血栓闭塞性脉管炎
第二十章 血栓闭塞性脉管炎
【概述】
血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是一种特发的、非动脉粥样硬化性、节段性、阻塞性血管疾病。多见于亚洲，在欧美少见。它是我国常见的周围动脉慢性闭塞性疾病之一，多发于男性青壮年。病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉和浅表静脉也常累及。1908年LeoBuerger对11例截肢肢体的动、静脉进行了病理研究，发现在发炎的血管中有血栓形成和机化，病变的血管呈索条状。Buerger认为这类病例必须与其他血管闭塞性疾病相区别，可称为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。
【病因】
血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不明确。一般认为与下列因素有关。
1．吸烟 吸烟与疾病的发作有非常明显的关系。临床上常发现患者戒烟后，症状可好转，病情易于稳定，但如再次吸烟，症状又可加重。绝大多数患者有长期大量吸烟嗜好。有研究表明，对烟碱的变态反应，加上血液内一氧化碳血红蛋白含量增高可引起小血管痉挛，血管内膜炎症，继发血栓形成。据报道血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者达80%，多数吸烟史长达10～20年。当然并非所有吸烟者均发生脉管炎，因此吸烟可能是引起脉管炎的病因之一，但是吸烟能引起血管收缩作用是肯定的。随着女性吸烟人数增多，脉管炎在女性中发病率有上升趋势。
2．性激素 本病绝大多数为男性，约占90%以上，女性不足10%。男性患者中，发病年龄又多为青壮年，因此本病的发病可能与雄激素有关。
3．气候 在我国，本病散发在寒、湿地带，发病前或发病时多有明显受冻、潮湿史。但也不能确认寒冻即为本病的主要病因，它可能是一种诱因，能加重血管的痉挛作用。
4．外伤 少数患者发病前有下肢损伤史，如压伤、剧烈运动、长途行走等，发病与血管损伤有一点联系，可能是外伤后刺激神经感受器，进而引起中枢神经系统功能失调，使其逐渐丧失对周围血管的调节作用，引起血管长期痉挛而导致血栓阻塞。
5．免疫学说 Kobayash等对脉管炎痉挛患者进行了免疫研究。发现脉管炎患者血清中有抗动脉抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性白细胞抗体存在，患者血管中发现各种免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）和C3复合物，提示本病可能是自身免疫性疾病。免疫反应在血栓闭塞性脉管炎的发病机制中占重要地位，但确切机制还需作更多的研究。
6．遗传学因素 本病在欧美少见。在中东和远东则较为多见，中国、日本、朝鲜和印度等国为高发地区。血清学分型研究表明血栓闭塞性脉管炎的发生与一定的HLA抗原有关，Numano等认为血栓闭塞性脉管炎与HLA-B54有关，WulinAerbajinai等用PCR法证实日本人中血栓闭塞性脉管炎患者HLA-B54频率显著升高。
7．血液流变学变化 复旦大学附属中山医院曾对100例血栓闭塞性脉管炎患者进行血液理化特性测定，结果表明患者的全血黏度和血浆黏度增高，红细胞电泳时间减慢，且第2、3期患者的全血黏度显著高于第1期患者。对52例不同病程和病情的患者进行血小板聚集性和血浆因子相关抗原（ⅧR：Ag）含量测定，显示血小板聚集性增高和血浆因子相关抗原含量增高，患者存在高凝状态，但对血液异常与血管病变之间的因果关系，尚有待研究。
【病理】
血栓闭塞性脉管炎病理变化为血管壁的节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成，管腔阻塞，引起肢体缺血而产生疼痛。本病有以下特点。
