原发性肾小球疾病

第十八章　原发性肾小球疾病

【概述】

原发性肾小球疾病是累及肾小球的常见肾脏疾病。随着研究不断深入，尤其是肾活检的广泛开展和肾脏免疫病理学、生物化学、细胞生物学、分子生物学的飞速发展，人们对肾小球疾病有了更深入的认识。肾小球疾病一般从4个方面进行分类：①根据临床表现分类，分为几大临床综合征；②根据病理形态学分类，以肾活检的结果为依据确定其病理损害类型；③根据发病机制分类；④根据病因分类。由于原发性肾小球疾病有很大一部分病因尚未清楚，因而目前多按临床综合征或病理损害类型进行分类。临床综合征主要可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾小球肾炎和隐匿性肾小球肾炎。它们的临床表现不同，但彼此可发生重叠。

对原发性肾小球疾病，特别是慢性肾小球疾病，仍缺乏防止其发展为终末肾脏疾病的干预方法，寻找有效的防治手段仍是广大肾脏病专业人员面临的艰巨任务。我国中西医结合防治肾脏病取得了较大的成就，继续发挥其优势，应当是发展我国肾脏病防治的一个重要方向。

【病因和发病机制】

一般认为免疫机制是肾小球疾病的始发机制。原发性肾小球疾病的启动因素是抗原和抗体结合形成免疫复合物，并沉积在肾小球内（免疫沉积物），再在某些炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧和多肽生长因子等）的参与下，使肾小球损伤并产生临床症状，在疾病的发展过程中，可出现肾小管-间质损伤及肾小球硬化，导致肾衰竭。

1．免疫机制　免疫复合物介导的肾炎发病机制有两种基本方式：①血液循环中形成的可溶性抗原抗体复合物（CIC）沉积于肾小球；②原位免疫复合物（IC）的形成。

（1）循环免疫复合物（CIC）沉积　某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，CIC在某些情况下在肾小球内沉积或为肾小球捕捉的IC，激活补体系统导致肾炎的发生。抗原、抗体和CIC在肾小球内沉积，其沉积的部位与免疫复合物的大小、抗原、抗体和CIC的电荷、抗体的种类和亲和力有关。研究表明，IgAIC不能通过经典途径激活补体，不易通过RBC转运至肝、脾网状内皮系统清除，易在肾脏内沉积导致IgA肾病。

（2）原位免疫复合物（IC）的形成　原位IC是指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合，在肾脏局部形成的免疫复合物，原位IC形成在肾小球肾炎的发病中起主要作用。

（3）肾小球固有成分作为抗原　人类肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征）和急进性肾炎I型中肾小球基底膜（GBM）既是抗原又是攻击目标，由于GBM与肺泡基膜有交叉抗原性，各种原因诱发机体产生抗肺泡基膜抗体时，会导致肺和肾组织同时损伤，引起肺出血—肾炎综合征。

（4）种植抗原　GBM中含有以硫酸类肝素为主要成分的蛋白聚糖，负有阴电荷。负有阳电荷的蛋白（如阳离子化的牛血清白蛋白、卵蛋白、铁蛋白等）可通过电荷种植于GBM，导致原位IC的形成，可产生类似人类膜性肾病的病理改变和临床表现。

肾小球原位IC形成和CIC形成并非互不相关，两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎，两种发病机制引起的肾炎都可表现急性或慢性病程，病变也可有轻有重。

2．炎症介质系统　虽然免疫复合物沉积于肾小球内是免疫性肾损害主要的启动因素，但炎症介质的继发地激活更多地决定免疫性肾损害的严重程度。炎症介质系统可分为炎症介质和炎症细胞两大类。

