代谢综合征

第六章　代谢综合征

【概述】

代谢综合征又称胰岛素抵抗综合征，是由Reaven于1988年在美国第48届糖尿病年会上提出的。代谢综合征主要表现有：肥胖、糖耐量减退或2型糖尿病、血脂异常及高血压。近年陆续又有学者主张将高尿酸血症、多囊卵巢综合征、脂肪肝等病症也列入其中。在代谢综合征概念出现之前，上述病种被普遍认为是彼此独立的疾病，而近年发现这些疾病的患者多存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，因此认为它们是既各自独立、又相互联系的一组疾病，胰岛素抵抗及其伴随的糖代谢、脂代谢紊乱是孕育这些疾病的“共同土壤”。

【病因和发病机制】

代谢综合征的发生与遗传因素和后天的环境因素的共同作用有关。遗传因素是胰岛素抵抗，即使正常人也有一部分存在胰岛素抵抗，但并不一定发生代谢综合征，但他们在进食脂肪、糖分过多，缺乏运动等环境因素的作用下更容易患上代谢综合征。

现已确认第19对染色体上的胰岛素受体的基因突变可造成胰岛素抵抗，这是一种较为罕见的单基因突变引起的病变。更为常见的由基因突变造成的胰岛素抵抗发生于多囊卵巢综合征，患者有黑棘皮病和高雄激素血症。也有报道认为编码脂肪酸结合蛋白的基因突变可伴发胰岛素抵抗。

胰岛素抵抗的分子机制包括受体前、受体以及受体后缺陷，其中以受体后胰岛素的细胞内信号转导机制最为重要。胰岛素受体是大分子的跨膜糖蛋白，由两个α亚基和两个β亚基通过二硫键形成四聚体。胰岛素与受体α亚基结合后，使β亚基酪氨酸残基磷酸化，并激活胰岛素受体的酪氨酸激酶，使胰岛素受体底物（IRSs）的多个酪氨酸残基磷酸化，后者再与含有SH₂结构域的多种蛋白质结合，进而调节细胞的代谢、生长和分化。在这些蛋白质中以磷脂酰肌醇-3-激酶（ptdins3-kinase，PI3K）最为重要。PI3K使细胞膜上的二磷酸磷脂酰肌醇Ptdins（4，5）P₂磷酸化成三磷酸磷脂酰肌醇Ptdins（3，4，5）P₃，后者进一步激活PDK1和PDK2（三磷酸肌醇依赖蛋白激酶-1，2），PDK1和PDK2可分别催化蛋白激酶B（PKB）第308位上的苏氨酸和473位上的丝氨酸磷酸化而激活PKB，最后产生的效应是促使胞质内的葡萄糖转运体-4（glucosetransporter-4，Glut-4）向细胞膜转位和葡萄糖向细胞内的转运；蛋白激酶B的活化还能刺激蛋白质的合成和抑制细胞凋亡。上述任何环节受到干扰，均会影响胰岛素的信号转导。

除β亚基酪氨酸自身磷酸化外，胰岛素受体的功能还受丝氨酸、苏氨酸磷酸化的调节。体外研究发现，丝氨酸磷酸化的增强可抑制胰岛素刺激的酪氨酸自身磷酸化和酪氨酸激酶的活性。在胰岛素抵抗状态下，长期的胰岛素水平升高可通过胰岛素生长因子-1（IGF-1）受体刺激丝氨酸激酶，影响胰岛素受体和IRSs的功能，从而进一步加重胰岛素抵抗。

胰岛素刺激下肌肉和脂肪细胞对葡萄糖的摄取主要通过对胰岛素敏感的葡萄糖是转运蛋白-4（Glut-4）。基础状态下细胞表面Glut-4很少，胰岛素刺激可触发Glut-4向细胞表面转位，随之组织对葡萄糖的摄取相应增加。Glut-4负责全身70%～80%葡萄糖的摄取，当Glut-4基因突变，Glut-4的转位受阻，同样会产生胰岛素抵抗。

