骨质疏松症
第九章 骨质疏松症
【概述】
骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量减少、骨微观结构退化为特征，并伴有骨的脆性增加以及易发骨折的一种全身性骨骼疾病。临床可见全身或腰背部疼痛、易发骨折、关节畸形等症状。骨质疏松症因其发病的隐蔽性被喻为“静悄悄的疾病”。
骨质疏松症可分为原发性、继发性和特发性骨质疏松症3类。原发性骨质疏松症又可分为绝经后骨质疏松症（高代谢转化型，Ⅰ型）和老年性骨质疏松症（低代谢转化型，Ⅱ型）两类。继发性骨质疏松症的病因较多，主要见于皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肢端肥大症、糖尿病等内分泌代谢病和一些慢性肝、肾疾病。也可由利尿剂、止痛药、抗凝剂、甲状腺制剂及类固醇激素等药物引起。特发性骨质疏松症是指目前原因尚不明的一类骨质疏松症。
WHO将骨质疏松症列为人类三大老年疾病之一。全球女性骨质疏松症患者将近2亿人，我国2003年骨质疏松症患者近1亿，患病率达7．69%。本章节着重阐述原发性骨质疏松症。
【病因与发病机制】
中老年人由于破骨细胞的骨吸收大于成骨细胞的骨形成，骨重建（boneremodeling）处于负平衡，这就是骨质疏松的细胞学基础。导致中老年人骨质丢失的因素主要有以下4个方面。
1．性激素分泌减少 骨矿物质丢失量与血清性激素含量呈负相关已是公认的事实。
2．钙调节激素的分泌失调 人体有3种钙调节激素：降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）及1，25-（OH）2D3。CT分泌减少会增加骨转换，减少骨形成；老年人肾功能减退，PTH继发性升高，促进骨吸收；老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1，25-（OH）2D3合成减少，导致肠钙吸收下降。
3．蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足 蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足导致骨量和骨强度减低。低钙膳食导致“负钙平衡”，反馈性引起PTH分泌上升，动员骨钙溶解。
4．运动减少 机体负荷可以增加骨转换率，运动能刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累；而卧床1周腰椎骨矿含量可降低0．9%。
原发性骨质疏松症分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型多见于绝经后妇女，以破骨细胞活跃为主要表现，为高代谢转换型；Ⅱ型为低代谢转化型，多见于老年人，成骨和破骨活动均减退，而以成骨过程下降更明显。两者的主要区别见表9-1。
表9-1 原发性Ⅰ型、Ⅱ型骨质疏松症的不同点
【临床表现】
1．疼痛 一般骨量丢失12%以上时可出现骨痛，以腰背痛多见。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，久立或直立后伸时疼痛加剧。老年骨质疏松时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，导致肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。若压迫相应的脊神经则产生四肢放射痛，双下肢感觉运动障碍。发生肋间神经痛、胸骨后疼痛，可类似心绞痛。也可出现上腹痛，类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。
2．身高缩短、驼背 第11、12胸椎及第3腰椎负荷量最大，容易压缩变形。老年人骨质疏松时椎体压缩，每节椎体缩短2mm左右，身高平均缩短3～6cm。
3．骨折 据统计老年人骨折发生率为6．3%～24．4%，尤以高龄（80岁以上）女性为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折多见，老年期则以腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即易发生骨折。骨量每下降1个标准差（SD），脊椎骨折发生率增加1．5～2倍。
4．呼吸功能下降 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
【诊断】
