多囊卵巢综合征
第二十五章 多囊卵巢综合征
【概述】
多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌最常见的疾病。临床以高雄激素血症、高胰岛素血症、高泌乳素血症、促性腺激素比例失调，持续性无排卵为主要特征。多见于17～30岁。发生率占育龄妇女的5%～10%。近年来有逐渐递增趋势。随着对其病因和病理生理认识的不断深入，西医治疗由卵巢楔形切除术、腹腔镜下卵巢打孔、IVF-ET等助孕技术到促排卵、抗雄激素、胰岛素增敏剂、降泌乳素等药物的应用，逐渐向多样化和个体化的方向发展，但其干预手段尚不尽如人意，药物的不良反应影响妇女的身心健康。为此，中医、中西医结合学者经历50多年临床与实验研究，总结对多囊卵巢综合征有效的防治经验，对其疗效机制进行深入的探讨。
【病因和病理生理】
多囊卵巢综合征并非是一种简单独特的疾病，而是一种多因素，临床表现为多态性的综合征，其涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，牵涉范围较广，包括神经、内分泌及代谢系统和卵巢局部的调控因素，造成某个调节机制的不平衡而出现的各种反馈失常和连锁反应。由于生化改变、发病机制及临床表现有高度异质性，故对于病因至今尚无一个明确的定论，且病理生理改变又十分复杂。数十年来学者们从不同的途径进行探索，虽然有不少争议，但也达成以下几个基本共识。
1．高雄激素血症 正常月经的女性所生产的雄激素，主要有睾酮（T）、雄烯二酮（A2）、脱氢表氢酮（DHEA）和DHEA-S；这些雄激素来源于卵巢、肾上腺和小部分腺外的组织转化而来。T和A2的主要来源是卵巢，其分泌量随着月经周期规律性波动，中期达高峰，约等于从肾上腺所分泌的T的2倍。双氢睾酮（DHT）和DHEA则不受卵巢周期的影响。DHEA、DHEA-S几乎全部来源于肾上腺皮质网状带，其分泌量的波动规律则随着肾上腺皮质激素的昼夜差别，晨起的分泌量约等于总量的80%。在临床上多囊卵巢综合征患者多数存在雄激素偏高，目前认为雄激素分泌过多与卵巢和肾上腺功能紊乱有关。
（1）卵巢功能障碍 卵巢类固醇激素生物合成过程中酶系统功能障碍。卵巢中芳香化酶不足，不能充分合成雌酮（E1）或雌二醇（E2），使其前身物A2堆积并向T转化，多囊卵巢综合征患者中转化率较高，导致血睾酮的升高。部分患者由于高黄体生成素血症，不断刺激卵泡膜细胞增生，分泌过多雄激素。过多雄激素干扰下丘脑—垂体正常功能发挥，出现无排卵性月经不调，甚至闭经。有些患者在卵巢楔形切除术后症状消失，血中雄激素含量有所下降时会出现LH高峰，从而性腺轴得到调整，表明病变可能源于卵巢。
（2）肾上腺功能初现亢进 肾上腺功能初现标志着生长发育的开始，约在性腺发育的前2年，肾上腺即开始分泌DHEA、DHEA-S和A2。由于肾上腺细胞色素P450c17α酶，尤其是17，20碳链酶活性增高，使肾上腺产生的雄激素增多。有人认为肾上腺功能初现亢进引起高雄激素血症的儿童，发生多囊卵巢综合征的风险增加。多囊卵巢综合征多见于青春期月经初潮后2年，青春发育早期血游离胰岛素（INS）、胰岛素生长因子（IGF-I）和生长激素（GH）相应的增高，这类激素也能促进卵巢或肾上腺雄激素的合成。
2．高黄体生成素血症 在正常情况下，丘脑下部通过持续中枢及周期中枢控制垂体促性腺激素的分泌。LH-RH既有持续性分泌，又有周期性释放，使垂体促卵泡素（FSH）及促黄体生成激素（LH）分泌呈周期性变化，从而维持正常月经功能。多囊卵巢综合征患者由于受某些原因，如情绪波动、营养失调和激素、药物过度刺激等内外因素影响，造成下丘脑周期中枢功能失调，呈现LH呈持续性增高，FSH正常或降低，LH／FSH比值≥2，而LH与FSH的分泌异常及缺乏月经周期中的LH峰值可导致卵泡不发育和排卵障碍，因此有人认为LH水平增高及FSH合成缺陷是多囊卵巢综合征发病的重要环节。对于其分泌异常的机制目前尚不清楚，可能与下丘脑—垂体功能异常及激素的反馈抑制失衡有关。