脂肪细胞是胰岛素的重要靶细胞，脂肪细胞对胰岛素的抵抗表现为胰岛素抑制脂肪分解作用减弱，导致非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）水平增高，继而可引起肝糖异生及空腹血糖升高。另一方面，FFA升高可导致和加重胰岛素抵抗，其机制是FFA通过IRS-1或胰岛素受体丝氨酸磷酸化而降低了与IRS-1相关的PI3K活性，导致葡萄糖转化障碍，肌肉细胞葡萄糖氧化及肌糖原合成降低。

综上所述，胰岛素抵抗在靶组织主要表现为：①肝抵抗：肝糖产生和输出增多，是空腹血糖升高的主要原因，也可引起餐后血糖的升高；②肌抵抗：由胰岛素刺激下的葡萄糖摄取、处理减少，肌糖原的生成和贮存减少，是餐后血糖升高的主要原因；③脂抵抗：胰岛素抑制脂肪分解作用减弱，使FFA升高，促进肝糖原产生过多，过多的FFA还抑制肌细胞由胰岛素介导的葡萄糖转运和肌糖原的合成。

【诊断】

1999年世界卫生组织首次给代谢综合征下了定义：糖调节减损或糖尿病，和（或）胰岛素抵抗，并伴有另外2项或2项以上的成分，如高血压、高三酰甘油血症和（或）低HDL血症、中心性肥胖或微量白蛋白尿。2002年美国国家胆固醇计划成人治疗组提出了新的标准。

2004年中华医学会糖尿病分会提出了建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准如下。

（1）超重或肥胖　体重指数≥25．0。

（2）高血糖　空腹血糖≥6．1mmol／L（110mg／dl）及（或）糖负荷后血糖≥7．8mmol／L（140mg／dl），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者。

（3）高血压　舒张压／收缩压≥18．6／12．0kPa（140／90mmgHg），及（或）已确诊为高血压并治疗者。

（4）血脂紊乱　空腹三酰甘油（TG）≥1．7mmol／L（150mg／dl），及（或）空腹HDL-c：男性＜0．9mmol／L（35mg／dl），女性＜1．0mmol／L（39mg／dl）。

2005年国际糖尿病联盟（IDF）制定了代谢综合征的全球共识定义如下。

（1）必须具备的条件　中心性肥胖；在欧洲裔人种中男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm。在其他人种采用种族特异性的腰围切入点，如中国人男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm。

（2）另加下列4因素中任意2项

1）三酰甘油（TG）水平升高＞1．7mmol／L（150mg／dl），或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。

2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平降低，男性＜1．03mmol／L（40mg／dl），女性＜1．29mmol／L（50mg／dl），或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。

3）血压升高：收缩压≥17．3kPa（130mmHg），舒张压≥11．3kPa（85mmHg），或此前已被诊断为高血压而接受治疗。

4）空腹血糖升高：空腹血糖≥5．6mmol／L（100mg／dl），或已被确诊为2型糖尿病，如果空腹血糖≥5．6mmol／L（100mg／dl），则强烈推荐作口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。

这一定义的特点是，将中心性肥胖作为确定代谢综合征的先决条件，这是因为在胰岛素钳夹试验不可能用于临床常规检查的情况下，中心性肥胖是能够反映胰岛素抵抗状态的最易测试的指标，而胰岛素抵抗是代谢综合征的共同或者基本的病理环节。定义的另一个特点是针对不同人种采用了不同的腰围切入点，使这一标准能适用于全球，有利于资料的收集和不同研究的比较。

据上海交通大学附属第六人民医院报道，上海市20岁以上成人中代谢综合征的患病率达17．14%。代谢综合征所包含的主要疾病如高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压等在人群中不但患病率高，而且致残、致死率也名列前茅。

【临床表现】

代谢综合征临床主要表现为糖代谢、脂代谢紊乱及其所引起的一系列疾病，如肥胖、糖耐量减损或糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高血压、冠心病、微量白蛋白尿等。