（1）炎症介质　肾小球肾炎时活化的系膜细胞、上皮细胞和浸润T细胞，可以产生抗炎细胞因子，包括TGF-β、IL-4、IL-6、IL-10、IL-13和白血病抑制因子（LIF）。这些细胞因子有的能抑制促炎症介质的生成（如TGF-α、IL-4、IL-6、IL-10、IL-13和LIF），有的能刺激促炎症介质拮抗物，或降低肾细胞对促炎因子的反应（如TGF-α），或抑制肾细胞的增殖（如TGF-β₁、IL-4）。

（2）炎症细胞

1）单核—巨噬细胞：单核细胞在肾小球内被激活后可引起肾小球损伤，其机制可能为：①含有大量蛋白溶酶、溶酶体等，对GBM可发挥溶解、消化作用；②释放前列腺素、IL-1、肿瘤坏死因子等炎症介质；③分泌某些生长因子，使肾小球内细胞增生，并影响肾小球细胞外间质生成，导致进行性肾小球硬化；④引起肾小球内纤维蛋白沉积，刺激肾小球壁层上皮细胞增生，导致新月体形成；⑤生成反应性氧代谢产物。

2）淋巴细胞：①引起迟发性变态反应；②释放大量淋巴因子；③细胞毒作用。淋巴因子可引起炎症损伤介质的释放，扩大局部炎症，引起肾小球及间质的损害。

3）中性粒细胞：①释放嗜苯胺蓝颗粒、髓过氧化物酶及溶酶体等，溶解GBM；②产生活性氧，损伤组织；③释放前列腺素、血管活性胺等介质，并激活内源性凝血系统，导致肾小球损伤。

3．间质病变　免疫介导性炎症在肾小球疾病致病中起主要作用和（或）启始作用，在慢性进展过程中还存在非免疫机制，如肾小球内高灌注、高压力和高滤过，大量蛋白尿、高脂血症等，它们有时成为病变持续和恶化的重要原因，引起肾小管—间质纤维化，肾小球硬化，最终导致肾衰竭。

原发性肾小球疾病引起肾小管间质病变的环节主要有以下几个方面。

（1）大量蛋白尿　在大量蛋白尿为主要临床表现的肾小球疾病中，蛋白尿是主要的肾小管上皮细胞损伤因素，其可能的机制有：①正常血浆蛋白滤过增加，肾小管上皮细胞重吸收的蛋白过多，细胞溶酶体破裂释放溶酶体酶；②肾小管上皮细胞摄取白蛋白—脂肪酸过多，代谢合成和释放上皮源性有趋化作用的脂质；③尿液中补体成分增加，在肾小管原位产生C5b-9膜攻击复合物，可激活近曲小管刷状缘的补体替代途径；④小管蛋白质代谢产氨增多，随之产生活化的胺基化C3；⑤肾小球足细胞损伤后与基膜分离，肾小球滤过屏障破坏；⑥尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离-OH；⑦大量蛋白于远端小管产生的Tamm-Horsfall蛋白相互反应阻塞肾小管，引起进一步损伤。

（2）免疫反应　免疫性肾小球疾病（如被动性Heymann肾炎）模型中，近曲小管上皮细胞出现肾小球基膜抗原与Heymann抗体反应，致肾小管基膜下免疫复合物沉积。此外，大量蛋白尿时可有Heymann抗体滤入管腔，与肾小管的刷状缘抗原反应。

（3）炎症硬化因子　活化的肾小管上皮细胞也参与炎症反应。①产生的细胞因子有：粒细胞单核细胞集落刺激因子、单核细胞趋化因子-1（MCP-1）、血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素（IL-6、IL-8）、骨调素；②黏附分子：有细胞间黏附分子（ICAM-1）、血管细胞黏附分子（VCAM-1）等；③调节酶类有：纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、基质金属蛋白酶组织抑制物-1（TIMP-1）等。这些介质激活肾小管上皮细胞、间质成纤维细胞，使巨噬细胞向间质聚集，促使细胞外基质的产生，导致肾间质纤维化；上述细胞进一步产生炎症／硬化因子，结果造成病变的恶性循环。