1）病变主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢。其他如心、脑、肠、肾等内脏血管虽可累及，但罕见。
2）病变主要发生在中小型动脉，如胫前、胫后、足背、跖、桡、尺和手掌等动脉。其他较大的动脉如股动股和肱动脉发生病变较少。Shionoya等对198例脉管炎患者进行两侧股动脉造影，显示胫前、胫后和腓动脉闭塞分别占90%、80%和50%。有40%的患者，除小腿动脉闭塞外，股、腘动脉也受累。股、腘动脉病变系由小腿动脉病变向近心端发展形成。约40%两侧小腿血管的闭塞类型相似。伴行静脉和浅表静脉也可累及，但程度较轻。
3）病变的特点：早期损害为血栓形成，血栓内及血管壁有以中性粒细胞为主的细胞浸润，血栓中偶可见微小脓肿，而血管内膜炎和管壁的纤维素样坏死出现在血栓形成之前。晚期损害表现为正在形成的血栓或已形成的血栓闭塞管腔，主要是单核细胞，包括多核巨细胞和上皮样细胞浸润血管壁和血栓，有时巨细胞亦存在于微小脓肿形成部位，中膜恢复正常，内膜肿胀及血栓形成。后期血栓机化，伴有血管腔内细小再管化，血管壁的一般结构仍保存，内弹力层可增厚。
4）病变为节段性，节段之间有内膜正常的管壁，病变和正常部分的界线分明。
5）在病变后期，血管壁和血管周围组织呈广泛纤维化，动脉、静脉和神经可被纤维组织包围，形成一硬索条，但这种病变较少见。
6）在血管闭塞的同时，虽可逐渐建立侧支循环，但常不足以代偿。因此肢体血液供血不足，产生疼痛、功能障碍以及骨骼和软组织营养障碍。患者行走困难，肢体肌肉和皮肤萎缩，骨质疏松或发生坏死，骨髓炎，足和趾部脂肪吸收和纤维化，趾甲增厚，生长缓慢，毛发脱落，趾部毛细血管增多、扩张而无张力。后期可发生足部坏疽和溃疡，可继发感染，偶可并发弥漫性蜂窝织炎、腱鞘脓肿或上行性淋巴管炎。在严重病例可产生神经纤维化，甚至发生神经纤维与其细胞体分离变性。
【中医对血栓闭塞性脉管炎的认识】
本病在我国2000多年以前的《内经》痈疽篇中已有记载：“发于足趾名日脱疽。其状赤黑，……不赤黑不死。”汉代华佗《神医秘传》载有“此症发于手指或足趾远端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落……”并提出应用大剂量的解毒活血药（金银花、元参、当归、甘草）水煎服治疗，一直流传至今，被誉称为“四妙勇安汤”。唐代孙思邈著《千金翼方》也有脱疽记载，并主张“毒在肉则割，毒在骨则切”的手术治疗。以后明清又有不少专著对该病的病因、症状和治疗作了较详细的记载。
中医认为本病是由于精神刺激，情志内伤，肝肾不足，寒湿外袭凝聚经络，痹塞不通，气血运行不畅而成。由于祖国医学中的“脱疽”除包括常见的脉管炎外，还包括老年性动脉硬化性闭塞和糖尿病等所引起的坏疽以及动脉栓塞等疾病，病因不一，但共同点都认为“至阴之下，气血难达”。
【临床表现】
本病的临床表现主要由肢体动脉阻塞后血流减少、肢体缺血引起。临床表现的轻重依血管阻塞的部位、范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发感染等情况而异。
1．疼痛 疼痛是主要症状，其基本原因为肢体缺血，如伴有神经炎或继发感染则疼痛加剧。
（1）间歇性跛行 在病程早期，患肢发凉、麻木或足底紧感，当患者行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步，休息片刻后，疼痛迅即缓解，再行走后疼痛又复出现，这种症状称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短，止步休息的时间延长。
（2）游走性血栓性浅静脉炎 约40%的病人在发病前或发病过程中，在小腿或足部反复出现游走性血栓性浅静脉炎。浅表静脉呈红色条索，结节状，伴有轻度疼痛。急性发作持续2～3周后，红肿疼痛消退，经过一段时间后又重复出现。浅静脉炎可存在数月或数年而不引起注意。