骨质疏松症诊断需依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合判断。
1．骨形成的指标 血清骨源性碱性磷酸酶（AKP），骨钙素，原胶原伸展肽。
2．骨吸收的指标 空腹尿钙／尿肌酐比值，空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值，尿吡啉啶和脱氧吡啉啶，血抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）。
3．X线检查 主要改变为骨小梁减少、变细和骨质变薄，早期骨密度减低，透明度加大，沿应力线排列的上下垂直骨小梁呈栅柱状，横向骨小梁消失。后期纵行骨小梁也被吸收。椎体上下缘相对明显如同炭画轮廓，经常出现一个或多个压缩骨折，胸椎可见楔形变，腰椎由于椎间盘向上膨胀，椎体呈双凹形。单纯X线检查对诊断早期骨质疏松意义不大，因为当X线能反映出骨质疏松时，骨量丢失已在30%～50%以上。
4．骨矿密度（BMD）测量 双能X线吸收测定法（DEXA）对骨质疏松的诊断有了重要意义。除骨量以外，骨骼的质量和骨骼抗骨折的能力指标骨强度更能反映骨质疏松的严重程度及其可能带来的后果，骨强度实际上是骨密度与骨质量的总和。鉴于此，WHO于2001年对骨质疏松症的定义进行了修正，认为骨质疏松症是“一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病”。
WHO制定的骨质疏松诊断如下：
1）正常：BMC或BMD较成年人骨量峰值减低不超过1个标准差。
2）骨量减少：BMC或BMD较成年人骨量峰值减低1～2．5个标准差。
3）骨质疏松：BMC或BMD较成年人骨量峰值减低2．5个标准差以上。
4）严重骨质疏松：BMC或BMD较成年人骨量峰值减低2．5个标准差以上并且出现了一处或多处骨折。
1999年由中国老年学会骨质疏松专业委员会骨质疏松诊断标准学科组制定的《中国人原发性骨质疏松诊断标准（试行）》，提出了以骨密度仪检测的骨密度值作为主要依据的骨质疏松诊断标准，其骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度比如下。
1）减少1%～12%为基本正常。
2）减少13%～24%为骨质减少。
3）减少25%以上为骨质疏松，37%以上为严重骨质疏松。
【治疗】
骨质疏松的治疗应以恢复骨量，防止骨继续丢失，缓解症状，最终减少骨折发生为目标，包括病因治疗和对症治疗两部分。
1．急性期治疗 椎体一旦发生骨折，需卧硬板床休息，膝下垫枕头以减轻下腰部的应力。疼痛剧烈者可佩戴支架，并注意压疮护理。可以用止痛药，疼痛消失后即应开始锻炼，并逐日增加活动量。
2．非药物治疗
（1）病因治疗 去除一切诱发骨质疏松的病理因素，包括药物、全身性疾病、有毒物质等等，这一点对继发性骨质疏松症尤为重要。
（2）饮食治疗 合理安排饮食结构，多食富含钙、磷、维生素、蛋白质及微量元素锌、铜、锰的食品，保证骨代谢必需物质的摄入。
（3）体育治疗 每日至少需作30min散步。通过体育活动，改善骨骼血液循环，增加外力对骨骼的刺激，增加骨矿含量，缓解骨质疏松。
（4）物理治疗 包括光、超声波、超短波、磁疗、热疗等。①光疗：紫外线可促进维生素D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。②高频电疗：如短波、超短波、微波等，具有止痛、改善循环的作用。
3．药物治疗 原发性I型骨质疏松症属高代谢型，主要由于绝经后雌激素水平下降，骨吸收活跃引起，因此要选用骨吸收抑制剂，如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，主要是由于增龄老化所致调节激素失衡，使骨形成低下，应以骨形成促进剂为主治疗，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂、氟化剂等。
（1）促进骨钙形成药物 主要有钙制剂及维生素D类药物。①维生素D：包括骨化三醇（罗钙全）、α-骨化醇等。其作用是促进肠道Ca2＋的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化。维生素D经肝、肾羟化后形成1，25-（OH）2D3，成为最终活性物质，直接参与骨矿代谢。老年人对维生素D吸收代谢（羟化）功能下降，影响钙的吸收，应适当补充，每日维生素D摄取量以400～800u为宜。②钙制剂：常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含钙量高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好且刺激性小。目前临床上使用最多的有机钙制剂有葡萄糖酸钙、乳酸钙、门冬氨酸钙、活性钙等等。另外，睡前服用钙制剂可纠正后半夜及清晨的低血钙状态，减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此，补钙应不间断的长期给予，以均衡剂量分多次服用。口服钙剂后应多饮水，以防尿路结石。