（1）下丘脑GnRH脉冲发生器异常 PCOS妇女无论肥胖与否，均有GnRH／LH脉冲频率增高现象，GnRH刺激试验显示LH反应高亢。是下丘脑本身的异常，还是性激素改变所致，尚无定论。GnRH神经元有IGFs、INS、雌激素受体，青春发育期体内IGFs、INS、雌激素的增高可能引起GnRH脉冲发生器异常。过多的LH刺激卵泡膜细胞增生，分泌过多雄激素。
（2）雄激素反馈异常 过高的雄激素扰乱下丘脑—垂体正常功能，抑制FSH的分泌，使卵泡不能发育成熟。缺乏排卵前雌激素高峰，影响了下丘脑周期中枢，不能释放为排卵所必需的LH高峰，LH只能持续性分泌增多而无周期性波动。
（3）雌激素反馈异常 雄激素在卵巢和外周组织（肝、肾上腺及脂肪组织等）的芳香化酶作用下转化成雌激素。由于各组织存在不同的芳香化酶异构体，合成的雌激素也具有特异性：E1由外周组织和卵巢雄激素转化而来，E2则主要由卵巢的雄激素衍化形成。PCOS（特别是伴肥胖）外周转化作用增加，E1增高更明显，E1／E2＞1。持续高水平的雌激素影响了下丘脑—垂体—卵巢轴的调节，并使雌激素的周期性变化消失，影响了卵泡发育成熟，出现许多不成熟的囊性滤泡；也有人认为垂体LH对释放激素刺激的增敏，当体内雌激素分泌达一定浓度时，对LH的分泌是正反馈作用，而对FSH则呈负反馈作用。过量的LH持续性刺激使卵泡膜细胞增生，黄素化，形成卵巢多囊性变化。
3．高胰岛素血症与胰岛素抵抗 自1980年Burghen等提出胰岛素抵抗可能参与PCOS的发病以来，大量研究表明高胰岛素血症及胰岛素抵抗可能在多囊卵巢综合征起病中起关键和早期作用。目前认为多囊卵巢综合征患者不论有无肥胖多存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。增高的INS一方面通过垂体促进LH释放，另一方面可直接增强卵巢卵泡膜细胞17α-羟化酶作用，致雄激素合成增多；INS及IGF-1也能促进LH刺激卵巢卵泡膜细胞雄激素合成，同时还抑制肝脏合成性腺激素结合球蛋白（SHBG），使游离睾酮升高。Munir等对多囊卵巢综合征患者卵泡膜细胞进一步的研究中发现，高胰岛素及IGF-1促进卵巢卵泡膜细胞17α-羟化酶的活性。研究结果显示，多囊卵巢综合征患者大多有高胰岛素血症并伴TG及LDL增高，HDL降低，促进了脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化形成，增加心血管疾病及2型糖尿病的发病率。Goodari等提出与患者的体质指数（BMI）相比，胰岛素抵抗在多囊卵巢综合征伴肥胖患者的脂质代谢紊乱中更起决定作用。
对胰岛素受体底物（IRS-1，IRS-2）的研究表明，PCOS患者卵巢卵泡内膜细胞存在IRS-2的过度表达及IRS-2与IRS-1间的失衡，从而影响胰岛素的信号传导，可能参与多囊卵巢综合征发病；而患者编码IRS-1及IRS-2等位基因的多态改变则可能与IRS的异常有关。
4．瘦素（leptin）异常 瘦素是肥胖（ob）基因的蛋白产物，由白色脂肪组织合成和分泌的169个氨基酸组成的循环激素，通过与中枢神经系统的瘦素受体（OB-R）直接结合来调节食物的摄入和能量代谢，维持体脂平衡，参与造血、生殖、代谢及其内分泌调节。目前对于多囊卵巢综合征患者的血清leptin水平的变化还存有争议，但是不少研究提示多囊卵巢综合征患者的外周血leptin水平高于正常妇女，肥胖患者更为显著。由于它所表达的能量代谢和食欲中枢的特殊“桥梁”作用，因此不少国内外学者认为leptin参与下丘脑—垂体—生殖轴的调节，由此推测leptin在生殖系统的信号传导异常可能是多囊卵巢综合征的形成原因。
5．遗传因素 调查表明多囊卵巢综合征患者有家族群聚现象，家系分析得出常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论。近年来发现某些基因可能与多囊卵巢综合征发生相关，其中研究较多的有：①胆固醇侧链裂解酶基因（CYP11A）的一个多态可能与患者的多毛及高雄激素血症相关，而胆固醇侧链裂解酶在卵巢的类固醇激素代谢中起重要作用。②胰岛素基因5′端调控区内的重复序列（VNTR）的多态引起该基因的低表达，可能与患者的胰岛素抵抗有关。③ElMkadem等对多囊卵巢综合征伴高胰岛素血症患者的研究显示，胰岛素受体底物（IRS）-1和（或）IRS-2等位基因的多态改变可能与患者的胰岛素抵抗有关。④多囊卵巢综合征卵巢和肾上腺细胞色素P450c17α酶活性亢进、胰岛素受体后信号传导途径异常及下丘脑GnRH／LH脉冲发生器，对外周雌孕激素负反馈敏感性下降等均可存在遗传背景。