（4）血流动力学改变　①肾小球疾病伴系统高血压、动脉硬化造成肾小球微血管损伤，管周毛细血管缺血、狭窄、闭塞，最终导致肾小管—间质损伤。②血管活性因子：血管紧张素Ⅱ、内皮素I是具有收缩血管及刺激细胞增殖作用的血管活性因子。缺血是血管紧张素Ⅱ合成和分泌的强烈刺激因素，近端肾小管蛋白超负荷可激活编码内皮素I的基因。这些因素均可导致肾小管间质损害。

肾小管间质病变又可导致肾小球滤过功能受损。其主要机制为：①肾间质纤维化使肾小管间质毛细血管狭窄，血管阻力增加，肾小球血流量下降；②肾小管萎缩影响功能，再通过管球反馈机制影响肾小球滤过；③小管腔闭塞导致有效肾单位减少，残余肾单位耗氧量增加，使局部小管氨产量和活化的氧化产物增加，引起小管进展性损害。

4．肾小球硬化　肾小球硬化表现为肾小球细胞的丧失和细胞外基质（ECM）的积聚。机械因素（如肾小球高压、高滤过）、代谢因素（如糖尿病、高脂血症）以及多种调节分子（如细胞因子、生长因子）都与肾小球硬化的启动及进展密切相关。

（1）细胞因子　细胞因子的严重失衡是肾脏损伤的一个重要起始反应，而持续性的失衡可能造成进行性肾硬化，并最终导致肾衰竭。目前发现转化生长因子-β（TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、结缔组织生长因子（CTGF）等均与肾小球硬化发生发展密切相关。

（2）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（rennin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）RAAS的激活可通过诱导细胞因子（如PDGF、TGF-β）的合成或诱导PAI-1的表达，进而间接影响肾小球硬化的发生发展。

（3）基质降解系统　肾脏局部基质降解系统主要包括基质金属蛋白酶（MMPs）／基质金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）系统和纤溶酶原／纤溶酶原激活物（PA）／纤溶酶原激活物抑制物（PAI）系统。表达于肾小球的MMP-2和MMP-9既可降解Ⅳ型胶原（肾小球基膜主要成分），也可降解FN和蛋白多糖（系膜基质主要成分）。TIMP与MMPs不可逆性结合，抑制其对ECM的降解。纤溶酶原激活物包括组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA），两者均可使纤溶酶原活化为纤溶酶，进而促进ECM的降解。PAI则能快速而强有力地不可逆性抑制t-PA和u-PA，使纤维的降解减少，促进ECM在肾脏局部积聚。

（4）足细胞　足细胞损伤与缺失可能是导致肾小球硬化的一个中心环节。足细胞损伤后丧失增生能力，造成足细胞脱落位点GBM裸露；裸露区域毛细血管襻张力与静水压平衡紊乱，毛细血管襻在静水压的作用下逐渐膨胀，而许多肾小球疾病本身就存在球内静水压的增加，该过程进一步恶化；接着扩张的毛细血管襻导致裸露的GBM与鲍曼囊接触和粘连，壁层上皮细胞将黏附并沿着基膜生长，导致肾小球毛细血管襻结构毁损，并出现继发性透明样物质的沉积，最后肾小球硬化形成。

【诊断】

1．原发性肾小球疾病的临床诊断　本病的临床诊断应除外引起肾小球疾病的继发因素，如狼疮等。根据1985年中华肾脏病学会于第2届肾脏病学术会议上讨论制定的分型方案，将原发性肾小球疾病分为以下几种类型。(https://www.daowen.com)

（1）急性肾小球肾炎　①起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至1年内痊愈；②有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，常伴有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小；③部分病例有急性链球菌感染史，在感染后1～3周发病。

（2）急进性肾小球肾炎　①起病较急，病情重，发展迅速；②蛋白、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可伴有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症；③肾功能进行性减退，出现少尿或无尿，如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。