1．代谢综合征与糖尿病　胰岛素抵抗这一概念源于糖尿病，但并不是所有胰岛素抵抗者都会发生糖尿病。糖尿病的发生除胰岛素抵抗外，还须有胰岛素的分泌缺陷。在2型糖尿病患者中究竟胰岛素抵抗的比例占多少，各家报道差别很大，欧洲一份报道指出，斯堪的纳维亚瘦型男性2型糖尿病患者其胰岛素敏感性与年龄匹配的非糖尿病对照组一样。Haffner在1990年报道479例2型糖尿病患者中胰岛素抵抗者占442例（92%）。在这一组病例中，胰岛素敏感组与胰岛素抵抗组之间有显著性差异的影响因素为：肥胖，BMI27．1±0．9vs31．7±0．3；腰臀比，WHR0．881±0．10vs0．918±0．03；HDL-c水平，45．3±1．7vs 39．5±0．6。其他指标，如VLDL、LDL、TG、空腹血糖、纤溶活性等，两组间也有显著差异。(https://www.daowen.com)

长期的胰岛素抵抗会导致胰岛细胞功能的衰竭，而持久高血糖又会进一步加重胰岛素抵抗，其机制是通过损伤葡萄糖诱导的胰岛素分泌机制而抑制胰岛素的基因表达和分泌。除了高血糖的毒性作用外，腹部内脏脂肪组织分解加剧造成FFA水平的上升会产生脂肪毒性，同样能阻断葡萄糖诱导的胰岛素分泌，加剧肌肉和肝脏细胞的胰岛素抵抗。

2．代谢综合征与高血压　许多研究显示，高血压人群有明显的胰岛素抵抗，而且胰岛素抵抗是高血压的发病基础之一。

Singer发现轻度高血压患者与正常人之间尽管糖耐量及餐后血糖水平相似，但高血压组在葡萄糖负荷后的胰岛素反应却比正常人高得多。Mandan等对2475人进行随机对照研究，发现83．4%伴有胰岛素抵抗，血压与糖耐量减低程度高度相关，这种相关性独立于年龄、性别、肥胖、降压药等其他影响因素。当然，如果高血压再合并肥胖，那么其胰岛素的敏感性较之非肥胖的高血压者下降程度更加明显。

代谢综合征的胰岛素抵抗会引起代偿性的高胰岛素血症，后者刺激交感神经兴奋，导致血管收缩和心输出量的增加，以及肾脏对钠的再吸收增加。

3．代谢综合征与血脂异常　在代谢综合征中导致动脉粥样硬化的脂质异常特点是：①载脂蛋白（apolipoproteinB，ApoB）、三酰甘油和中间密度脂蛋白（IDL）升高；②HDL-c下降；③有小而致密的LDL颗粒，LDL水平则不变或临界升高。在胰岛素抵抗时，内脏脂肪组织对促进脂肪分解的激素如糖皮质激素、儿茶酚胺更为敏感，这样就会增加FFA的生成和释放。FFA在肝脏中作为底物被合成为三酰甘油和富含三酰甘油的极低密度脂蛋白（VLDLs）。我们在研究中发现，胰岛素抵抗患者在糖耐量以及空腹血糖、血脂尚正常的情况下，就可以出现餐后三酰甘油的持续升高，反映至少在部分患者中脂质代谢的紊乱可能是其最早的改变。

4．代谢综合征与炎症反应　现已公认脂肪细胞是一种分泌细胞，脂肪组织是内分泌组织，能分泌数十种脂肪细胞因子。特别在内脏型肥胖患者，脂肪细胞增生或肥大，而以肥大为主。这种肥大的脂肪细胞分泌大量的促炎因子，如TNF-α、IL-6、FFA、瘦素（leptin）、PAI-1等，它们均直接或间接参与炎症反应。这些因子还与中枢神经系统、肝脏、肌肉、胰腺、心脏、血管内皮系统及免疫系统形成复杂的神经—内分泌—免疫网络，在调控细胞代谢的同时，也调节免疫反应和炎症反应。因此有人认为，代谢综合征的主要临床表现之一肥胖实际上是一种低度炎症状态（lowgradeinflammatorystate）。

