第三章　舌诊研究

第三章　舌诊研究

【概述】

舌诊是中医了解病情、诊断疾病、指导用药的诊法之一。舌诊通过舌象的变化来判断正气的盛衰，分辨病位的深浅，区别病邪的性质，推断疾病的转归和预后，因此对临床辨证用药具有重要的意义。舌诊方法简便、直观，是中医诊法中应用最多的诊察手段，对它的研究已取得了一定的成果。

【舌象形成原理的研究】

舌象主要包括舌苔和舌质，舌象的研究从各种舌质和舌苔生成的机制入手。

1．薄白苔的形成原理　中医认为“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生”。舌苔的形成主要与舌黏膜表面的丝状乳头、蕈状乳头结构有关。丝状乳头是舌表面最多、最小的乳头，细长如丝，有的像佛手样，有的像修整过叶子的树枝样，每个乳头长0．5～2．5mm，尖端多半向后倾斜。覆盖在丝状乳头表面的舌黏膜上皮，其最表面是完全角化上皮和未完全角化的上皮细胞，这两层角化细胞长期处在唾液等液体物质存在的湿润环境中，表面呈现白色，称为薄白苔。舌表面的角化物质对舌组织有一定的保护作用，如果舌表面角化上皮缺失或减少，在吃酸辣或烫的食物时会发生舌头疼痛的感觉。蕈状乳头微突出于舌表面，其形状如同蘑菇或豆沙馒头样，主要分布于舌尖及舌前部两侧的边缘。覆盖在蕈状乳头表面的舌黏膜上皮角质层细胞很少，透过上皮层可以隐约看到分布于乳头结缔组织内血管的红颜色，所以蕈状乳头呈现鲜红色。影响舌苔堆积因素如下。

（1）舌乳头的存在和完整是舌苔存在的必要条件　乳头角化上皮不脱落则舌苔增厚；乳头萎缩则舌苔剥脱。婴儿因乳头未发育，故舌常无厚苔；老年人因乳头萎缩，常见舌光滑无苔。

（2）机械因子　人刚醒来时，舌上常可见到一层舌苔，这是由于夜间丝状乳头上皮的生长，并有细菌和食物残渣碎屑堆积所致。经过洗漱，尤其在早餐后，舌的自洁效应使堆积的舌苔消失。舌根部位与口腔上腭摩擦较少而较难清洁，因此正常人在舌根部常有苔存在。

（3）唾液的清洁作用　唾液作为口腔内的清洁液体，能清除堆积的舌苔。由于夜晚唾液分泌几乎停止，这也是清晨舌苔较厚的原因之一。

（4）食物的性质　正常膳食内有较硬的食物，在咀嚼时对舌有较大的摩擦作用；而软食或流质对舌的作用较小，长期持续进软食流质，可致舌苔堆积。

（5）维生素B族的缺乏　维生素B族缺乏，尤其是维生素B₂（核黄素）、烟草酸缺乏可引起舌炎，久之可使舌乳头萎缩。

（6）发热　是引起舌苔增厚的最主要原因，一般感冒发热第2天可见舌苔明显变厚。对发热致舌苔变厚的机制目前尚不清楚，有人认为发热时机体代谢增加，舌的血流增多，使舌乳头易于过长；酵母生长最合适的温度是41℃，当体温增高时，酵母繁殖可成倍增加，并在舌上积存而成苔。

（7）精神紧张　精神紧张使口腔及上消化道酸度增加，而白色念珠菌在pH5～6时生长最好，使舌苔增厚。

（8）张口呼吸　昏迷病人张口呼吸，早期常见厚苔，是因张口呼吸常使舌苔易于干燥而不脱。

（9）吸烟　口腔卫生不良，口腔内感染等常与舌苔增厚有关。

2．淡红舌质的形成原理　舌是由肌肉组成的器官，肌肉内的血运十分丰富，使舌肌呈红色。红色的舌肌及舌固有层上，覆盖着一层白色半透明、带有角化细胞层的黏膜上皮，从而使正常人的舌质呈现为淡红色。健康人淡红舌尖的蕈状乳头内血供非常丰富，每个蕈状乳头内有6～12个毛细血管襻，管襻粗细均匀，多数乳头内的微血管襻丛呈树枝或花瓣状，微血管内血流速度较快，极少有血细胞聚集现象，血色鲜红。