（3）慢性肾小球肾炎　①起病较缓慢，病情迁延，时重时轻，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症；②有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿和高血压等表现，轻重不一；③病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，也有部分病例可有自动缓解期。

（4）肾病综合征　①大量蛋白尿（超过3．5g／24h）；②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g／L）；③明显水肿；④高脂血症。其中1、2项为必备。肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件应实施肾活检以明确诊断。

（5）隐匿性肾小球肾炎　国外称为无症状性蛋白尿和（或）血尿。本组疾病的临床特征为：①无明显的临床症状及体征，主要表现为无症状蛋白尿及畸形红细胞尿；②以往无急性和慢性肾炎或肾病病史；③肾功能良好；④排除肾外原因的血尿及功能性血尿和蛋白尿；⑤尿检异常：以少量蛋白尿为主，尿蛋白＜1．0g／24h，可称为无症状性蛋白尿；如以持续性镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，位相差显微镜检尿红细胞为畸形红细胞，计数＜10000个／ml，可称为“单纯性血尿”。

2．原发性肾小球疾病的病理诊断　原发性肾小球疾病重要的是作出病理诊断。根据中华医学会肾脏病分会2000年全国肾活检病理诊断研讨会制定的肾活检病理诊断标准指导意见，将原发性肾小球病和肾小球肾炎的病理诊断分为12个类型。

【临床表现】

原发性肾小球疾病是一大类疾病，根据其临床表现主要可分为两大类，即肾炎综合征与肾病综合征。

1．肾病综合征　以大量蛋白尿为突出表现，24h尿蛋白定量多在3．0g以上，常伴有较明显的低蛋白血症，大部分患者伴有高度水肿和（或）高脂血症。这类患者由于尿中丢失大量的蛋白，加上糖皮质激素的应用，致使抗感染功能低下而常合并有反复感染。肾病综合征患者还经常合并各种血栓、栓塞性疾病，其发病率为10%～40%。这主要是由于肾病综合征患者常存在纤溶系统的激活而使血液呈高凝状态。

2．肾炎综合征　这类患者表现多种多样，病情轻重变异很大。可有蛋白尿，但多为少量至中量蛋白尿，24h尿量多在3．0g以下，或同时伴有血尿，部分患者可有轻至中度高血压，少有重度高血压。也可以单纯只有血尿，甚至只是镜下血尿，只有在合并感染或病情加重时才表现为肉眼血尿。严重时可以有管型尿。如果是急性肾炎，发病年龄多在5～14岁，较少累及中、老年人，40岁以上仅占发病人数的10%以下，2岁以下罕见发病，起病前1～3周多有链球菌感染史，这类患者预后较好，一般在1年内可以自愈；如果是急进性肾炎，多见于青、中年和男性，且起病急骤，症状严重，常有高血压，病情急剧恶化，多在半年内出现急速恶化而进展到肾衰竭；如果肾炎症状迁延不愈超过1年以上，多为慢性肾炎，随病情的进展可呈轻、中度肾功能损害（肌酐清除率下降、氮质血症、尿浓缩功能可减退），至病程后期，肾功能可逐渐或较迅速恶化，发展为尿毒症，并出现贫血，酸中毒，水、电解质平衡紊乱等临床症状；亦有部分患者仅有单纯的轻度蛋白尿，尿蛋白定量在1．0g／24h以下，或仅以持续或间断性镜下血尿为主，而无其他异常，一般临床可诊断为隐匿性肾小球肾炎。

【中医对原发性肾小球疾病的认识】

原发性肾小球疾病属中医“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“关格”、“腰痛”及“肾水”、“石水”、“风水”等范畴。