动脉粥样硬化是代谢综合征大动脉病变的主要病理改变，内膜功能紊乱是动脉硬化的最初表现，可由LDL和同型半胱氨酸水平升高、自由基的产生、微生物感染等多种原因引起。若内膜功能紊乱未得到控制，则会进一步诱发炎症反应。此时血管通透性增加，白细胞、血小板、LDL等在血管内膜黏附聚集并分泌大量黏附分子、细胞因子及生长因子等，诱导血管平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞等迁移增生。高胰岛素血症本身也有较强的刺激细胞增殖的作用，可促进血管壁平滑肌细胞的增殖和动脉壁脂质的沉积。在代谢综合征中易产生修饰型LDL，如氧化型或糖化型LDL，这些修饰型LDL更易为迁移的巨噬细胞和血管平滑肌细胞吞噬，形成泡沫细胞，与脂质沉积产生的脂肪共同形成动脉粥样斑块。如炎症反应继续进展，白细胞被激活，产生并释放出蛋白酶，使胶原蛋白降解，斑块表面纤维帽破裂，将直接导致血栓形成和急性心血管事件的发生。

【中医对代谢综合征的认识】

代谢综合征患者往往表现为体胖、食多、腹满、口干渴、气短、易疲劳等。

1．中医对代谢综合征病因的认识　中医对这类病症成因的认识，从脏腑而言，主要是脾气虚弱，加上生活习惯中多食肥甘、惰怠少动等因素。多食肥甘，会进一步损伤中焦气机，使中焦之气壅滞；脾主四肢肌肉，活动的减少，肌肉的怠惰，也会反过来影响脾的健运。

2．中医对代谢综合征病机的认识　《素问》：“饮入于胃，遊溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是中医对脾胃在食物进入体内到转化能量过程中作用的基本认识。代谢综合征患者多食肥甘，肥者令人内热，热郁而化火；甘者令人中满，使中焦之气壅滞，枢机不得斡旋，脾失健运，脾不散精，物不归正，化为湿、痰、浊，临床出现高血糖、高血脂，病久伤及脉道，造成血运蹇涩，瘀血内生。由此可见，代谢综合征气虚为本，热郁、湿滞、血瘀为标。

【代谢综合征的中西医结合防治】

代谢综合征概念的提出改变了原有的疾病防治理念。以前只是将胰岛素抵抗与糖代谢紊乱联系在一起，而现在认识到它是许多严重病变的基础；病变远在血糖升高前就已经发生。UKPDS证实糖尿病患者单纯强化降糖治疗对预防大血管病变的疗效并不理想，远不如降压治疗的作用，说明血糖的控制也不能作为治疗的最终目标。这就提示对代谢综合征患者的防治从时相上要提前进行干预，要将减轻或延缓胰岛素抵抗的发生和发展作为防治的重要环节；在措施上应从单纯降糖的防治观，转向以防治心血管事件为中心的多危险因素综合防治。这一防治理念，为中西医结合开辟了广阔的天地。如从单纯的降血糖、调节血脂或降血压的效果看，中药的作用相对较弱，起效较慢，但中药在血管内皮细胞的功能保护、脂代谢的调节、血凝—纤溶系统的功能改善、微血管病变的治疗、提高靶细胞对胰岛素的敏感性，乃至对糖代谢某些环节的作用方面都有其独特的优势。通过中西医结合优势互补，可以进一步提高防治效果。