【病理舌象的形成原理】

当机体发生病变时，可见舌象发生一系列病理变化，以下将临床常见病理舌作一介绍。

1．舌质　正常舌质多呈淡红，当疾病发生时，使血液的成分或浓度有所改变，舌黏膜上皮增生肥厚或萎缩变薄，这一系列变化均引起舌质色泽的改变。

（1）淡白舌　淡白舌的色质较正常淡红舌浅淡，甚至全无血色，全无血色的舌色枯白，血色全无，口唇、齿龈呈苍白无华。淡白舌的舌体多较正常胖大，舌面湿润多津，浮胖娇嫩。舌边可见有齿印，呈荷叶边样。有部分淡白舌的舌体也可接近正常，或略见瘦小。

淡白舌临床上主虚证、寒证或气血两虚证。舌质淡白与血液循环中红细胞数量减少有关，舌色减淡和贫血程度成正比。另外，蛋白合成障碍，可使血浆蛋白偏低、棘细胞层肿胀、组织水肿，使舌质出现浮肿娇嫩现象，舌质变淡。其他如内分泌功能紊乱、基础代谢降低和消化系统功能紊乱等都可以成为淡白舌发生的促成因素。

（2）红绛舌　较淡红色为深，呈鲜红色为红舌；较红舌更深的红色为绛舌。舌体一般均较瘦小，急性失水脱液可见舌黏膜皱缩，某些病情严重者的舌蜷缩不能伸出口外。舌面一般较干燥，唾液黏稠而少；或舌面干燥，津液全无，以手摸之，毫不沾指。多数病人在舌面上可见各种形状的裂纹，如纵裂、横裂、井纹裂、爻纹裂及叶脉状的裂纹。

红舌多见于热证、实热证或虚热证；绛舌主外感温病热入营血，或内伤杂病的阴虚火旺证；如舌绛少苔而津润者，多见血瘀证。(https://www.daowen.com)

红绛舌的形成是感染、高热或其他消耗性疾病使体内维生素等重要物质缺乏，引起舌的炎症充血所致。甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病和一切使基础代谢升高的疾病，均可形成红舌。研究发现红绛舌固有层血管呈增生扩张，舌表面黏膜萎缩变薄、舌乳头萎缩，舌上仅有几层上皮细胞覆盖，使舌色易于透露。有人认为引发红绛舌舌面干燥的原因是病人的交感神经功能偏亢，副交感神经张力降低，致唾液的浆液性分泌减少，代之以黏液分泌。当脱水而血黏度增高时，唾液水样分泌也减少。正常人5min唾液分泌量为3～5ml，而光红舌病人5min唾液分泌量小于1ml，最少仅0．1ml。研究提示红绛舌的形成有多方面的因素，如高热伤阴、维生素缺乏、脱水、电解质紊乱（尤在低钾时）、外科手术等造成体内“阴”液相对不足，固有层的血管扩张充血，两者共同作用造成了舌质红绛。有人提出部分红绛舌的形成与肝性脑病（肝昏迷）时出现蜘蛛痣、肝掌形成的原因有相同之处，即在肝硬化时肝脏对雌激素的灭活作用减退，致血中雌激素的含量增加，引起周围毛细血管扩张，但是这不能解释非肝硬化病人红绛舌形成的机制。

（3）青紫舌　青紫舌有全舌青紫、部分青紫和瘀点、瘀斑之区别。全舌青紫者，如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，全舌呈均匀的青色或紫色，称为全舌青紫。部分青紫者，或舌左侧，或右侧，或为两侧，介乎舌边与舌中央之间，有一条或两条纵行之青紫带。有时亦可呈斑块或斑点状，有的仅在舌尖或舌边的蕈状乳头中见到青紫色，呈点状青紫，常称为瘀点；有时瘀点密集，甚至聚成一片，在一片暗棕色的基础上有不少紫暗或紫黑色的点状瘀点，称之为瘀斑。青紫舌上的舌苔可随病种及寒热虚实的不同而异。可有正常薄白舌苔，也可见到白腻、黄腻或剥苔；苔质大多润泽，但也可见到干燥起裂者。

紫色舌在临床上有热极、寒证、酒毒或瘀血等不同的病理现象。青色舌在临床上有寒邪直中及瘀血内积两种。根据我们临床所见，由于酒毒所致的紫舌少见；热极而见紫舌或寒极而现青舌者也不多见。青紫舌色主要见于瘀血之证，且青紫舌色时常兼见，单纯青色舌如古书形容水牛之舌色，甚为少见。