1．中医对原发性肾小球疾病的病因认识　本病的病因主要有：①外感六淫之邪，如风邪外袭，肺失肃降，不能通调水道，水湿内停，肌肤水肿；外感温热，下注膀胱，膀胱气化失调，开合不利。②饮食不节，脾胃受伤，气血生化不足，先天肾气失充，使脾肾亏虚，引发水肿，尿血等证；饮食不洁脾胃易受损，饮食偏嗜，长期过食肥甘，导致湿热内结，若湿泛肌肤则肿，热灼血络则尿血。目前认为IgA肾病的发生与胃肠道黏膜的炎症感染损伤有关，如果长期饮酒而致肝硬化也易引发IgA肾病。肾病反复发作亦常与饮食有关。③禀赋不足、劳逸失当，先天禀赋薄弱，加上过度劳神、劳累过度，或房劳过度，则脏腑功能减弱，导致气血运行不畅，水湿痰饮内生，肾之气化失调，临床上可见慢性肾小球肾炎因劳累而急性发作或疾病加重。

2．中医对原发性肾小球疾病的病机认识　原发性肾小球疾病的中医病机主要涉及肺脾肾三脏，与水饮、湿浊、瘀血等密切相关。外邪侵袭，饮食起居失常；或劳倦内伤，均可导致肺不通调，脾失健运，肾失开合，致清浊不分，固涩无权，精微物质流失而出现尿白尿，甚则膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛溢肌肤，而成水肿。外感邪热，或邪郁化热，热伤血络；或瘀血内停，血不循经，则可出现血尿。病变后期可因脾运失健，肾失气化，湿浊内生，湿浊泛于上焦则见头昏沉重，咳嗽，胸闷气喘；困阻中焦，则见呕恶厌食，脘胀便溏；流注下焦则见小便浑浊，下肢重着等证。

在肾病的发生、发展过程中，常可因气滞而导致血瘀；也可因气虚而导致血瘀；或因脉络损伤，血出离经而导致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀；这些血瘀的形成，可使肾病反复不愈，加重病情。临床上将肾病患者血黏度增高、肾小动脉及肾小球的硬化、肾囊肿等视作瘀血在肾病中的具体表现，采用活血化瘀治疗多种肾小球疾病，取得令人较满意的疗效，拓宽了中医药治疗肾脏疾病的思路。

【肾小球疾病的中西医结合治疗进展】

有关肾小球疾病的中医、西医及中西医结合治疗进展主要有以下几方面。

1．免疫抑制治疗

（1）糖皮质激素治疗中的中西医结合问题　目前较为一致的看法是，中西医结合能提高糖皮质激素的临床疗效，提高缓解率，减少反复，并减少激素不良反应的发生。目前较常用的治疗方案是：大剂量激素治疗阶段，由于糖皮质激素为阳刚之品，服用剂量大，时间长，势必导致阴虚火旺，治疗宜以滋阴降火为主，可选用知柏地黄汤加减；激素减量阶段，由于糖皮质激素的撤减，患者常由阴虚向气虚转化，呈现气阴两虚，宜以益气养阴为主，可选参芪地黄汤加减；在激素维持治疗阶段，为防止病情反复，宜补肾健脾为主，可适当加入一些固涩之品，如益智仁、山茱萸等。对于激素治疗过程中合并外感者，多应及时更方，以治外感为主。而对于反复外感者，也可在方中加入玉屏风散以预防感冒的发生。对于病程较长，特别是合并有高凝状态者，可加用活血化瘀的药物，如地龙、丹参、红花、当归、川芎等。

（2）其他免疫抑制剂及中西医结合问题　除肾上腺皮质激素外，其他免疫抑制药还有细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥等）、环孢素等，近年又开始试用了一些新型免疫抑制药。吗替麦考酚酯（Myeophenolatemofetil，商品名“骁悉”）是其中之一，它能抑制鸟嘌呤核苷酸的从头合成，进而抑制T、B细胞而发挥免疫抑制作用。该药已于1997年开始应用于狼疮肾炎、小血管炎肾损害及原发性肾小球肾炎的治疗，疗效良好，不良反应较小。另外，来氟米特（Leflunomide，商品名“爱若华”）能抑制嘌呤核苷酸从头合成，从而抑制T、B细胞发挥免疫抑制作用。他克莫司（Tarcrolimus，又名FK506，商品名“普乐可复”）能抑制T细胞活化和增殖而发挥免疫抑制作用，也已开始试用于治疗肾小球疾病。这些免疫抑制剂配合中药能起到减毒增效的作用，如环磷酰胺配合辨证应用中药，对其引起的白细胞减少症有效。李思宁等报道以吗替麦考酚酯（骁悉）配合中药治疗难治性肾病综合征12例，取得了满意的疗效。