（3）静息痛 病情发展，动脉缺血更加严重，肢体处于休息状态时，疼痛仍不止，称为静息痛。这种疼痛非常剧烈、经久不息，夜间尤甚，肢体抬高时加重，下垂后可稍减轻。患者日夜屈膝抚足而坐，彻夜不眠。如果患肢并发感染，疼痛则更剧烈。
2．肢体营养障碍 由于患肢长期慢性缺血，组织发生营养障碍，表现为趾甲生长缓慢、增厚变形，皮肤干燥，色潮红或紫红，汗毛脱落，小腿或足部肌肉萎缩。若肢端组织缺血加重，则产生溃疡或坏疽，且大多数为干性坏疽。坏疽常先在一或两个趾的末端或趾甲旁出现，然后累及整个趾。开始时趾端呈干枯发黑，坏死组织脱落后形成经久不愈溃疡。坏疽和溃疡期，肢端疼痛更加剧烈，患者彻夜不能入睡，胃纳减退，消瘦软弱，面色苍黄，甚至发热，严重者可发生贫血。
根据坏疽的范围可分为3级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）部。Ⅱ级，坏疽延及趾跖（指掌）关节及跖（掌）部。Ⅲ级，坏疽延及足跟、踝关节或踝关节以上。
根据临床表现的轻重，可将病程分为3期。
第1期局部缺血期：病情属早期阶段。患肢麻木，发凉，酸胀，主要症状是间歇性跛行，足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱或消失，可伴有游走性血栓性浅静脉炎。
第2期营养障碍期：病情逐渐发展，疼痛转为持续性的静息痛，夜间疼痛剧烈，患者常抚足而坐，不能入睡。患肢出现营养性障碍，如足部不出汗，趾甲生长缓慢，增厚变形。皮肤干燥，呈潮红，紫红或苍黄色，汗毛脱落，小腿肌肉萎缩，动脉搏动消失。
第3期组织坏死期：病情属晚期。除有第1、2期的表现外，由于患肢血液循环严重障碍，出现坏疽或溃疡，多局限在足趾或足部，累及踝关节和小腿者少见。开始为干性坏疽，但可继发感染转为湿性溃烂。当患肢溃烂后，疼痛更剧，患者日夜坐床抱膝抚足，或将肢体下垂床边，以减轻疼痛。由此患肢更呈肿胀、瘀紫。此外，患者可出现胃纳减退，体力日衰，消瘦无力，严重贫血等症状，甚至高热烦躁，但发生败血症者少见。
以上分期是为了辨别病情轻重、病程不同阶段，便于采取相应的治疗措施而设。
【辅助检查】
测定肢体血供的方法较多，可选用下列方法协助诊断。
1．多普勒超声血管测定或血流测定 用多普勒听诊器测听动脉搏动声降低或消失，示波器或笔描器上显示病变动脉血流波幅度降低或呈直线状，在直读式仪表上可出现读数显著降低或无读数。新型的实时超声显像和多普勒血流测定复合仪可显示病变动脉的形态并直接读出血管的直径和流速等。
2．肢体节段性测压和平板或脚踏车运动试验 用气囊带环绕肢体不同平面，应用多普勒听诊器可测定肢体各个动脉的血压。脉管炎患者的胫前、胫后、足背、腘动脉及少数股动脉的血压降低或消失。在病变早期，动脉处于痉挛期或尚未形成明显狭窄或阻塞，在静息状态下测压可能仍在正常范围内，进行平板车或脚踏车运动试验可测出肢体有无缺血以及缺血的程度。
3．皮肤温度测定和热像图 在适度的室温下（20～25℃），患肢的温度较正常低2℃时，即表示血液供应不足，脉管炎患者的患肢皮温均有降低。用热像仪（thermography）可一次同时显示肢体各部位组织的温度，间接地反映组织的血供情况。在供血动脉狭窄、阻塞以及侧支循环不良的区域，组织温度降低，热像图上显示程度不等的浅淡阴影。
4．血液理化特性测定 患者可出现全血黏度增高，血浆黏度增高，红细胞电泳时间延长，血小板聚集性增高。
5．血液凝固和溶纤维蛋白因子测定 测定抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），纤溶酶原（plasminogen），纤维蛋白原（fibrinogen），α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin）等了解血液是否存在高凝状态。
6．甲襞微循环检查 患趾（指）呈现慢性血供不足的微循环表现，甲襞毛细血管襻轮廓不清、排列较乱或管襻计数减少，管襻变短、变细、扩张瘀血等异形管襻。
