脑　梗　死

第二十一章　脑　梗　死

【概述】

由于血管狭窄或闭塞所致的脑部血液供应不足，引起相应部位脑组织缺血、缺氧而坏死、软化的疾病称为脑梗死（cerebralinfarction）。按不同的病因和发病机制，临床分为脑血栓形成、腔隙性脑梗死及脑栓塞等。脑血栓形成（cerebralthrombosis）系指在脑动脉本身病变的基础上继发血液有形成分凝集于血管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，在无足够侧支循环供血的情况下，该动脉所供应的脑组织发生缺血、变性、坏死，出现相应的神经系统受损表现或影像学上显示有软化灶。90%的脑血栓形成是在脑动脉粥样硬化的基础上发生的，因而也常称为动脉粥样硬化性脑血栓形成。它是发病率最高的一种缺血性脑血管病，占全部卒中患者的70%～80%。

【病因】

脑血栓的形成主要有3个方面的因素：①动脉管壁病变；②血液成分改变、血液凝固性增高和（或）血液流变学异常；③血流动力学异常，如血流速度过缓和（或）血流量过低。其中，尤以动脉管壁病变最重要。动脉粥样硬化是最常见的病因，常伴有高血压。高血压又是动脉硬化的诱发因素。高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病变的发展。其次的病因为脑动脉炎，如梅毒性脑动脉炎、非特异性脑动脉炎及钩端螺旋体感染也可引起颅内动脉炎。较少见病因有结缔组织病、巨细胞动脉炎、先天性血管畸形、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

【病理】

血管壁出现大量结缔组织，包括胶原纤维、弹性纤维、糖蛋白。细胞内、外脂质堆积，并可有钙质沉着。动脉管腔内血栓可见大量血小板、红细胞和血管壁向血栓内生长的纤维细胞。陈旧的血栓内尚可机化及管腔再通。缺血性脑梗死的病理变化分为5期：①超早期（1～6h）：病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化；②急性期（6～24h）：缺血区脑组织苍白、轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞肿胀和血管内皮细胞明显缺血性改变；③坏死期（24～48h）：可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；④软化期（3d～3周）：病变区液化变软；⑤恢复期（3～4周后）：液化、坏死的脑组织被吞噬、清除，胶质细胞增生，毛细血管增多，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期可持续数月至2年。如梗死区继发出血称为出血性梗死，风湿性心脏病伴发的脑梗死、接近皮质的脑梗死容易继发出血。

【临床表现】

1．稳定型　典型的临床表现多无意识障碍和头痛、呕吐等颅内高压症状，局灶性症状多在数小时或者2～3d内达到高峰，以后不再发展。由于侧支循环的建立，梗死区周围的水肿消退，症状可逐渐减轻。此型最多见。

2．进展型　血栓逐渐发展，脑缺血、水肿的范围继续扩大，症状由轻变重，直到出现对侧完全性偏瘫和意识障碍。症状进展历时数天，少数患者病程更缓慢。症状进行性加重历时1～2周以上，类似颅内占位病变者，又称类脑瘤型。

3．暴发型　颈内动脉或大脑中动脉主干等较大动脉的急性血栓形成可立即发生广泛的脑缺血、水肿，而引起对侧弛缓性瘫痪，常伴意识障碍或很快转入昏迷。有时出现抽搐、呕吐或病灶侧小脑幕裂孔疝，类似脑出血，又称类脑出血型。此型为数较少，但预后差。

4．可逆性脑缺血发作　患者缺血症状持续超过24h，常已有或大或小的梗死存在，尚未导致不可逆的神经功能损害，或因侧支循环代偿及时且完善，或因血栓不牢固而随即溶解，或因伴发的血管痉挛和脑水肿解除消退，患者的症状、体征在3周内完全缓解而不留后遗症，称为可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicdeficits，RIND）。

颈内动脉系统血栓的共同点是一侧大脑半球受累，出现对侧中枢性瘫痪、面瘫、舌瘫和对侧感觉减退。如优势半球损害，尚可出现失语。颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉血栓出现的症状。椎—基底动脉系统脑血栓的共同点是脑干和小脑受累，出现交叉性瘫痪、多脑神经麻痹、交叉性感觉障碍和共济失调等症状。椎动脉、小脑后下动脉、基底动脉和大脑后动脉血栓出现的症状。