复旦大学附属中山医院在20世纪60年代初，最早开展对青紫舌形成机制的研究工作。对于同一种疾病，或者不同疾病的青紫舌和非青紫舌患者采用血液流变性及微循环检测，结果发现青紫舌患者的血液呈浓、黏、聚状态；存在血浆和低切变速率时的全血黏度升高等血液流变学改变；舌尖微循环障碍比较严重，表现为异形微血管丛、瘀血微血管丛、扩张血管丛增多，微血管内血细胞聚集、流速缓慢、血色暗红，血管周围渗出、出血明显等微循环障碍的特征；甲皱微循环改变，表现为异形微血管襻、瘀血微血管襻增多，微血流流速减慢，流态不匀，毛细血管脆性增高等异常。研究证实青紫舌形成与血液流变学异常及其微循环障碍有关。

2．舌苔　一般健康人舌上常有薄薄一层白苔，干湿适中，不滑不燥。当有病时，舌苔可逐渐增厚或剥脱。随着病变的发展，苔色可由白到黄，由黄到灰黑（热证）；也可由白到淡灰，或淡黑色（寒证）。

（1）白苔　白苔有厚薄腐腻之分。薄白苔即是舌面上薄薄分布有一层白色苔质，犹如蒙了一层白纱，或如毛玻璃样，但尚能透出舌质的红色。厚白苔则在舌的边尖部稍薄，中部和根部则较厚，大部分舌质被舌苔所遮盖而不被透出，故苔色呈乳白样，或粉白色。腐苔形如豆腐渣堆铺舌上，颗粒大而疏松，揩之可去，又可复生。腻苔是舌中心稍厚，舌边较薄，颗粒细小致密，揩之不去，刮之不脱，舌面罩着一层黏液呈油腻状。腻苔可有不同的苔色。白苔出现一般为表证、寒证，说明疾病尚在浅表，未内传，故舌苔变化不明显，常见薄白苔；若舌淡苔白而湿润，常见寒证或寒湿证；特殊情况下也主热证，如舌上满布白苔扪之不燥，为粉白苔，是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，再如凡唾液分泌不足，或舌面蒸发过快，轻者使舌面少津，称之为燥；重者望之无津，扪之涩手，称之为涩；若干燥进而使舌苔呈芒刺状者，则称之为糙。故燥、涩、糙苔常代表不同程度的伤津现象，多见于热证。《舌鉴辨正》中说：“白苔为寒，表证有之，寒证有之，而虚者、热者、实者也有之。”由此表明白苔所主证较杂，也为病理苔中最常见者，一般认为各种的病理舌均在白苔的基础上转化，因此单凭白苔来辨证还不够全面，要综合分析。

白苔形成与舌最表面的角化细胞有关。覆盖在丝状乳头最表面的几层黏膜细胞是完全角化上皮和未完全角化上皮细胞，它们是接近于退化或已经退化了的细胞，因为舌头长时期处在唾液等液体物质存在的湿润环境中，表层的角化细胞膜就会逐渐膨胀并减少其自身的透光度，从而使舌表面呈现为白色。这与我们的手或足，由于较长时间浸泡在水中，皮肤表面呈白色是相同的道理。

（2）黄苔　一般表示邪已化热、病已入里，主里证、热证，多见于热病，发热到一定程度会出现黄苔。但在杂病中黄苔也为常见苔色。黄苔有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同表现，多分布于舌根及舌中部，有时也可布满全舌。黄色舌苔有时可与其他苔色，如白、黑色同时兼见。每种苔色中又可有厚薄、润燥、腐腻等不同表现，而组成各种形态的舌象。《察舌辨症新法》说：“黄色有深、浅、老、嫩之殊，其形似也有燥润、滑涩之异。有正黄色者，有老黄色者，有牙黄色者，有黄如粟米染着者，有黄如虎斑纹者，有黄如黄蜡敷舌上者，有水黄苔如鸡子黄白相间染成者，有黄腐苔如豆渣炒黄堆舌者，此皆黄色之类。”由此可见黄苔种类之多。此种舌苔，一般不易去除，即使用刀或刮舌器刮去后，迅又被覆如故。

黄苔的形成原理尚无定论。一般认为与炎症感染及发热导致消化系统功能紊乱有一定关联。它们可以引起舌局部丝状乳头的增殖，口腔涎腺（唾液腺）腺体的分泌减少，同时再加上局部的着色作用、舌的局灶性炎症渗出，以及产色微生物的作用等，共同形成了黄色的舌苔。有人认为黄苔的形成与自主神经系统功能紊乱有关。也有人认为舌苔的形成是口腔正常菌族中某些细菌在疾病条件下优势增殖的结果，苔色与优势菌落的颜色有关。