【临床表现】
由于PCOS的多态性，使患者临床表现各异，常见的有以下一些症状。
1．月经失调 常表现为继发性闭经或月经稀发，也有少数患者表现为月经过多或不规则出血。
2．不孕 月经失调及长期无排卵导致不孕。
3．多毛、痤疮 高雄激素血症所致，程度有所不同，表现为体毛丰盛，尤其是阴毛，分布呈男型。雄激素刺激皮脂腺，引起油脂性皮肤和痤疮频发。
4．肥胖 大约50%的多囊卵巢综合征患者超重或肥胖（体重指数≥25），而其中大多数是腹型肥胖。
5．黑棘皮症 由雄激素过多引起，常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
【辅助检查】
1．基础体温 多为单相。
2．B超 子宫小于正常；每侧卵巢有12个或者12个以上的卵泡，直径在2～9mm；和（或）增大的卵巢体积大于10mm3（卵巢体积＝0．5×长径×宽径×前后径）。
3．腹腔镜 见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，包膜厚，有时可见其下毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样称牡蛎卵巢，表面可见多个凸出的囊状卵泡。
4．激素测定 ①LH／FSH：正常妇女增生期LH平均为5．0IU／L，而患者的LH水平偏高，FSH相对低下，形成LH／FSH比值增大高至2～3倍。②雄激素：多囊卵巢综合征患者的血内各种雄激素水平皆可升高，包括T、DHT、A2、DHEA、DHEA-S。③雌酮：多囊卵巢综合征的卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常早、中期增生期水平，但血清升高的雄激素在外周组织转化为E1，尤其肥胖患者转化率较高，因此，血E1／E2浓度比＞1。④胰岛素：高胰岛素血症与T、A2水平增高正相关。PCOS肥胖者中则约75%高胰岛素血症，非肥胖的患者中约占30%。⑤泌乳素：10%～30%PCOS患者有轻度高PRL血症。蝶鞍区影像学检查无异常。
【诊断】
2003年鹿特丹国际会议修定的统一标准如下。
1）稀发排卵或无排卵。
2）临床或生物化学检查的高雄激素表现。
3）超声显示卵巢多囊性改变。
以上3项具备2项（1＋2，1＋3或2＋3）即可诊断为PCOS。同时需排除其他类似疾病：如迟发型先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、高泌乳素血症、分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤等。
【并发症】
1．妊娠并发症 高LH、高雄激素、高胰岛素干扰了卵细胞的成熟，使受精率减低，自然流产率增高；肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症使PCOS患者发生妊娠糖尿病、妊娠高血压的危险增加。
2．心血管病 ①高血压：多囊卵巢综合征肥胖患者中收缩压较非肥胖患者明显升高，血压与胰岛素水平呈正相关，高血压多发生患者的晚期。有人对22～31年前行卵巢楔形切术的患者作回顾性调查，发现高血压患病率较同年龄对照组高4倍。②血脂异常：多囊卵巢综合征患者与同体重、非多毛的月经正常妇女相比，其三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和ApoB等升高，高密度脂蛋白胆固醇和ApoA1降低，使患者易有动脉粥样硬化的改变，甚至无胰岛素抵抗现象的患者中亦有脂质异常表现，其高密度脂蛋白胆固醇降低与胰岛素水平呈负相关。③冠心病：多囊卵巢综合征患者的高胰岛素血症除引起血脂异常外，可以损伤血管内皮功能，导致动脉粥样硬化。