（2）抑制骨吸收药物 主要有雌激素、孕激素、雌激素受体调节剂、降钙素、双磷酸盐和噻嗪类药物等。
1）激素替代治疗（HRT）：适用于绝经期前后的妇女。己烯雌酚或17β-雌二醇0．5～1．0mg／d，连服4周后停用1周，停药期间予黄体酮，一般疗程不超过2～3年。HRT是防治绝经后骨质疏松症的首选疗法，但单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险。同时应用孕激素，如黄体酮可减低肿瘤发生率。雌激素对骨代谢的作用包括：降低PTH对骨的吸收；促进CT分泌，抑制破骨细胞功能；促进肾脏1α-羟化酶活性，增加1，25-（OH）2D3的生成；能直接促进骨细胞的骨胶原和转化生长因子（TGFB）的生成，增加骨的新生。雌激素类药物有雌二醇、己烯雌酚、复方雌激素、尼尔雌醇、利维爱（Livial）等。利维爱含7-甲异炔诺酮，它具有雌激素活性，能使骨量增加；又有孕激素活性，能减少患子宫内膜癌的危险。雌激素治疗常见的不良反应有：白带增多，乳房肿胀，子宫不规则出血，发生率约为10%，由于雌激素会使乳癌、子宫癌的发生率增加，因此，用药期间应每半年进行一次妇科和阴道涂片细胞学检查。
2）降钙素：一般剂量每日50～100IU，主要作用是抑制破骨细胞功能，活化1α羟化酶，促进1，25-（OH）2D3合成，改善钙代谢。降钙素还有中枢性镇痛作用，用药2周腰痛即可改善。一般主张应用降钙素同时应补钙600～1200mg／d。若单独给降钙素，会使血钙下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若将降钙素与维生素D及钙制剂合用效果更好。临床常用的降钙素包括益钙宁、密钙息等。(https://www.daowen.com)
3）雄激素和蛋白同化激素：对于男性患者应用氧雄龙（氧甲氢龙，Oxandrolone）、司坦唑醇（康力龙）、苯丙酸诺龙都可以促进骨形成。
4）双磷酸盐：能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。临床多用氯甲双磷酸二钠、羟乙基二磷酸钠等。
（3）促进骨细胞形成药物 本类药物不仅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形成，对骨钙代谢和骨蛋白质的代谢均有作用，主要有氟化物、硝酸镓、甲状旁腺激素、细胞调控因子等。
1）氟化钠：氟制剂可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，与维生素D和钙剂合用效果更好，但本品不良反应较多，包括胃肠症状、急性下肢痛等。氟过量还可致骨软化病及甲状旁腺功能亢进，促进骨吸收和骨质疏松，甚至氟骨病（全身关节痛、变形、活动受限、瘫痪）。
2）甲状旁腺激素（Parathyroidhormone）：为84个氨基酸的多肽，可以促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。
【中西医结合防治骨质疏松症】
1．中医对骨质疏松的认识 骨质疏松归属“骨萎”、“骨痹”或“腰背痛”范畴。中医认为骨质疏松发生与肾、脾和瘀血三者密切相关。
（1）肾与骨质疏松症 肾藏精，主骨、生髓，主生长、发育，髓居于骨中，骨骼的生长、发育、修复依赖骨髓的营养。一旦肾气衰弱、骨失所养，可致骨质脆弱。中医以女七男八为周期来描述人体生长、发育、衰老的生理规律，认为男女在20～30岁肾气最为旺盛，骨的生长迅速，骨量丰富。而女子至49岁、男子到64岁前后肾气（精）渐衰，骨量开始大幅下降。所以肾虚是骨质疏松发生的根本原因。
流行病学调查结果显示，年龄和骨钙含量呈显著负相关，和中医关于肾精肾气与骨的论述高度一致。无论成年期、老年前期和老年期，肾虚证患者的尺骨、桡骨骨矿含量均普遍低于同龄健康人，也低于同龄的非肾虚患者。在女性骨质疏松症患者中，肾虚症候越严重，BMD下降幅度越大。