（3）黑苔　黑苔的色泽，可有棕黑、灰黑、焦黑以至漆黑等不同深浅。一般在人字形界沟之附近黑色较深，近舌之边尖部则色渐浅。发黑的丝状乳头根部黑色较浅，越到顶部则黑色越深。黑苔的厚度，取决于丝状乳头的长度，从轻度增厚（0．5mm）到显著增厚（可达1cm以上）。轻度增厚之黑苔，往往呈绒毯样密布于舌背上。显著增厚时，看丝状乳头的角化程度而有软硬之别，软者呈毛发状，自舌尖向舌根方向倾倒，若以物自后向前刮之，刮去唾液后则毛发样的黑苔也可根根竖立；其硬者往往布于舌根，如硬毛刷然，竖立而拂刷软腭，可引起患者疼痛不适或恶心感。经治疗后，黑苔可逐渐转淡而代之以薄白苔，也有黑苔脱落而见光红舌苔的。黑苔患者的舌质则要视病情而异，多数为红绛舌，但也有淡白舌。

黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见病程较长，病情较为严重，主里证、或热证、或寒盛。

黑苔的形成是因丝状乳头增殖变黑所致，其形成过程，可分为两个阶段：当丝状乳头角质突起增生过长，呈细毛状，颜色可以仍为浅黄或灰白色，为丝状乳头增殖期；之后过长的细毛逐渐转黑，为第2阶段，所谓黑色形成期。关于黑苔的形成原理，国外不少研究认为是真菌过度生长所致，尤其是在广谱抗生素应用后。但有人分析了85例黑毛舌，发现部分病人从未用过抗生素也出现了黑毛舌，应考虑是机体内在因素与外来因子共同作用的结果。诸如高热、脱水、慢性炎症、细菌感染、毒素刺激、精神紧张、中枢神经功能失调等使丝状乳头过长，不易脱落，加上真菌或其他产色微生物的增殖等，共同形成黑苔。其中精神因素颇为重要。

（4）腻苔　舌面上罩着一层黏腻状物质，舌中心稍厚，舌边较薄，其黏腻的颗粒细小致密，揩之不去，刮之不脱。

腻苔多见于湿浊、痰饮、食积、顽痰等阳气被阴邪所抑的病变。凡苔厚腻而色黄，为痰热、为湿热、为暑温、为湿温、为食滞、为痰湿内结、腑气不利；苔滑腻而色白，为湿浊、为寒湿；苔厚腻不滑、粗如积粉，为时邪夹湿，自里而发；苔白腻不燥，自觉闷极，属脾湿重；苔白厚黏腻，口发甜、吐浊涎沫，为脾瘅，乃脾胃湿热气聚，与谷气相抟，满而上溢之候。

复旦大学附属中山医院采用白酒和食用碱溶液灌胃，造成了小型猪腻苔的模型。通过扫描电镜观察到小型猪腻苔和薄白苔的差别在于腻苔丝状乳头增多、增长，舌面黏附的细菌和食物残渣、脱落细胞都较薄白苔为多，腻苔猪的棘层和颗粒层细胞膜被颗粒要多于薄白苔猪，从而提示腻苔形成可能舌与局部膜被颗粒增多、丝状乳头增多增长，舌面黏附的细菌和食物残渣、脱落细胞等众多因素有关。然而又采用HE染色，结果显示消化系统有炎症改变，其原因可能在于白酒和食用碱对消化系统造成了损伤，因此，推测白酒和食用碱溶液灌胃造成小型猪腻苔的机制可能是胃黏膜表面上皮细胞也存在膜被颗粒，它分泌的脂质，形成了胃黏膜的疏水保护层，实验原料酒和食用碱具有洗脱脂类的作用，两者混合液灌胃会破坏胃黏膜的疏水保护层，刺激动物机体通过某种反馈机制来增加膜被颗粒的数量和分泌，以恢复胃黏膜表面的疏水层。由于这一反馈机制可能是通过全身性的神经体液调节而实现的，因此会造成整体范围上皮细胞内的膜被颗粒增多，这种情况表现在舌，可见到舌背黏膜上皮细胞内膜被颗粒增加，使得释放到细胞外的脂类增多，丝状乳头表面黏附的细菌、食物残渣和脱落细胞就会增加，从而产生腻苔的外观。

（5）厚苔　正常的丝状乳头长为0．2～0．5cm，而苔质增厚时可达1cm以上。是胃气夹湿邪气熏蒸所致，主邪盛入里，或内有痰湿，或食积。

厚苔的形成机制大致与腻苔相似。厚苔舌黏膜上皮内膜被颗粒增加，其中，上皮细胞膜所含的唾液酸和岩藻糖增加，使得细胞膜表面的黏性加大，从而使舌上皮表面的角化细胞不易脱落而使舌丝状乳头延长，造成舌苔增厚。在电镜观察中也发现，厚苔患者舌上皮细胞间的桥粒结构消失延迟，由于桥粒结构的存在，细胞之间的结合能力提高，这也是使舌苔增厚的因素之一。