3．糖尿病 肥胖多囊卵巢综合征患者中葡萄糖耐量减低达40%，20～40岁的患者糖耐量异常（IGT）或2型糖尿病患病率达20%～40%，远高于同年龄、种族、体重正常妇女的患病率10%。
4．肿瘤 由于多囊卵巢综合征患者长期闭经、无排卵、雌酮与雄激素／雌二醇比值升高，无孕激素对抗，使患者子宫内膜增生，子宫内膜癌危险性增加。
【治疗】
1．一般治疗 肥胖者加强体育锻炼和限制高糖、高脂饮食的摄入，减轻体重。体重下降10㎏可减少胰岛素水平40%，减少睾酮水平3．5%，并有可能恢复排卵。
2．药物治疗
（1）抗雄激素 口服避孕药，从月经或撤退性出血第5天开始，每天口服1片，共21d。其中的雌激素成分增加血中类固醇结合蛋白，减少游离睾酮，还可抑制肾上腺产生雄激素。
（2）抑制肾上腺雄激素生成 对合并血皮质醇、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）或17α-羟孕酮水平过高者，可于月经第5天开始予地塞米松每次0．5mg，每天1次，连服5d。
（3）醋酸环丙孕酮（CPA） 为合成孕激素，可竞争双氢睾酮受体，抑制5α-还原酶活性，并促进性腺激素分泌而减少卵巢雄激素生成，常用中或低剂量且与雌激素合用。于月经或撤退性出血后第3天开始每天口服复方CPA即达英-35（含CPA2mg＋炔雌醇35μg）1片，共21d。
（4）促性腺激素释放激素（GnRH-α） 大剂量、长效的GnRH-α能耗竭垂体LH的受体，降低LH的分泌，使依赖于LH的雄激素分泌降低。
（5）螺内酯（安体舒通） 可竞争双氢睾酮受体，并抑制卵巢P450c17α酶活性而抗雄激素生成。每日口服50～100mg，共2～6个月，继以日剂量25～50mg维持。也可在子宫出血第5～21天每日口服40mg。
（6）降低胰岛素 二甲双胍属双胍类降糖药，临床上用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病。它通过促进肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取及利用，从而改善IR所致的代偿性高胰岛素血症。每日服3次，每次250～500mg。罗格列酮属噻唑脘二酮类胰岛素增敏剂，有胰岛素后受体作用，可治疗多囊卵巢综合征排卵功能异常，多毛，高胰岛素血症。(https://www.daowen.com)
（7）诱导排卵 ①氯米芬（克罗米芬）是促排卵首选药物，它是一种非类固醇的雌激素部分激动剂，通过竞争雌激素受体，减弱雌激素对下丘脑的负反馈，使促性腺激素释放激素（GnRH）释放，增加GnRH脉冲频率，使FSH水平上升，促进卵泡发育，适用于对体内FSH水平不高，有一定雌激素水平者，调节FSH与LH的比例。月经第5天服用，每次50mg，每日1次。近年发现联合应用胰岛素增敏剂能明显改善氯米芬的促排卵效果，减少氯米芬的用量。②促性腺激素，人绝经期性腺激素（HMG）、基因重组FSH、HCG等制剂。HMG、基因重组FSH直接作用于卵巢使卵泡发育和E2（雌二醇）生成，HCG促卵泡发育诱导排卵。
（8）其他 溴隐亭属于麦角碱制剂，作用下丘脑，类似多巴胺激动剂，增加催乳素抑制因子的分泌，改善黄体功能。每片2．5mg，开始每天服半片，每日1～2次，3d后无不良反应可服1片，每日2～3次。
3．手术治疗
（1）卵巢楔形切除术 于卵巢后侧沿卵巢长轴作椭圆形切口，楔形切除1／3～2／3卵巢组织，刺破所有囊状卵泡。恢复排卵率89．9%，受孕率74．7%。
（2）腹腔镜手术 方法有多种，如活检术、卵巢多点电凝术、激光术、烧灼术等。①单极电凝术：每个卵巢电灼4～20个点，每个电灼2～5s，穿透皮质3～5mm，孔的直径2～4mm，孔间距1cm，术后恢复排卵率为67%～100%，妊娠率为56%～84%，可降低流产率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率及多胎妊娠率。②多点活检术：用套管鞘切割卵巢组织，深达髓质，活检间隔5～10mm，根据卵巢大小每侧活检3～4个，用针刺破可见到的囊泡。③阴式腹腔镜：优点是管径小、操作过程中损伤少、不经腹腔操作减少了引起附件粘连的概率。
