慢性胃炎
第十四章 慢性胃炎
【概述】
慢性胃炎（chronicgastritis）是由不同病因所引起的一种胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，临床十分常见，占胃镜检查患者的80%～90%，男性多于女性，发病率随年龄增长而逐渐升高。纤维胃镜检查的广泛开展，由于能在直视下观察胃黏膜的病变及其演变过程并进行活体组织病理检查，大大丰富了对本病的诊断、治疗知识。1728年Stahl首先提出慢性胃炎的概念，随后不少学者对胃炎作了深入研究。1947年Schindler根据半屈式胃镜所见和胃黏膜活检结果，将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和肥厚性3类。由于肥厚性胃炎多未能获得病理检查支持，目前该名词已弃用。1973年Strickland等提出萎缩性胃炎可根据病变部位分为A、B2种类型。A型胃炎主要是胃体部弥漫萎缩，而胃窦黏膜基本正常。其发病机制与自身免疫有关。B型胃炎的萎缩性病变在胃窦部，而胃体黏膜基本正常，其发病机制与幽门螺杆菌（Hp）感染和化学损伤（如胆汁反流、非皮质激素类消炎药、吸烟及嗜酒等）有关。1982年我国慢性胃炎学术会议将其分为慢性浅表性胃炎与萎缩性胃炎。1988年Wyatt等将慢性胃炎概括为A（autoimmune，自身免疫性）、B（bacterial，细菌性）和C（chemicaldamage，化学损伤）3种类型。1990年第9届世界胃肠病学大会上Misiewicz等提出了新的分类法，又称悉尼胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变为核心，确定3种基本诊断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化生和Hp感染分别给予程度分级（分为无、轻、中、重4级）。内镜部分以肉眼所见描述为主，如充血、水肿、黏膜易脆、渗出、扁平糜烂、隆起糜烂、皱襞萎缩或增粗、结节状，黏膜下血管显露，黏膜内出血等分别区分病变程度，并确定7种内镜下的胃炎诊断，包括充血渗出型、平坦糜烂型、隆起糜烂型、萎缩型、反流型、出血型、皱襞增生型。但该分类法也存在许多缺点和不足，如把病因学列入组织学部分是不恰当的，后缀分类太多，不便掌握，又未将胃黏膜上皮异型增生及肠上皮化生类型列入其中。目前国内仍采用1982年我国慢性胃炎学术会议的建议，将慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。
【病因和发病机制】
慢性胃炎的病因尚未完全阐明，除少数急性胃炎的反复发作可演变成慢性胃炎外，一般认为与周围环境的有害因素及易感体质有关。物理的、化学的、生物的有害因素长期反复作用于易感人体即可引起本病。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。
1．物理因素 长期进食刺激性饮食，如浓茶、烈酒、咖啡，过热、过冷、过于粗糙的食物，或进食过快，都可导致胃黏膜损伤。
2．化学因素 长期大量服用非皮质激素类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁不仅可影响黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能失调，造成胆汁反流入胃；各种原因的胆汁反流均可破坏胃黏膜屏障引起炎症。
3．生物因素 细菌尤其是幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染与慢性胃炎密切相关，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，Hp为革兰阴性微需氧菌，大小3μm×0．5μm，呈弯曲螺旋状，一端带有2～6根鞭毛，仅寄生于胃上皮细胞表面，在胃小凹上部胃上皮表面和黏液层中最易找到，亦可侵入到细胞间隙中，其致病机制至今尚未完全清楚，可能与以下因素有关：①Hp产生多种酶，如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用；②Hp分泌的细胞毒素（cytotoxin），如含有细胞毒素相关基因（cagA）和空泡毒素基因（vagA）的菌株，可引起胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死；③Hp抗体可造成自身免疫损伤。