1．提倡科学生活方式　科学的生活方式是防治代谢综合征的基础，要重视饮食和运动等非药物干预措施，注意发扬我们民族文化的精粹。饮食控制是最节省费用，而且是从源头防治代谢综合征的有效措施。高脂高糖饮食会导致胰岛素抵抗，高脂饮食可使Glut-4和IRS-I明显降低。相反，富含可溶性纤维的复合淀粉类可增加胰岛素敏感性，因为这一类淀粉可改善与胰岛素相关的血糖、血脂以及纤溶活性等因素。我国传统饮食结构主食是以米面为主的糖类（碳水化合物），副食中有大量蔬菜，特别是含有纤维素的绿叶菜，这对预防代谢综合征非常有益。我国盛产的魔芋，是一种多聚葡甘糖，国内外的研究都显示，魔芋对血糖、血脂、体重，甚至血压，都有明显的改善作用，而且安全、无毒、无不良反应。目前以油炸食品为主的西方快餐和含糖量很高的各类饮料十分流行，这类高脂肪和高糖饮食可导致胰岛素抵抗，近年来代谢综合征低龄化趋势，这是一个危险的信号，应该引起我们的高度警惕。

大量研究已证实运动能增加胰岛素敏感性，特别对骨骼肌。运动的益处为：①增加全身的耗氧量和骨骼肌的血流量，增加细胞非胰岛素介导的葡萄糖摄取；②增加葡萄糖的氧化；③影响脂肪分解酶，增加脂肪酸的氧化，降低VLDL、FFA，升高HDL，减少动脉粥样硬化的发生；④降低血压；⑤减肥；⑥预防从IGT向2型糖尿病的转化，我国大庆的6年IGT干预试验证明了这一点。故患者应适当运动，对于部分已合并有心血管病变的患者，不适宜参加长跑等剧烈的运动，可选择太极拳等传统健身方法锻炼。研究表明，太极拳锻炼不仅仅是“调身”，即通过躯体的运动增加热量的消耗，而且还有“调息”和“调心”的作用，能对神经内分泌系统进行的调节，从而起降血糖和降血压的作用。

2．控制体重　肥胖是胰岛素抵抗的独立危险因素，特别是中心性肥胖会导致门静脉和血液循环中FFA的增高，同时伴全身及肝细胞的胰岛素抵抗，胰岛素水平持续升高，β细胞功能逐渐衰竭，给血糖的控制带来更大的困难。目前用于治疗肥胖的西药主要有盐酸西布曲明和赛尼可，价格昂贵，也有不良反应。中医认为肥人多痰、多湿、多虚，肥胖病多是本虚标实之证。本虚以气虚为主，可兼有阳虚或阴虚，病位在脾、肾、肝、胆，临床以脾肾气虚为主，肝胆疏泄失调亦可见；标实以痰浊为主，常兼有水湿、气滞、血瘀。中医按照治病求因原则，随证施治，或健脾、或化痰、或利湿；也可采用单验方，如安徽贡菊、决明子、山楂以茶代煎饮之；针灸常选用穴位组合调治；还可选择药浴、敷贴、气功、按摩、药膳等措施，这些方法不良反应相对较小，能长期应用，患者依从性好。例如目前在临床应用针灸减肥，发现针刺治疗能抑制患者的食欲，减少进食而没有不适感觉或不良反应。

3．严格控制血糖　糖尿病是代谢综合征的主要因子疾病，因此改善糖耐量减损和控制血糖虽然不是唯一目标，但仍然是非常重要的一环。UKPDS研究证明长期高血糖是糖尿病血管并发症发生的重要原因，强化降糖治疗能有效防治微血管病变，对大血管病变的疗效虽未明显统计差异，但尚不能推断降糖对大血管病变无益。近年来的研究提示血糖低于糖尿病诊断水平，其高低与心血管病变危险性之间仍然具有相关性，故对血糖的控制仍不应忽视。据患者的具体情况可选用磺脲类、二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮制剂和胰岛素等药物；二甲双胍和噻唑烷二酮制剂有增加胰岛素敏感性的作用，适用于代谢综合征患者。在单一药物控制血糖有困难的情况下，可视患者具体情况联合用药，二甲双胍除降糖外尚能拮抗磺脲类和胰岛素增加体重的不良反应。空腹血糖控制不佳者可于睡前加中效胰岛素，餐后血糖控制不良者加阿卡波糖（拜唐苹）或胰岛素。