（3）阴道超声指引下卵泡穿刺术 将探头置于阴道穹窿部并将大卵泡置于穿刺导线中心位置，快速进针至卵泡腔，见卵泡溢出至盆腔再进入另一卵泡腔，并尽量抽吸中、小卵泡之液。
【中医对多囊卵巢综合征的认识】
祖国医学没有多囊卵巢综合征的病名记载，但对其临床表现的描述，散见于“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等疾病之中。《妇人大全良方·调经门·月经不通方论》：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”《女科切要·经行闭止》云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”《傅青主女科》记载：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知湿盛之故乎？……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。……治之法，必须泄水以化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，方用加味补中益气汤。……不必用消化之品以损其肥，而肥自无碍，不必用峻决之品以开其窍，而窍自能通。阳气充足，自能摄精，湿邪散除，自可受孕，何肥胖不孕之足虑乎？”由此可见多囊卵巢综合征归属于诸证范畴，对其治疗历代医家积累丰富经验，有其独到之处，不仅能有效地改善临床症状，且能取得较满意的排卵率和妊娠率。近30年中医药、中西医结合学者对其发病机制及其疗效机制等方面进行了探索。
1．病因病机
（1）先天不足 禀赋不足，肾气未充，肾中阴阳不足，天癸已至而未盛，冲任空虚，无血可下，或天癸已至而未健，肾—天癸—冲任—胞宫轴失衡，使月经当潮不潮。《傅青主女科》认为“经原非血也，乃天一之水出自肾中”，“是至阴之精而有至阳之气”，月经的物质基础源于肾阴，又需要肾阳的温化和推动。因此傅氏指出“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”。
（2）饮食失节 随着生活条件的改善，饮食谱趋向于“高脂﹑高糖﹑高蛋白”，饮食肥甘厚味，聚湿生痰，辛温香燥之物，积久必生热伤阴，损伤脾胃。《女科经纶》曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”脾失健运，致气血生化无源，无以化生精血。《石室秘录》：“痰气盛者，必肥妇也，……难以受精。”《丹溪心法》：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用……导痰汤之类。”
（3）劳逸失当 随着生活节奏的加快，睡眠时间的缩短，慢性疲劳和亚健康者增多，过劳则伤气，损伤心脾肾；体力活动的减少必然会影响到气血的运行。
（4）情志过极 七情内伤最易引起气血失调；《备急千金要方》：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染者坚牢，情不自抑。”竞争不断激烈引起精神压力增大，更容易导致肝失疏泄，气机不畅，经血逆乱。
总之，先天肾气不足，无以化生肾中阴阳，易受六淫七情、饮食劳倦干预而为病，或从其阴或从其阳。其阴者，肾阴不足，阴微于下，阳亢于上，虚火妄动；其阳者，气虚及阳，温熏气化失司，水液代谢失调而无所主。痰湿、瘀血贯穿于多囊卵巢综合征病程的始终。
2．辨证论治
肾阴虚
［证候］ 经血由少而渐至闭经，五心烦热，潮热汗出，两颧潮红，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉弦数或细数。
［治则］ 养阴清热调经。
［方药］ 加减一阴煎：生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草、黄精、丹参、枳壳。
肾阳虚
［证候］ 月经延后，量少或闭经，经色暗淡，质薄，腰骶酸痛，夜尿多，畏寒肢冷，舌质偏淡，苔薄白，脉沉迟。