4．免疫因素 可能是萎缩性胃炎的重要病因。慢性萎缩性胃炎患者的血清中能检出壁细胞抗体（parietalcellantibody，PCA），伴有恶性贫血者还能检出内因子抗体（intrinsicfactorantibody，IFA）。壁细胞抗原和PCA形成的免疫复合物在补体参与下，破坏壁细胞。IFA与内因子结合后阻滞维生素B12与内因子结合，导致恶性贫血。
5．其他 慢性胃炎的发病率随着年龄增长而升高，胃黏膜营养因子（如促胃液素、表皮生成因子等）缺乏，或胃黏膜感觉神经终器（end-organ）对这些因子不敏感，可引起胃黏膜萎缩。心力衰竭、肝硬化合并门静脉高压、营养不良都可引起慢性胃炎。糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾上腺皮质功能减退和舍格伦综合征（干燥综合征）患者同时伴有萎缩性胃炎者亦较多见。胃部其他疾病如胃液、胃息肉、胃溃疡等也常合并慢性萎缩性胃炎。遗传因素也受到关注。
【病理】
1．慢性浅表性胃炎 以胃小凹之间的固有膜内炎性细胞浸润为特征，炎性细胞主要是浆细胞、淋巴细胞，偶有嗜酸性粒细胞。固有膜常见水肿、充血，甚至灶性出血。胃腺体没有破坏或减少，有时可见糜烂，即固有膜坏死（病变不涉及黏膜肌层）。表层上皮细胞变扁平，其排列常不规则。按炎症程度，浅表性胃炎可分为轻度、中度和重度。炎性细胞浸润仅限于胃黏膜的上1／3者为轻度；炎性细胞超过黏膜1／3，但不超过全层的2／3者为中度；炎性细胞浸润达全层者为重度。
2．慢性萎缩性胃炎 除慢性浅表性胃炎的病变外，病损还累及胃固有腺体（幽门腺或泌酸腺），由于长期慢性炎症引起腺体破坏，而致腺体数量减少，又因腺体萎缩或消失，而使胃黏膜有不同程度的变薄。
慢性萎缩性胃炎胃黏膜中常见肠上皮化生（intestinalmetaplasia，肠化）、假幽门腺化生及异型增生。
胃黏膜内出现肠型上皮时称为胃黏膜的“肠腺上皮化生”（肠化）。根据细胞形态及分泌的黏液类型，用组织化学和酶学方法可分为4种类型：①Ⅰ型。为小肠型完全肠化，此型占肠化的多数。由小肠吸收细胞、杯状细胞及帕内特细胞（panethcell）组成，与正常小肠上皮相似。②Ⅱ型。为小肠型不完全肠化，无成熟的吸收细胞及帕内特细胞。③Ⅲ型。为大肠型完全肠化，由大肠吸收细胞及杯状细胞构成，无帕内特细胞。④Ⅳ型。为大肠型不完全肠化，主要由柱状细胞及杯状细胞组成，无成熟的吸收细胞及帕内特细胞。小肠型肠化可在正常胃内出现，无重要临床意义。大肠型肠化，尤其是Ⅳ型肠化与胃癌密切相关，被认为是胃癌的癌前期病变。
胃底腺黏膜内出现幽门腺结构时称假幽门腺化生。假幽门腺化生是胃黏膜萎缩的重要标志，但病理检查时应注意所取黏膜确实来自胃体部而非幽门部。因为化生之幽门腺与幽门腺在组织学上无法区分。
不典型增生又称异型上皮增生（dysplasia），系指腺管及表面上皮在增生中偏离正常分化所产生的形态和功能异常，可发生在胃小凹上皮和肠化生处。细胞核多形性，核染色过深，核浆比例增大，胞质嗜碱性，细胞极性消失。黏液细胞、主细胞和壁细胞之间差别消失。胃上皮分泌产物改变或消失，腺管结构不规则。不典型增生可见于炎症、糜烂、溃疡、胃息肉或胃癌边缘黏膜上，本身尚不是癌，它可能恶变，也可能长期保持原状，甚至自然地或在某些药物作用下回复。研究其逆转的规律和因素是项重要的课题。
【诊断与鉴别诊断】
本病的诊断和分型依赖胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查，只做胃镜不做病理活检是错误的。由于慢性胃炎的病变呈局灶性分布，故活检时宜多部位取材。一般在幽门前2．5cm及胃体中部小弯和大弯侧各取材至少1块，取材部位越多，诊断准确率越高。胃镜检查时如胃内注气过多易误诊为萎缩性胃炎，对此应予注意。