7．动脉造影 可确定动脉阻塞的原因、部位、范围，侧支循环以及流出道情况。脉管炎患者常显示患肢腘动脉以下3支动脉（胫前、胫后、腓动脉）同时或分别狭窄、闭塞，有时腘、股动脉也有类似病变。由于动脉造影为损伤性，对患者有痛苦，可引起血管痉挛，可能加重肢体缺血和损伤血管，故不宜作为诊断的常规方法。在进行血管重建性手术前需作动脉造影，以协助选择手术方案。
【诊断】
必须详细询问病史，认真地进行全面体格检查，必要时作特殊检查，综合分析，才能作出正确的诊断。(https://www.daowen.com)
诊断要点：
（1）绝大多数为男性青壮年，以20～40岁最多，女性甚少见。患者多嗜烟。
（2）初发时多为单侧下肢，以后常累及对侧下肢，严重时上肢也可受累。
（3）有下肢慢性动脉缺血的临床表现。症状从肢端开始，短期内可发展到小腿或前臂。患肢足背或（和）胫后动脉、腘动脉搏动减弱或消失。少数股动脉也累及。
（4）常有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现。
（5）病情可呈周期性稳定和发作反复交替，肢端循环渐趋恶化，发生坏疽。
（6）一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史，缺乏动脉粥样硬化的危险因素（吸烟除外）。
（7）动脉造影有特征性表现，受累动脉在外周，呈多发性、节段性阻塞，即所谓跳跃性损害。
【血栓闭塞性脉管炎中西医结合防治】
1．预防 血栓闭塞性脉管炎的病因虽尚未明确，但已知某些因素可诱发本病的发生和病情的发展，如采取积极的预防措施，可减轻症状。
（1）戒烟 吸烟对脉管炎患者有害无益，如发病后病人立即戒烟，再通过积极的治疗，症状往往可逐渐缓解，否则病情不易好转。有些已截肢的患者，如重新吸烟，症状又可复发。因此，戒烟是预防和治疗脉管炎的一项重要措施，医务人员应耐心地劝告患者戒烟。
（2）防寒保暖，防外伤 寒冷季节，在野外工作或肢体静止性工作时，应注意保暖，并在工作一段时间后，肢体作屈伸活动以改善血液循环。“湿冷”比“干冷”影响更大，中医强调寒湿之邪是致病原因，所以应注意防寒防湿。另外，患者在修剪趾（指）甲时，注意切勿损伤皮肤，因为在血液循环不良的趾（指）端，即使轻微的外伤，也易引起溃疡和坏死。
2．治疗 本病的主要病理是肢体动脉阻塞，血供障碍，因此动脉重建性手术应是直接有效的方法，但由于病变累及肢体远端的主要动脉，动脉流出道差，动脉重建术常无法进行或遭致失败；且由于病因尚不明确，单纯手术治疗并不能控制病情的发展。因此可根据病情，选择下列各种中西医治疗方法综合应用。治疗的原则主要是改进肢体血供，减轻或解除疼痛，治疗感染等并发症，促使溃疡愈合。
（1）一般疗法
1）戒烟、防止寒冷、潮湿，患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免加重组织缺氧、坏死；勿穿紧硬鞋袜，以免影响足部血液循环；修剪趾甲时避免剪伤足趾。
2）足部运动可促进患肢侧支循环建立方法：让患者平卧，抬高患肢45°，维持1～2min。然后两足下垂床边2～5min，同时两足和足趾向四周活动10次，再将患肢放平休息2分钟。如此反复运动练习5遍，每日数次。
（2）药物治疗 药物治疗仍是血栓闭塞性脉管炎主要的治疗方法，各种治疗药物中目前公认的有前列腺素E1、5-HT2受体拮抗剂，其他可使用的有血管扩张剂、抗凝剂、抗生素及激素等。
（3）基因治疗 有人报道应用血管内皮生长因子（VEGF）治疗血栓闭塞性脉管炎，结果显示有新生血管出现，血流增加，静息痛缓解，溃疡愈合。
（4）动脉重建术 血栓闭塞性脉管炎患者可施行重建动脉手术者仅占15%左右，而且手术难度大，失败率高。远端在腘动脉分叉以下的动脉搭桥术的2年通畅率仅为65%。
（5）腰交感神经节切除术 这一手术迄今仍是治疗血栓闭塞性脉管炎的有效方法，采用手术的比例一般在15%～30%之间。Lan等认为其短期效果较满意，能使疼痛得到缓解并促进溃疡愈合，但远期效果难以肯定。
（6）中医药治疗