许多中药具有一定的降糖作用，如人参、黄芪、黄精、枸杞、玄参、黄连、葛根、苦瓜、番石榴等，它们的疗效虽不如西药的口服降糖药或胰岛素那样显著，但作用是多环节的，如苦瓜可促进胰岛β细胞的修复，黄芪提高胰岛素受体的敏感性，人参增加胰岛素受体的数量，黄连促进细胞对葡萄糖的利用等。中西医结合可使疗效进一步提高，国内5家大医院报道中药与口服降糖药合用，可进一步降低口服降糖药治疗的餐后血糖水平。糖尿病患者的慢性并发症是致残、致死的主要原因，目前对糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变尚无特异的治疗方法，临床上对这些并发症用中医药治疗可以收到较好的效果。

4．调节血脂水平　代谢综合征的脂代谢紊乱以三酰甘油升高和HDL的下降为主，高三酰甘油血症会加重胰岛素的抵抗而增加心血管疾病的危险性。目前常用的调脂药物有贝特类和他汀类，这两类药物都能引起胃肠道反应，用久了对肝细胞有一定损伤。针对高三酰甘油血症应严格控制脂肪和糖的摄入，并选用贝特类或他汀类药物治疗，以贝特类药物为优先考虑。此外，胰岛素增敏剂罗格列酮可使HDL明显上升，FFA和sdLDL显著下降，亦可选择应用。中药大黄、虎杖、绞股蓝、首乌、枸杞、姜黄、大蒜、泽泻等都能改善脂质代谢，它们的作用机制亦涉及许多环节，不能误解为中药调脂就是用泻下的方法。除了促进肠蠕动外，中药中的植物固醇可竞争性和胆固醇酯酶结合，减少肠道脂质的吸收；多糖、纤维等可和胆汁酸结合形成不溶性的复合物，促进胆固醇的降解代谢；丹参、大黄等可抑制内源性脂质的合成；泽泻、云芝多糖等能加快血液中脂质的分布、转运和清除；山楂、首乌等能调节载脂蛋白而促进脂质代谢。

5．严格控制血压　高血压是代谢综合征的另一个主要的因子疾病，而严格控制血压能显著降低心血管事件及脑卒中的危险性。代谢综合征伴高血压可选用钙离子拮抗剂、ACEI和血管紧张素体拮抗剂。对噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的应用尚有分歧，认为这两者对血脂、血糖有不利影响，但UKPDS的研究结果对此并不支持。

6．对代谢综合征要提前介入预防　资料表明，在正常人中有相当比例的人会发生胰岛素抵抗，其中部分人会发展至代谢综合征。以前认为，代谢综合征的许多因子疾病，如肾脏病变、周围神经病变、大血管病变等都是糖尿病的并发症，只有在发生糖尿病后才会逐步产生，而现在已明确，新诊断的糖尿病患者约50%已伴有大血管病变，8%有周围神经病变，12．4%有肾脏病变，说明这些疾病和糖尿病一样都是在胰岛素抵抗这块“共同土壤”中滋生的，因此，要预防代谢综合征及其各种并发症的发生，就必须及早发现有胰岛素抵抗者，提前介入干预，及早消除其危险因素。

要及早发现从胰岛素抵抗到糖耐量受损的患者，就要重视对餐后血糖的检测。不同靶组织对胰岛素的敏感程度不同，对不同时相血糖水平的影响也不一样。前面已提及，胰岛素刺激下的肌肉组织（尤其是骨骼肌）对葡萄糖的摄取和利用是维持进食后血糖平稳的重要机制，而胰岛素对肝糖的产生和输出的调节是维持空腹血糖稳定的重要机制。即使在胰岛素抵抗的状态下，肝脏对胰岛素的敏感性仍然远远大于骨骼肌。这意味着，刺激骨骼肌葡萄糖吸收所需的胰岛素较抑制肝糖产生所需的胰岛素剂量大得多，故患者最早出现的血糖升高是在餐后，随后才出现空腹血糖的升高。因此，重视对患者餐后血糖的检查，可以及早地发现糖耐量减损的患者。2002年发表的DECODA研究表明，如果放弃OGTT检测将有24．4%的糖耐量受损的患者被漏诊。处于糖尿病前期的糖调节减损人群中，64．3%为单纯的负荷后血糖升高（IGT），15．3%为空腹和负荷后血糖都升高（IGT／IFG），仅有20%为单纯空腹血糖升高（IFG）。研究还证实降低餐后血糖可明显减少发生高血压和心血管事件。