［治则］ 补肾，养血，调经。
［方药］ 肾气丸加减：附片、桂枝、丹皮、茯苓、泽泻、山萸肉、山药、熟地黄。
脾气虚
［证候］ 经期延后量少，渐至闭经，面色苍白或萎黄，神疲肢软，气短懒言，唇舌色淡，苔薄白，脉沉弱。
［治则］ 补脾益气，养血调经。
［方药］ 八珍汤加减：党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、赤芍、熟地、川芎、陈皮、半夏。
肝气郁滞
［证候］ 月经先后不定期或延后，经量偏少，色正常或黯红有块，精神郁闷，或情绪易激动，或少腹胀痛，或见乳胀胁痛，舌质正常或稍暗，脉弦或涩。
［治则］ 疏肝解郁，活血调经。
［方药］ 逍遥散：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷。
3．生活调护 由于PCOS的病因及发病机制尚不明确，对本病的预防主要在于生活方式的改变，提倡合理的饮食结构和适当规律的体育锻炼。
（1）饮食有节 平时进食宜清淡，避免肥甘，如油炸、煎烤等高脂食物，甜味饮料、点心等高糖食物。少食用咖啡、辣椒、咖喱、桂皮等辛温香燥食品。少食温度过低如冷饮、冰饮料等。三餐定时，不可过饥或过饱，养成不吃零食的习惯。
（2）起居有常 避免熬夜，保证每天8h睡眠时间。
（3）调摄情志 加强心理训练和自我修养，提高自我调控能力。要学会调控自己的情绪。情绪是人对外界刺激的本能反应，人们不可能压抑情绪的出现，所能做的是用理智的闸门控制情绪的冲动，做情绪的主人，不当情绪的俘虏。既要学会制怒，又要学会解忧排愁。做到当喜则喜，喜而不狂；当忧则忧，忧而不郁；当悲则悲，悲而不伤。
【多囊卵巢综合征的中西医结合研究进展】
1．证型与内分泌代谢指标的相关性研究 复旦大学附属妇产科医院20世纪70年代就发现多囊卵巢综合征患者痰实型有一定雌激素水平者，以化痰为主兼温肾；肾虚痰实型多见雌激素水平较低者，治以温肾化痰；肾虚型多见雌激素水平低落者，治以温肾为主兼化痰。温肾药有熟地、山药、萸肉、巴戟肉、淫羊藿、仙茅、补骨脂、菟丝子、覆盆子等。怕冷者加附子、肉桂；化痰药有夏枯草、昆布、穿山甲、皂角刺、冰球子、象贝、胆星等。治疗110例，其中排卵率达82．7%。
复旦大学附属华山医院在临床治疗过程中发现多囊卵巢综合征患者以阴虚火旺为多见，进一步研究中观察到高雄激素血症患者偏肾阴虚为主，其组间之比：肾阴虚组＞肾气虚组＞非肾虚组＞正常对照组，其中肾阴虚组与肾气虚组、非肾虚证组、正常对照组间存在非常显著的差异（P＜0．01），其他组两两比较未见显著差异（P＞0．05）；高黄体生成激素血症以肾气虚为主，其组间之比：肾气虚组＞肾阴虚组＞非肾虚组；肾气虚组与肾阴虚组、非肾虚证组间比较存在显著差异（P＜0．05）。肾气虚组、非肾虚组间比较未见显著差异（P＞0．05）。也有学者发现：LH水平肾阴虚组、肾阳虚组及肝郁组均显著高于对照组（P＜0．05或P＜0．01）；T水平肾阴虚组显著高于对照组（P＜0．05），LH／FSH水平肾阳虚组及肝郁组均显著高于对照组（P＜0．05或P＜0．01），PRL水平肝郁组比对照组显著增高（P＜0．05）。由此可见，生殖内分泌变化与中医证型有内在联系。
2．多囊卵巢综合征疗效的机制研究 大量研究资料表明多囊卵巢综合征以肾虚为主，且应用补肾方法取得理想的疗效，为此不少学者对其疗效机制进行探索。
（1）补肾调节下丘脑—垂体—卵巢轴作用 复旦大学附属妇产科医院采用温肾化痰法（熟地、山药、补骨脂、淫羊藿、黄精、皂角刺、冰球子，怕冷者加附子、肉桂）治疗9例多囊卵巢综合征患者后，发现患者LH／FSH比值下降，血清E2明显上升。复旦大学附属华山医院采用滋阴降火法治疗15例多囊卵巢综合征患者，结果排卵率达83．33%，不孕6例中4例受孕，受孕比例达66．67%，LH／FSH比值下降，血清T、PRL等均见恢复正常，由此提出补肾法作用环节是通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴而达到排卵效应。