1）内治：急性活动期以祛邪为先，缓解期以扶正为主。在血栓闭塞性脉管炎的中医治疗中，分期辨证极其重要。急性期根据“邪”的性质，分别采取清热化湿和清热凉血等治法。缓解期以补虚扶正为主。急性活动期分为热伏营络证、湿热壅滞证；好转稳定期可分为气虚血瘀证、气阴两虚证。
热伏营络
［证候］ 间歇性跛行突然加重，跛距缩短，患足紫红、发凉、静息痛剧烈，得热反而症状加重。双下肢可出现紫红结节、条索；有肢端坏疽者，局部肿胀灼热，分界不清，呈渐进性加剧；可有发热，口干，便结溲黄；舌红少苔，脉细数。
［治则］ 清热凉血。
［方药］ 牛角片30g，紫草30g，垂盆草30g，生槐花15g，丹皮15g，生地15g，甘草15g。
热重者可加服人工牛黄粉吞服。
湿热壅滞
［证候］ 肢端坏疽，创面湿性糜烂，分泌物稠厚；周围红肿，分界不清，静息痛剧烈，可伴有下肢红肿条索结节；可有发热、口苦、胸闷纳呆；舌苔黄腻、舌质红，脉细数。
［治则］ 清热化湿解毒。
［方药］ 茵陈30g，垂盆草30g，银花30g，胡黄连30g，制军15g，土茯苓30g，碧玉散30g。
热重者可加黄柏、黄连等。湿重者可加车前子、薏苡仁、苍术等。
气虚血瘀
［证候］ 患足发凉、乏力，间歇性跛行稳定在某一水平；坏疽或病变区分界清晰，局部肿胀消退，溃面肉芽清洁，静息痛消失，患肢无结节条索起伏，趾色紫暗、偏凉；可有乏力自汗，面色晄白；舌苔薄白，舌质淡胖，脉细。
［治则］ 补气活血。
［方药］ 炒党参20g，黄芪20g，白术15g，全当归15g，益母草30g，川桂枝10g，牛膝10g，炙甘草10g。
患肢瘀紫明显者可加红花、三七；肢体发凉明显者加用熟附片、细辛等。
气阴两虚
［证候］ 患足足趾或足跖部枣红，趾甲松脆，汗毛脱落，肌肉萎缩；疮面肉芽淡红，无明显疼痛；可有自汗、盗汗，口干纳差；舌红苔薄，脉细。
［治则］ 益气养阴。
［方药］ 生黄芪30g，炒党参15g，川石斛15g，玄参15g，怀牛膝15g，毛冬青30g，甘草10g。
患足枣红伴灼热、口干者，可加用生地、丹皮；腰膝酸软者加补骨脂、熟地等。
2）外治：①消肿止痛三清膏（三七、银花、青黛等）：适用于肢体浅静脉条索红肿、疼痛，或干性坏疽周围肿胀疼痛者，每日1～2次外敷。②祛腐拔脓捞底膏（血竭、轻粉、银花、土鳖子等）：适用于坏死溃疡创面脓腐不清、不易脱落者，每日1次外敷创面。③拔湿生肌长皮膏（炉甘石、赤石脂等）：适用于创面肉芽淡红，分泌物清稀而多，愈合较慢者。每日1次外敷。④溃疡坏疽清创术可采用多次或一次性清创方法：如分次（蚕食）清除失活组织，每次以无明显出血为原则；如一次性较彻底清除坏死组织或做截趾（指）手术，须待坏死分界完全形成，近端肿胀消退后进行，必要时可做缝合以缩减创面。
血栓闭塞性脉管炎疾病早期表现为：短距离间歇性跛行，静息痛，足部溃疡，足部皮温下降，足苍白、发绀。从微观辨证来看是由于血管炎变导致血管痉挛，造成下肢的急性缺血。治疗以清热利湿解毒为主，药选茵陈、苦参、垂盆草、生甘草等。现代药理证实垂盆草、苦参、生甘草等清热解毒之品有抗感染、抑制免疫反应的作用，能控制血管炎变，解除血管痉挛。若在急性期针对患者缺血征象，使用大量活血药，不仅不能抑制血管炎变反应，控制血栓形成，反而因其动血之品，有激惹血管炎变的不良反应，可能会导致病情加重。在迁延好转期，临床急性缺血征象得到控制，此时中医辨证应着重辨“瘀”与“虚”的偏盛、主次关系，从临床表现看患者属于“邪去未清，气血已虚”阶段，故治疗予清热益气活血，在清热解毒之品中加入炙黄芪、炒白术等补益气血之品。好转稳定期属于邪去瘀留，正气仍伤，所以主张以调整机体功能来防止复发，治以益气补肾，活血通脉。实验证明益气药能增加心搏出量，改善血液循环；补肾药何首乌、山茱萸等有提高免疫功能的作用，上述两类药合用能明显降低临床复发率。
通过长期的临床实践，证实中医药治疗血栓闭塞性脉管炎有以下5个方面的作用：①减轻和缓解脉管病的病变。②促进部分血栓的吸收和机化。③协助建立侧支循环。④清除感染、坏死灶，帮助损伤组织的修复。⑤提高整体免疫、代谢、神经的功能，增强抗复发能力。
（杨云柯）