2．ARB与ACEI治疗　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）都能通过阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统而发挥作用，它们在控制患者高血压、减少尿蛋白及延缓肾损害进展上疗效确凿，由于后者疗效部分是非血压依赖性机制起效，故无高血压的患者也可应用。此外，控制高血压及高血脂在延缓肾损害进展上的作用也已获得循证医学和（或）荟萃分析证实。为有效保护肾脏，血压应达如下目标值：尿蛋白小于1g／d时，血压达17．3／10．7kPa（平均动脉压12．9kPa）；尿蛋白大于1g／d时，血压应达16．6／10．0kPa（平均动脉压12．3kPa）。

3．高凝状态的治疗　原发性肾小球疾病普遍存在高凝状态，对于难治性肾病综合征，抗凝治疗更是一个主要方面。①抗凝和纤溶药物：肝素、华法林等，目前多用小分子肝素皮下注射，每日1次，连用3～4周为1个疗程，其他还有尿激酶、降纤酶等可供使用；②活血化瘀中药的应用：可改善高凝状态，有利于肾脏病的缓解，除辨证用药外，还可应用中成药制剂：丹参注射液、香丹注射液、灯盏细辛注射液（灯盏花素注射液）、川芎嗪注射液、三七注射液及其他三七制剂、复方丹参片或滴丸等。

4．原发性肾小球疾病中的相关其他中医治疗

（1）蛋白尿的治疗　目前报道治疗蛋白尿有效的中药及中药提取物主有雷公藤多苷、黄芪、大黄酸等。雷公藤多苷（TWP）系由卫矛科雷公藤属植物提取精制而成，系极性较大的脂溶性成分混合物，其生理活性是由多种成分（二萜内酯、生物碱、三萜等）协同产生，既保留了雷公藤生药的免疫抑制作用，又去除了许多毒性成分，是目前临床上使用较多的非甾体类免疫抑制剂，具有抗炎及免疫抑制作用。自从1981、1982年相继发表了TWP治疗肾炎的临床实验研究以来，TWP已经成为治疗慢性肾炎的常规药物，广泛用于各种肾炎及难治性肾病，且已取得了一定的效果。对消除尿蛋白（尤其以白蛋白为主）有效，可提高肾有效血浆流量，而肾血管阻力未见显著变化，有利于减轻肾小球肥大，延缓肾小球硬化。TWP治疗肾病机制可能为清除基膜上免疫复合物（IC），增强毛细血管壁阴电荷，保护和修复肾小球基膜涎蛋白，维持其电荷屏障的完整性，改善肾小球滤过膜通透性和抑制系膜增生。常用30～60mg／d，一般使用3个月为1个疗程，使用过程中应注意监测周围白细胞、肝肾功能。

（2）血尿的治疗　目前对血尿，尤其是单纯血尿仍缺乏有效的治疗药物与手段。中医主要采用辨证论治的方法，多从清热凉血着手。血尿安是目前用于血尿治疗的中成药，由小蓟、白茅根、黄柏等组成，具有清热利湿，凉血止血的功效，可用于急性和慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、隐匿性肾炎、IgA肾病等疾病所致血尿。如韦颖等报道用血尿安治疗隐匿性肾炎单纯性血尿38例，获较好疗效。