（2）补肾法对肾上腺皮质功能作用 已知肾上腺皮质束状带、网状带，尤其是网状带主要分泌雄激素，可影响性腺轴的调节，是多囊卵巢综合征发病主要环节。有报道采用补肾法能使患者的血清T、DHEA等雄激素恢复正常。复旦大学附属妇产科医院发现雄激素致不孕大鼠（ASR）的肾上腺匀浆及外周血T、DHEA均较对照组升高，采用补肾法（补肾中药水溶：附子、肉桂、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、黄精、熟地）使外周血T、DHEA及肾上腺匀浆中的T下降；进一步研究发现补肾法（补肾中药水溶：附子、肉桂、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、黄精、熟地）可使ASR肾上腺皮质网状带增生恢复正常。结果显示补肾法能够使肾上腺皮质形态功能恢复正常从而达到排卵的目的。
（3）补肾法对高雄激素、高胰岛素血症调节作用 已知胰岛素与促性腺激素协同和直接刺激卵泡膜细胞、卵巢间质细胞分泌雄激素，于是产生高雄激素血症，干扰性腺轴调节。复旦大学附属妇产科医院观察到滋肾阴药（生地、萸肉、女贞子、山药、泽泻、茯苓、知母）通过降低ASR体内胰岛素和雄激素水平而促进排卵。同时临床研究结果提示，补肾阴药能降低高胰岛素、高雄激素多囊卵巢综合征患者血糖、胰岛素水平（P＜0．05），血T显著下降达正常水平（P＜0．01），排卵率59．7%，17例不育者中7例妊娠，妊娠率为41．2%。采用益肾活血的天癸方（知母、龟板、麦冬、黄精、当归、补骨脂、石菖蒲、虎杖、马鞭草、淫羊藿、生地、桃仁等）治疗10例PCOS高雄激素高胰岛素血症患者，且与二甲双胍（12例）作对照，结果服用天癸方患者血INS水平、腰围／臀围比值、体重指数均有所减低、logT／E2明显降低，6例恢复规律月经伴双相型基础体温；而口服二甲双胍患者血INS水平与logT／E2比值明显降低，腰围／臀围比值变化不大，4例恢复规律月经，其中2例呈双相型基础体温，两者比较，益肾活血方药优于二甲双胍。提示补肾法可逆转高胰岛素、高雄激素异常，且是多元化调节作用，其机制尚待深入探讨。
3．中西医药结合治疗
（1）中药联合氯米芬 德国乌尔姆生殖医学研究中心和华中科技大学同济医学院附属同济医院对耐氯米芬（CC）多囊卵巢综合征患者先采用补脾温肾，祛痰化瘀治疗2个月，然予以补肾祛痰化瘀法结合氯米芬治疗1～2个月。结果显示，排卵率为67．9%，其中7例怀孕，怀孕率为43．8%。而对照组排卵率为29%，其中2例怀孕，怀孕率为11．1%。两组间在排卵率及怀孕率上均有显著性差异（P＜0．05）。邵瑞云等对多囊卵巢综合征所致不孕采用补肾活血加氯米芬治疗，结果治疗组排卵率达86．7%，32例中有21例妊娠，总妊娠率为65．6%，未发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）、黄素化卵泡未破裂综合征（LUF′S）。而单用氯米芬对照组的排卵率为65．18%，30例中有11例妊娠，总妊娠率36．7%，有4例并发LUF′S。两组疗效比较差异有显著性（P＜0．05）。表明补肾活血中药加氯米芬治疗PCOS所致的不孕疗效明显高于单纯的氯米芬治疗。
（2）中药联合二甲双胍 有学者采用二甲双胍联合中药（或补肾化痰健脾、或清肝补肾健脾、或益肾祛痰化瘀）治疗多囊卵巢综合征患者，与单用二甲双胍作对照，2组连续服3个月，结果2组治疗前BMI、T、LH／FSH差别无统计学意义（P＞0．05）。治疗后二甲双胍联合中药12例月经周期恢复正常，月经周期比以前明显缩短14例，月经周期无改变14例。对照组8例月经周期恢复正常，月经周期比以前明显缩短9例，月经周期无改变23例；二甲双胍联合中药组BMI、T、LH／FSH均显著下降（P＜0．05），对照组则BMI、T有明显下降（P＜0．05），LH／FSH下降不明显（P＞0．05），二甲双胍联合中药与对照组比较，前者BMI、T、LH／FSH下降明显优于后者（P＜0．05），单用二甲双胍治疗，虽可使月经恢复正常，LH、T、BMI值有所降低，但以中西医结合治疗的患者，其T、LH、BMI降低程度优于单用二甲双胍。
（王兴娟 贾丽娜）