（2）脾与骨质疏松症 脾主四肢，为后天之本，气血生化之源。肾精滋养骨髓必须依赖后天的五脏精气充养，才能生生不息，故脾的健运对骨骼的生长十分重要。如饮食伤脾，或思虑伤脾，年老脾胃虚弱，均可影响脾的运作。临床发现脾虚证患者易发生维生素D和肠道钙离子吸收障碍，而健脾养胃中药能促进小肠对维生素D的吸收和活化，增加1，25-（OH）2D3的生成，加速钙离子的吸收和转化，从而维持正常的骨矿含量和密度。
（3）血瘀与骨质疏松症 血具有滋润营养机体各脏器功能，使机体产生活力，如气血运行受阻，骨失所养，容易导致骨质疏松发生，因此血瘀是骨质疏松的一个重要因素。有资料显示，治疗骨质疏松症所用方药中，活血化瘀药物占有相当比例，常用药物有40余味。现已证实，血瘀证可影响血管内皮功能，导致机体微循环障碍，干扰细胞物质交换，进而影响骨组织的发育和生长。
中医的肾、脾、血瘀三者在骨质疏松形成中的作用可以归纳为：肾气肾精盛衰与骨钙水平、骨量丢失程度有关；脾与肠钙吸收和血钙浓度关系更密切；瘀血可加速骨量的丢失，降低骨营养，影响骨损伤后的恢复。
2．骨质疏松症的中医辨证论治 根据临床表现骨质疏松症可分成为3种类型。
肾精不足
［证候］ 周身骨痛，骨骼变形，腰膝酸软，筋脉拘急，消瘦憔悴，步履蹒跚，反应迟钝，未老先衰，出现发落齿摇、阳痿遗精、耳鸣耳聋、健忘等症状。舌体瘦小光红，脉细弱。
［治则］ 滋补肝肾，强筋壮骨。
［方药］ 左归丸合虎潜丸加减：常用熟地、龟板、山萸肉、菟丝子、白芍滋阴养虚，补肝肾之阴；锁阳、鹿胶温阳益精，养筋润燥；牛膝强腰膝，健筋骨；山药、陈皮、干姜温中健脾。关节疼痛或发热加鳖甲、地龙、秦艽、桑枝；骨蒸潮热以生地代熟地，加青蒿、银柴胡、胡黄连；筋脉拘急加木瓜、汉防己、络石藤、生甘草。
文献报道用于治疗骨质疏松的60多个方剂中，将药物按出现的频次进行排列，依次为：淫羊藿、熟地、骨碎补、牡蛎、黄芪、杜仲、肉苁蓉、当归、枸杞、龟板、续断、补骨脂、牛膝、龙骨等，几乎都属于补肾或兼有补肾作用的中药。以补肾为主的中医药对骨质疏松症的治疗与激素治疗的最大不同之处在于，中医药以调节机体功能为主，而激素治疗是一种替代疗法，只有在体内雌激素水平下降后才能应用。临床观察和动物实验都已证实，在卵巢功能减退或衰老之前，即在围绝经期刚开始甚至在更早期，给予以补肾为主的中药治疗能延缓老化的进程，减慢雌激素下降的速度。
脾肾气虚
［证候］ 腰背四肢关节疼痛，四肢无力，昼轻夜重，骨骼变形，活动不利，面色白，口淡，自汗，面浮肢肿，夜尿增多，少气懒言，肠鸣腹痛，便溏或五更泄泻，舌淡胖嫩苔白或水滑，脉弦沉无力或迟细。
［治则］ 补益脾肾。
［方药］ 理中丸合右归丸加减：常用党参、山药、白术、炙甘草健脾益气；干姜温振脾阳；当归养血和营。腹痛拘急者加乌头、细辛、全蝎、蜈蚣；浮肿、关节肿胀加茯苓、泽泻、薏苡仁；身倦乏力者加黄芪；肌肉萎缩者加灵芝、何首乌、鸡血藤、阿胶。临床观察显示，益气健脾中药可明显促进肠钙的吸收，提高患者骨密度，改善症状。
瘀血内阻
［证候］ 肌肉关节刺痛、拒按或有硬结，皮肤瘀斑、干燥无泽。唇暗，舌质淡紫或有瘀点，脉弦涩。
［治则］ 养血活血，活络软坚。
［方药］ 血府逐瘀汤合复元活血汤加减：常以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀；生地、当归养血和营；经脉拘急者加桂枝温通血脉；伴血虚，虚热者可用阿胶、麦冬、丹皮。研究表明活血化瘀中药能明显改善骨质疏松症临床骨痛症状，增加BMD。
3．针灸治疗
（1）肾阴虚者 取肾俞、照海、三阴交。
（2）脾虚者 取中脘、气海、命门。
（3）气血瘀滞者 取气海、足三里、三阴交。
备注：①虚证以补法为主，每日或隔日1次，每次施治留针15～20min，10次为1个疗程。②拔火罐一般在身柱、命门、阳关、肝俞、肾俞、脾俞处拔火罐。③耳针取神门、交感、肝俞、肾俞、卵巢、肾上腺、内分泌等穴。④温灸取关元、气海、脾俞、肾俞、三阴交、足三里，每穴施灸5～7min，每日1次，10d为1个疗程。
4．中药药理研究 中药治疗骨质疏松症的作用机制有以下几个方面。
（1）调节内分泌功能 研究证实，中药可通过影响人体下丘脑—垂体—靶腺轴等内分泌系统功能，调控各种与骨质疏松形成发展有关的内分泌激素，如性激素、PTH、CT等。临床和实验研究业已证实补肾药能影响雌激素水平的增龄性改变，尤其对绝经在5年内的女性疗效更为明显。补肾药也可升高血清1，25-（OH）2D3浓度，拮抗甲状旁腺功能，减少PTH分泌，抑制骨吸收。
