慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）
CKD-MBD在终末期肾脏病和维持性透析患者的发生率为90%～100%。随着透析患者生存期延长，CKD-MBD成为影响患者生活质量和生存时间的重要原因。因此，对CKD-MBD的早期诊断和有效治疗相当重要。
1.CKD-MBD的诊断依据 血清钙、磷、PTH、碱性磷酸酶活性、25（OH）D的改变，以及血管或其他软组织的钙化，骨密度检查和骨活检骨组织结构异常。
2.CKD-MBD的治疗原则 纠正高磷血症，维持正常血钙，控制继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT），预防和治疗血管钙化等。
（1）纠正高磷血症，维持血钙水平：从CKD3期开始应定期监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶的活性水平。首先减少饮食中磷的摄入，防止高磷血症。对于CKD 5D期患者应制订保证充分透析的个体化透析方案，并及时调整。合理使用磷结合剂等方法有助于改善钙磷代谢。CKD患者血钙控制和血磷控制的治疗流程如图4-3、图4-4所示。
图4-3 慢性肾脏病患者血钙控制的治疗流程
CKD患者血清校正钙的目标值为2.10～2.50mmol/L
图4-4 慢性肾脏病患者血磷控制的治疗流程
CKD3～5期患者血磷的目标值为0.87～1.45mmol/L，CKD 5D期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L；虚线箭头表示可选
磷结合剂包括含钙磷结合剂（如碳酸钙和醋酸钙）和不含钙磷结合剂（包括盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆、碳酸镧等），及含铝磷结合剂（如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等）。应结合CKD-MBD的其他表现、治疗措施和不良反应等因素来综合考虑选择使用。如出现高磷血症的CKD3～5期患者，若高钙血症持续存在或反复发作，应限制使用含钙磷结合剂和（或）骨化三醇或维生素D类似物如帕立骨化醇、度骨化醇、阿法骨化醇等；如出现动脉钙化和（或）无动力性骨病和（或）PTH水平持续过低（PTH＜150ng/L），应限制含钙磷结合剂的使用。
（2）SHPT的治疗：可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标。如前所述，一些控制血磷和血钙的措施会降低CKD患者的甲状旁腺激素（PTH）水平。通过控制血磷和血钙后，如果全段甲状旁腺激素（iPTH）仍然没有达到目标值，则可以采用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物治疗，iPTH严重升高且不能通过上述措施控制者，需要采用甲状旁腺手术治疗。具体治疗流程如图4-5所示。
图4-5 慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗流程
iPTH：全段甲状旁腺激素
（3）血管钙化的防治：防止血管钙化应从控制或纠正血管钙化发生以及发展的危险因素入手。除了控制高血压、糖尿病、高脂血症、贫血、营养不良、肥胖、吸烟等，尤其应注意高磷、高钙血症、SHPT等。