1．胃镜检查 黏膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。当腺体萎缩明显时，黏膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩黏膜上见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的黏膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。
2．胃酸测定 浅表性胃炎胃酸正常或偏低，萎缩性胃炎则明显降低，甚至缺乏。
3．血清促胃液素测定 B型胃炎含量一般正常，A型胃炎常升高，尤其是恶性贫血者上升更加明显。
4．幽门螺杆菌检查 可通过胃黏膜直接涂片或组织切片镜检、尿素酶快速试验、细菌培养及13C或14C尿素呼吸试验等方法检测，其中后两者为Hp诊断的金标准。血清Hp抗体测定常用于流行病学调查，聚合酶链反应法（PCR）仅在科研时应用。
5．其他检查 萎缩性胃炎血清中可出现壁细胞抗体、内因子抗体或促胃液素抗体。X线钡餐检查对慢性胃炎诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。
慢性胃炎需与消化性溃疡、胃癌及胃肠神经官能症相鉴别。病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据消化性溃疡具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需依靠内镜和X线钡餐检查。萎缩性胃炎的消瘦、食欲低下、贫血及胃酸缺乏等与胃癌的表现相似，可靠的鉴别方法也是X线及胃镜和胃黏膜活组织检查。慢性胃炎如伴有神经官能症时，极难与胃神经官能症相区别，亦需通过胃镜及胃黏膜活检来鉴别。慢性胆囊炎和胆石症与慢性胃炎症状十分相似，并常同时存在，胆囊B型超声或内镜下逆行胆管造影检查有助于鉴别。
【临床表现】(https://www.daowen.com)
慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。患者表现可从无症状到程度不同的消化不良症状，如进食后上腹部饱胀不适或隐痛，亦可表现为无规律的阵发性或持续性上腹疼痛。或可伴有食欲减退、恶心、嗳气、泛酸等。慢性萎缩性胃炎患者除上述症状外，可伴有贫血、消瘦、舌炎、腹泻、指甲脆弱等。个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。
【中医对慢性胃炎的认识】
慢性胃炎典型的临床表现，有食欲不振、胃脘痞满不适和疼痛、嗳气、泛酸、恶心、呕吐等，这些症状由脾胃受损、气血不调引起，在中医古籍的胃痛（胃脘痛）、肝胃气痛、反胃等证候门中都有记载。
1．中医对慢性胃炎病因的认识 中医认为慢性胃炎的发生主要与饮食不当或七情失和（精神因素）有关。从脏腑而言，病位在胃、脾、肝。饮食不节，饥饱失调，偏嗜烟酒；或情志不畅，忧思恼怒；或脾胃素虚，加之外感寒邪，过食生冷或偏食辛辣、肥腻等食物，皆会损伤脾胃的运化功能，出现胃痛、胃胀等症状。或急性胃炎失治，病久阴液暗耗，胃失濡养，气机失调，也会引起胃痛。
2．中医对慢性胃炎病机的认识 慢性胃炎多见脾气虚，亦有虚实夹杂者，或脾胃同病，或肝脾同病。胃炎的产生主要与胃、脾、肝三脏的功能失调有关。胃主受纳，若纵恣口腹，酒食不节，嗜烟酗酒，恣食生冷、油腻、煎炸食品，损伤脾胃，影响脾胃的受纳、升降、运化功能，以致心下痞满、得食不消，日久可致饮食不思。若食滞中焦，气机升降失调，湿浊内生，兼有肝气郁结，郁而生热，湿热相交，壅塞中焦，脾胃运化无力，使清阳不升，浊阴不降而产生脘腹痞、满、胀、痛等症。或因郁怒、思虑、悲伤等精神刺激，尤其是在进食时发怒、忧伤，以致肝气郁结、横逆犯胃，肝胃不和、气机逆乱、升降失调，遂见胸脘痞闷、嗳气频频等症；气滞日久，则血脉凝滞，瘀血内结，而胃痛更甚。或由于年幼、衰老，或素有脾胃虚弱，若劳倦太过，失血过多，或久病不愈，伤及脾胃，使中气更虚。若长期服用对胃有刺激的药物，或中药苦寒克伐，或手术后、产后调理不当、病后胃气未复强加进补药食，以致脾胃运化无能、中焦痞塞、胃纳呆钝。