（6）剥苔　剥苔是临床上很常见的一种舌象变化，其舌背表面的舌苔发生剥脱或缺损，舌上皮的丝状乳头萎缩、减少甚至消失。根据舌表面舌苔剥脱的不同表现，剥苔又可以分为全舌光剥（镜面舌）、局部剥脱（花剥苔）、游走性舌炎（地图舌）等3种。①全舌光剥：舌背面的舌苔全部剥脱，丝状乳头、蕈状乳头同时萎缩，舌背表面光滑如镜，故又称镜面舌，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。大多数见于慢性疾病、迁延日久而逐步出现舌苔光剥、舌质暗红或红绛色（少有呈鲜红色的），为气血两亏、阴血不足之表现，尤其是以气阴两虚为主的虚劳证患者多见，难以在短期内取得治疗效果。但也有极少数郁火内盛之人，在服食红参等温热药品后出现全舌剥脱、舌质红绛的现象。②局部剥脱：舌背表面的舌苔有部分缺损或剥脱，缺损一般是一处，常位于舌根或舌中部，多处剥苔较少见；缺损中央舌黏膜平整光滑，周边的舌黏膜无明显隆起，舌黏膜色泽也没有明显的变化，是胃的气阴两伤之候。舌尖花剥，除胃阴不足外，心肺阴液也现不足。若花剥兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂，治疗要根据病情变化，不断地加以调整。③游走性舌炎：舌背表面的舌苔有多个缺损或剥脱，缺损常有多处，形状不定，且时时变换位置（舌背某个部位舌苔缺损修复，却又在另一处出现新的舌苔缺损），缺损周边黏膜呈灰白色的隆起。现代医学称为“良性游走性舌炎”。

中医理论认为“胃气上潮通于舌”，“有胃气而生苔”，“苔乃胃气之熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”。舌苔的存在与胃气及五脏功能的盛衰有明显的关系，舌苔发生剥脱，应从脾胃肝肾等脏腑功能虚衰方面去找原因。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光滑如镜，称为镜面舌，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。大多数见于慢性疾病、迁延日久而逐步出现舌苔光剥、舌质暗红或红绛色（少有呈鲜红色的），为气血两亏、阴血不足的表现，尤其是以气阴两虚为主的虚劳证患者多见，难以在短期内取得治疗效果。但也有极少数郁火内盛之人，在服食红参等温热药品后出现全舌剥脱、舌质红绛的现象。笔者曾接诊过一位35岁女性患者，因经常有失眠、梦多、乏力、口干、纳差、便秘、耳鸣等症状，自认为是身体虚弱所致，应该服用补药来补一补。从秋天开始就经常吃赤豆红枣羹等饮食进行“食补”，此外还每日泡饮西洋参和白参进行“药补”，经用一段时间后，因为觉得症状改善不明显，在“冬至”节气过后，就改用红参，每天取一小段红参隔水清蒸后服食。数天后患者就出现口干舌痛，还有胸闷、腹胀、便秘、烦躁不安、整夜不能入眠等症状，经检查其舌质，呈鲜红绛色；舌苔前4／5剥脱、光滑如镜。治疗方面：先施以增液承气汤加减，服2剂，大便通、热象也得以缓解，以后再用清热养阴等清润之剂治疗，在20余天后，舌苔逐步复生而恢复如常。

若舌苔剥脱为局部，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，也属胃的气阴两伤之候。舌尖花剥，除胃阴不足外，心肺阴液也呈现不足。若花剥兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂，治疗要根据病情变化，不断地加以调整。

剥苔的形成机制的研究中发现光剥舌表面未能看到舌乳头结构，舌上皮只能见到基层、颗粒层及少许棘层细胞，从这些局部现象进行推测：剥苔可能是舌黏膜上皮细胞发生萎缩、变性坏死的结果。然而通过形态学（光镜、电子显微镜、舌印片脱落细胞）、舌微循环、血清氨基酸谱、总体蛋白质更新速度以及临床流行病学的调查、治疗观察等比较深入的研究，对于各种光剥舌苔的形成过程有了更进一步的了解。研究结果表明，剥苔患者大多伴有全身蛋白质代谢的障碍，蛋白质分解大于合成。血浆氨基酸谱明显异常，非必需氨基酸明显增加，而苏氨酸等必需氨基酸却明显缺乏。这些因素均可以对舌上皮细胞的代谢产生影响，使丝状乳头发生萎缩而表现为剥苔。

（戴豪良）