天。
7）培养结果为阴性的腹膜透析相关性腹膜炎应分析原因，必要时应重复进行培养检查。可能原因有：①培养方法敏感性低；②培养前已使用抗菌药物；③标本量过少；④标本存放不正确；⑤特殊致病菌感染；⑥其他原因。如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2周。如经验性治疗用药5天后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2周。
8）分枝杆菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎由结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌引起，长期抗感染治疗无效或反复发作的患者应怀疑该病，诊断依赖于分枝杆菌培养。结核性腹膜炎治疗需联合使用利福平（腹腔用药）、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星（口服）。吡嗪酰胺和氧氟沙星维持使用3个月，利福平和异烟肼维持使用12个月，同时给予维生素B6对抗异烟肼的神经毒性；非结核分枝杆菌腹膜炎需根据药敏结果进行个体化治疗。
当抗感染治疗效果不佳时应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分枝杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎等均须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。
腹膜炎术语 再发（Recurrent）4周内不同细菌：上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，但致病菌不同。复发（Relapsing）4周内相同细菌：上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，但致病菌相同，或是培养阴性腹膜炎。重现（Repeat）4周以后相同细菌：一次发作治疗完成后4周之后再次发作，致病菌相同。难治性（Refractory）：合适的抗菌药物治疗5天后，引流液未能转清亮。导管相关性腹膜炎（Catheter related peritonitis）：腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或1个位置培养阴性。
腹膜透析相关性腹膜炎的初步处理如图13-1所示：
图13-1 腹膜透析相关性腹膜炎的初步处理