（2）类性激素作用 许多中药含有植物雌激素，它们的作用远弱于动物雌激素，且往往只能和α、β两种雌激素受体中的一种结合。另外，植物雌激素在体内易被代谢而不会滞留于脂肪组织，因而基本上没有不良反应。雌激素含量较丰富的中药有葛根、胡麻仁、玄参等。葛根可以降低尿钙水平，升高骨钙素（BGP），拮抗骨吸收，促进骨形成；其提取物葛根总异黄酮能提高去卵巢大鼠骨矿含量（BMC）、BMD、股骨最大负荷、股骨胫骨相对体积质量等。
（3）抑制破骨细胞增殖分化 中药淫羊藿能明显抑制破骨细胞在骨片上形成的吸收陷窝的数量，并呈量效关系，表明其对破骨细胞有直接抑制作用。
（4）促进成骨细胞活性 补肾药不但能直接刺激成骨细胞的增殖和分化，还可恢复成骨细胞膜PKC活性和钙、镁泵活性，改善成骨细胞和破骨细胞生理功能的失调状态。
（5）增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解 研究发现淫羊藿等中药能促进骨组织蛋白质合成，促进成骨细胞生长。中药还可对抗肾上腺皮质激素的促骨组织蛋白分解、减少骨基质合成的不良反应。
（6）促进肠钙吸收 研究显示中药能升高骨质疏松症患者的血钙水平，其机制与促进钙在小肠细胞内转运过程、增加肠道钙结合蛋白和肠钙的吸收有关。
（7）对细胞因子的作用 IL-6在破骨细胞形成的早期能促进其形成，并刺激正常成熟的破骨细胞形成骨吸收陷窝；IL-1可诱导骨原细胞产生IL-6、IL-1，骨基质细胞产生IL-11，在这些因子共同作用下，骨吸收加速。实验研究发现补肾中药如鹿茸的多肽成分对骨髓IL-6介导的破骨细胞活性有明显的抑制作用；中成药仙灵骨葆能抑制骨组织上IL-6受体的活性，降低血IL-6水平，减慢骨吸收，增加骨形成。
（8）调整体内微量元素 适量的微量元素和骨骼中的主要矿化元素（钙、磷）共同影响骨的密度，对骨的正常构架有重要影响。许多中药含有丰富的微量元素，如牡蛎中含有铜和氟；肉桂、山药等含有铜；补骨脂、仙茅、肉苁蓉等含有锌、锰。中药能参与调节体内微量元素平衡，在骨代谢的多重环节中产生影响。
5．预防 骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛苦，治疗收效缓慢，一旦发生骨折又可危及生命。因此，要特别强调落实三级预防。
（1）一级预防 应从儿童、青少年做起，注意合理膳食营养，多食含有丰富钙、磷的食品，如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶（250ml含钙300mg）、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。坚持科学的生活方式，加强体育锻炼，多晒日光浴，不吸烟、不饮酒，少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，进食动物蛋白不宜过多。要少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。对有遗传基因的高危人群，要重点随访，早期防治。
（2）二级预防 人到中年，尤其妇女绝经后，骨量丢失加速。应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始雌激素替代治疗，并坚持预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。日本学者则多主张用活性维生素D（罗钙全）及钙预防骨质疏松症，注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进或甲状腺功能亢进、慢性肝炎、肝硬化等。
（3）三级预防 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、降钙素、钙制剂），促进骨形成（活性维生素D）的药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，加强内固定，术后早期活动。可采用体疗、理疗、心理治疗、营养、补钙、止痛，促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能等综合治疗。
退行性骨质疏松症是骨骼发育、成长、衰老的基本代谢规律的结果，但其进程又受多种因素的影响，如激素调节（PTH、雌激素等）、营养状态、物理因素（日照、体重）、免疫状况（全身体质、疾病）、遗传基因、生活方式（吸烟、饮酒、咖啡、饮食习惯、运动、精神情绪）、经济文化水平、医疗保障等，若能及早加强自我保健意识，提高自我保健水平，积极进行科学干预，原发性骨质疏松症是可以延缓和预防的，这对提高我国中老年人的身心健康及生活质量具有重要意义，能产生巨大的社会和经济效益。
（费震宇 王文健）