上述因素致病，并不能截然划分清楚，往往是数种因素综合作用的结果。忧思可以伤脾，恼怒可以伤肝，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，致肝胃不和，气郁化火，又可形成肝胃郁热；火郁较甚，更可损伤胃阴；初病在经属气，久病入络属血，络脉受损而发生瘀血；饮食不节，嗜食辛辣，脾胃受损日久，又可耗伤中气，而见脾胃虚寒。
【慢性胃炎的中西医结合防治】
慢性胃炎西医主要对症处理，能找到病因者则进行病因治疗，浅表性胃炎无症状者则毋须治疗。中医以辨证论治为主。近年来，中西医结合诊治慢性胃炎进行了大量的临床实践，取得了明显的进展。大多数学者认为在辨证的基础上结合胃镜检查结果和病理改变，将辨病论治和辨证论治、宏观辨证和微观辨证有机地结合起来，对提高疗效至为重要。如胃镜观察到萎缩性胃炎的胃黏膜以红白相间，以白为主，丝状血管网清晰可见，辨证多属脾胃虚寒。如病机转化，以热化为主，出现热象，或虚中夹实，出现虚热证候，则此时胃黏膜多见充血、红肿、糜烂、溃疡、出血等急性活动性炎症病变。如病机转为寒化，出现虚寒症状，则胃黏膜多见苍白、水肿、肠化生、不典型增生和萎缩性病变。如为阴液亏损，则多见黏液分泌量少，呈龟裂样改变。如为痰浊内阻，则多见黏液分泌量多而稀薄。如为肝胃不和，则多见幽门括约肌舒缩障碍，胆汁反流。现在又发现Hp感染阳性率与中医证型亦有明显的相关性，即邪盛者阳性率偏高，正虚者阳性率偏低。按Hp阳性率由高至低各种证型的排列依次为：脾胃湿热＞肝胃不和＞脾胃虚寒＞脾胃阴虚……了解了不同证型生理病理变化的特点，有利于针对性地用药，提高疗效，不仅可以使绝大多数患者的临床症状得到减轻或基本缓解，而且可以使一般认为不易逆转的肠化生、不典型增生和萎缩性病变得到不同程度的改善。
目前西医对慢性萎缩性胃炎治疗主要采用保护胃黏膜、抗Hp、增强胃动力以及止痛等对症治疗措施，而中医对本病的治疗以辨证论治为原则，考虑到本病的基本病变是胃黏膜固有腺体的萎缩，在治疗上一方面阻止腺体的进一步萎缩，另一方面促进胃黏膜和腺体的生长及再生，以及Hp的根治。通过中西医结合优势互补，可以使防治萎缩性胃炎的效果进一步提高。
1．合理的饮食 进食易消化无刺激的食物，少吃过酸、过甜及油炸、腌熏食物及饮料，忌烟酒、浓茶、咖啡，进食时要细嚼慢咽。
2．保护胃黏膜 西医治疗慢性萎缩性胃炎采用胃黏膜保护剂有肯定的疗效，而中药胃黏膜保护作用的实验研究也取得了显著的进展。具有胃黏膜保护作用的单味中药以补益药和活血化瘀药为多，补益药如黄芪、党参、白术、甘草、干地黄等；活血化瘀药如丹参、川芎、大黄、五灵脂等。中药有效成分有苦参碱、粉防己碱、木香醇提取物、绞股蓝总皂苷等。保护胃黏膜作用的复方更多，如四君子汤、香砂六君子汤、沙参麦冬汤、泻心汤、一贯煎、左金丸等。分析这些验方的组成发现，以补脾理气药为主组成的复方达70%，其次有活血化瘀药、温里药、止血药、化湿药等组成的复方。
3．阻止胃黏膜腺体萎缩 胃黏膜腺体萎缩的主要原因之一是胃黏膜的慢性炎症，腺体萎缩出现后，胃黏膜的慢性炎症依然存在，所以抑制胃黏膜的慢性炎症能够阻止黏膜的进一步萎缩。萎缩性胃炎腺体萎缩是正气虚弱的表现，而充血、水肿、糜烂等炎性病变则是湿浊、水饮、寒凝、火热、瘀血、气滞和宿食等邪实的反映。因此在抑制胃黏膜炎症时，须根据具体病情，分别选用祛湿、化饮、散寒、清热、活血化瘀、行气、消食等方法。
4．促进腺体再生 促进胃黏膜及腺体的生长和再生是慢性萎缩性胃炎的治本之法，抑制胃黏膜炎症则是抑制腺体萎缩的重要环节，可以阻止病变的进一步发展，但却难以使已经萎缩的腺体再生，难以促进腺体增生。既然腺体萎缩是正气虚弱的表现，就应该用益气扶正法治之，常用的益气扶正方剂，如四君子汤、补中益气丸、归脾丸、益胃丸、理中汤、黄芪建中汤等都可随症选用。这一类方剂具有非特异性的促组织再生作用，对机体所有组织细胞，包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞，都具有促生长、促再生活性。临床观察到，这些药物对萎缩变薄的胃黏膜和萎缩的胃壁腺体同样有促再生作用。