（3）抗肾纤维化　目前研究有抗肾纤维化的单味药雷公藤、红景天、绞股蓝、三七、丹参、黄芪等。如杨氏观察了丹参注射液对肾小球系膜细胞增殖及分泌IL-6，Ⅳ型胶原的影响，认为丹参注射液抗肾小球硬化的机制可能为：①抑制系膜细胞增殖；②抑制ECM的合成。有研究证明丹参对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用，并通过使C-Myc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡；长期使用大量丹参治疗可能对肾炎的间质纤维化变有一定疗效，能防止或减少瘢痕的影响，延缓尿毒症的发生。张氏在成功分离培养人肾间质成纤维细胞基础上，观察三七总苷（PNS）对细胞凋亡及其调控蛋白C-Myc、Fas表达的影响，结果表明PNS通过促进人肾间质成纤维细胞凋亡，发挥抗肾间质纤维化作用，其机制与C-Myc蛋白过度表达有关，而与Fas蛋白无关。

抗肾间质纤维化的复方有抗纤灵冲剂（丹参、大黄、牛膝、桃仁等）、大黄虫丸、生血肾灵（党参、丹参、大黄、当归等）、慢肾康（黄芪、大黄、丹参）、黄芪当归合剂、肾康注射液（大黄、丹参、红花等）、复方积雪草（积雪草、大黄、桃仁）、肾纤康汤（连翘、薏苡仁、白花蛇舌草、积雪草、川芎、蒲黄、当归、生黄芪、生地黄、女贞子）等。研究发现抗纤灵冲剂具有：①抑制成纤维细胞增殖及其分泌FN、Ⅳ型胶原、细胞因子TGF-α的作用，并呈一定的量效关系；②具有较强的抗氧化作用，抑制肾小球扩大，减少纤维组织增生，保护肾单位，改善肾功能，减轻急性肾缺血再灌注所致肾组织损伤。用本方治疗慢性肾衰竭50例，结果治疗组总有效率为81．1%，对照组（包醛氧淀粉组）总有效率为62．8%，两组比较有显著性差异。

（4）抗肾小球硬化　董氏用粉防己碱治疗单侧肾切除加两次注射多柔比星（阿霉素）肾小球硬化大鼠。结果粉防己碱治疗组和氨氯地平组肾小球ECM明显减少，肾脏病理损伤减轻，肾皮质TGF-βmRNA表达下调，粉防己碱组和模型组肾小管上皮细胞高度无明显差异，认为其治疗机制为通过下调肾皮质TGF-βmRNA表达参与了延缓肾小球的硬化。

5．肾衰竭阶段的中医治疗　大黄及大黄制剂仍是目前应用最多的治疗肾衰竭的中药。大黄治疗肾衰竭的主要机制为：促进机体加快排泄有害物质，保护残存肾单位功能，改善机体营养状况。研究表明经大黄治疗后，CRF患者的血TG、Ch降低。此外大黄还有补充人体必需氨基酸作用。

6．黄芪治疗原发性成人肾病综合征的循证医学评价　对黄芪联合糖皮质激素和免疫抑制剂治疗成人原发性肾病综合征是否有助于提高疗效，以及黄芪不同剂型对肾病综合征的疗效是否存在差异进行了循证医学评价。分析显示黄芪能提高临床总有效率，对24h蛋白尿定量、血浆白蛋白水平、总胆固醇水平具有治疗作用；黄芪有助于提高糖皮质激素和免疫抑制剂治疗成人原发性肾病综合征的疗效；复方黄芪水煎剂和单剂黄芪注射液均具有治疗作用；黄芪可以减少糖皮质激素和免疫抑制剂治疗成人原发性肾病综合征的复发。“漏斗图”图形显示不对称，可能与发表偏倚、方法学质量低下及试验样本偏小有关。在成人原发性肾病综合征减少疾病复发方面黄芪可能是一种有前景的治疗手段，中西药联合治疗可以提高疗效。

（李佑生）