7．发挥中医药对代谢综合征早期患者的干预作用　对于早期糖耐量减损患者，除了提倡科学的生活方式，注意饮食的控制和增加运动锻炼外，西医尚缺乏适当的药物干预手段，中医则根据患者的临床表现，认为这些患者中气不足为本，热郁、痰湿、血瘀为标，根据这一认识，我们创立了益气化正汤治疗早期代谢综合征患者，收到了较好的疗效。

益气化正汤基本方为黄芪、黄连、泽泻、生蒲黄。

［功效］　益气健脾、清热燥湿、除浊祛瘀、化物归正，促使葡萄糖和脂质的正常代谢。

［方解］　黄芪甘温补中，提升脾气，推动枢机，助脾散精为君药；黄连苦寒，清热、泻火、燥湿为臣药；泽泻甘寒，利水、渗湿、泄热，助黄连清热，热随湿去，邪去则清气上行，助黄芪提升脾气；生蒲黄味甘性微寒，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，专行血分，兼行气分，是为佐使。

为了探讨益气化正汤的作用机制，我们选择方中治本和治标的主要代表药物黄芪和黄连，观察了这两种药物的有效成分黄芪多糖和小檗碱对脂肪细胞葡萄糖代谢的影响和对胰岛素抵抗的改善作用及其机制。结果发现，培养液中黄芪多糖浓度在0．8g／L，小檗碱在5μmol／L时，能分别增加正常培养的3T3-L1脂肪细胞的葡萄糖消耗量而对细胞无明显毒性作用。细胞对葡萄糖消耗的增加必然会体现在对葡萄糖摄取的增加，放射性核素标记实验表明，黄芪多糖和小檗碱在上述浓度可使正常的3T3-L1脂肪细胞的葡萄糖摄取率提高10%和82%；使胰岛素抵抗的3T3-L1脂肪细胞的葡萄糖摄取率提高376%和243%。进一步的研究发现，这两种中药有效成分并不能增加细胞内Glut-4蛋白的表达，但能显著增加胰岛素抵抗的3T3-L1脂肪细胞内Glut-4向细胞膜的转位。胰岛素抵抗时Glut-4的转位是明显下降的，而黄芪多糖和小檗碱能分别将其提高205．4%和298．7%。对脂肪细胞增殖和分化的作用是影响胰岛素抵抗另一个重要方面。作为补益药黄芪的有效成分黄芪多糖对3T3-L1前脂肪细胞的增殖无明显作用，但能促进其成熟和分化，并和罗格列酮有相似的促进PPARγmRNA的表达作用；而作为清热泻火药黄连的有效成分小檗碱和罗格列酮的作用相反，不但不促进3T3-L1前脂肪细胞的增殖，反而抑制其成熟和分化，抑制PPARγmRNA的表达。小檗碱抑制脂肪细胞的分化，就不会出现体重和体脂增加的不良反应。

代谢综合征是一个涉及多系统的疾病，又是一种特别需要强调预防，而且在病变的早期阶段进行干预可以收到明显效果的疾病。从单纯的降压或降糖的效果来看，中医中药的作用可能不如西药的降糖或降压药物明显，但中药有自身独到的优势。除了上文提到的对胰岛素抵抗的改善外，对内皮细胞损伤的保护，对高凝状态的抑制，还有一些中药可能对炎症状态有治疗作用。中药的另一个优势是相对较为安全，这点对于代谢综合征这种需要长期治疗的疾病显得尤为重要。在治疗中怎样发挥中医中药的这些长处，结合西医药起效快捷、作用环节明确的特点，充分体现中西医结合的优势，这是值得今后深入探讨的。

（王文健）