5．抗菌 幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，与胃癌的发生也密切相关。Hp感染主要作用于慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌这一癌变模式的起始阶段，根除Hp可使绝大多数患者胃黏膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性，所以控制、抑制及杀灭Hp是治疗慢性胃炎的重要途径之一。对幽门螺杆菌的治疗有多种方案，详见表14-1。
表14-1 推荐的根除Hp治疗方案
（1）标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI：（质子泵抑制剂）埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg；RBC：枸橼酸铋雷尼替丁；B：（铋剂）枸橼酸铋钾220或240mg、果胶铋240mg；F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。（2）一线方案中的PPI可用H2受体阻滞剂（H2RA）替代，如西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能会降低。
中医认为Hp感染胃炎的病机基本为虚实夹杂，证属正虚邪实，以邪实偏重，治以扶正祛邪。抑杀Hp的中药应用率最高的是清热药，尤其是清热燥湿药，如黄连、黄芩、大黄，这类药物抑菌作用最强。此外，还有补气、化湿、理气、活血化瘀、温阳药等。如党参、白芍、甘草、石斛、枸杞子、陈皮、厚朴、姜半夏、木香、延胡索、枳壳、枳实、丹参、三七、乌梅、紫草、吴茱萸等，对Hp都有不同程度的杀灭作用。治疗脾胃病的常用方剂黄芪建中汤、左金丸、香连丸、逍遥丸等均有较强的抑菌作用。实验发现大蒜制剂、大黄煎剂对Hp有明确的抑菌作用，其作用随药物浓度的升高而增强；大蒜提取液与克拉霉素、阿莫西林联用还有协同的抑菌作用，与呋喃唑酮（痢特灵）、甲硝唑、替硝唑、铋剂联合则有累加的抑菌作用。大黄煎液与常用的抗Hp西药联用有累加抑菌作用。由于大蒜和大黄是较好的抗Hp中药，因此常将它们与其他抗Hp西药的联合，组成较理想的抗Hp的中西医结合治疗方案。
6．对症治疗 有消化不良症状者可给予胃黏膜保护剂如硫糖铝1．0g，每日3次；腹胀、恶心、呕吐者可给予胃肠动力药如甲氧氯普胺（胃复安），多潘立酮（吗丁啉）或西沙必利；有高酸症状者可给予制酸剂，但A型萎缩性胃炎者不宜用制酸剂。萎缩性胃炎低酸者，可选用补酸、养酸和增津引酸之山楂、乌梅、生地、麦冬、石斛、藿香、高良姜等。有胆汁反流者可给予硫糖铝（或考来烯胺、熊去氧胆酸）及胃肠动力药以中和胆盐，防止反流或选加木香、丁香、沉香、鸡内金、郁金、川楝子等。对活动性炎症和糜烂者常可用银翘、蒲公英、白花蛇舌草、芙蓉叶等清热消痈药。胃脘疼痛可以选用中药金铃子散、左金丸、良附丸、芍药甘草汤、桂枝甘草汤等；痞满可以选用枳实、厚朴、木香、丁香、砂仁、豆蔻、茯苓等，大抵辛香药物都具有促进胃动力、增强消化的作用；泛酸、嘈杂、胃灼热（烧心）可以选用乌贼骨、煅瓦楞、茯苓、瓜蒌或左金丸、芍药甘草汤、栀子甘草汤等；纳差可以选用木香、丁香、砂仁、谷芽、麦芽、生姜，以及三棱、莪术等。伴恶性贫血者可给予维生素B12和叶酸；有肠腺化生者可给予中药胃复春片、猴头菌片及维生素等。对萎缩性胃炎特别是伴有中度以上大肠型或不完全型肠腺化生异型增生和Hp阳性者，与胃癌关系密切，应密切随访，一般每6～12个月胃镜复查1次。
7．外科治疗 外科手术适用于萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠腺化生者，尤其是不完全性大肠腺化生者。
【预后】
慢性浅表性胃炎预后良好，少数可演变为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎伴有重度肠腺化生和（或）不典型增生者有癌变可能。慢性萎缩性胃炎的癌变率每年约1%，故应每3～6个月定期复查胃镜，以发现早期癌变，及时给予相应处理。
（王佩芳）