根据脑各部位的生理功能和血液循环的分布，大多数脑血栓可以作出定位诊断。但个别的颈内动脉血栓可出现椎—基底动脉供血不全症状，而椎—基底动脉血栓又可出现颈内动脉供血不全的症状，这是因为颈内动脉和椎动脉通过脑底动脉环（Wills环），动脉狭窄后可引起血液重分布所致。若有血管结构的先天异常和个体差异，存在相互代偿或发生脑内盗血，则可发生血管病灶与症状不一致的临床表现。

【辅助检查】

CT检查有助于闭塞血管的定位。起病24h内CT图像无改变，24～48h后可见低密度病灶。弥漫MRI可早期发现脑梗死灶，特别是脑干和小脑的病灶。此种检查对区别出血性梗死和脑出血（尤以小量者）有决定性意义。经颅多普勒超声波检查、局部脑血流测定除有助于病变部位诊断外，尚可出现脑各部位血流分布状态。数字减影血管造影（DSA）可明确闭塞血管及侧支供血情况，并可藉以排除颅内动脉瘤、动静脉畸形等需要鉴别的疾病。

【诊断与鉴别诊断】

突然起病，在数天内达到最严重程度的脑局部损害症状，并且这些症状又可归纳为某一血管供血区的脑功能缺损，无脑膜刺激征，脑脊液检查正常者，即应考虑脑血栓的诊断。脑部CT或MRI检查可显示梗死位置及范围，但必须通过血管造影才能确认闭塞血管。约有半数以上的脑血栓患者在发病24h后闭塞血管已经再通，故病期过长者，脑血管造影可以正常。年龄大，有高血压动脉硬化症状与体征者，应考虑颅内、外动脉硬化性闭塞。有明显感染史者需考虑动脉炎可能。脑出血者起病更急，昏迷常严重，血压明显增高，脑脊液为血性且压力增高。如有风湿性心脏病史，应考虑脑栓塞。若起病较慢，逐渐发展，眼底视盘（视乳头）水肿时，应与颅内占位性病变鉴别。老年患者，病程酷似进展型卒中者，应考虑转移性颅内肿瘤和硬脑膜下血肿的可能，此类患者往往需要进行特殊辅助检查。巨细胞动脉炎时可发现颞动脉搏动消失，并呈节段性增粗，多见于50岁以上患者。红斑狼疮脑血管炎可出现全身各系统受累表现而可予以鉴别。其他如老年性痴呆、无脉症、脑寄生虫病等有时亦可能需要作鉴别。(https://www.daowen.com)

【中西医结合治疗】

力争在超早期恢复缺血区脑血流。但大多数脑血栓患者发病数小时后才就诊，梗死区的核心部分缺血、坏死已难逆转，但如经合理治疗，其周围边缘带和水肿区可能缓解，使梗死区域不再扩大，有利于神经功能代偿与康复。急性期的治疗原则是：尽量解除血栓及增加侧支循环，改善缺血梗死区血液循环；积极消除脑水肿，减轻脑组织损伤；防止并发症；尽早进行神经功能锻炼，促进康复；防止复发。

1．调整血压　脑血栓急性期，血压可能偏高，一般不主张使用降压药，以免减少脑血流灌注、加重脑梗死。如收缩压不高于180mmHg时（1mmHg＝0．133kPa），不必降血压；高于200mmHg时，可逐步调整到160mmHg左右（不宜低于发病前的血压水平）。如血压低，应查明原因，如为血容量减少，补液纠正血容量，必要时应用升压药。对分水岭梗死，则应对其病因进行治疗，如纠正低血压、治疗休克、补充血容量，对心脏病进行治疗等。

2．控制血糖　临床和实验病理研究证实，高糖可加重急性脑梗死及局灶性缺血—再灌注损伤，故发病24h内不宜输入葡萄糖溶液，以免加重酸中毒。有高血糖要纠正，亦要注意低血糖，一旦出现要控制。

3．控制脑水肿　如出现意识障碍、呕吐、血压增高时可给予20%甘露醇250ml，或10%甘油250～500ml（每天1g／kg）静脉滴注，每天1～2次。稍抬高头位，连用3～5d或更长，直至脑水肿消退、颅内压恢复正常。

4．超早期溶栓治疗　目的是溶解血栓、迅速恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤。溶栓应在有效的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。一般认为，发病3h内绝大多数患者采用溶栓治疗有效；发病3～6h大部分溶栓治疗可能有效。溶栓疗法是近年缺血性中风治疗上的一个重要进展。欧美等国家研究表明，0．9mg／kg的第3代溶栓药物rt-PA在症状出现3h内应用可明显改善患者神经功能。但是，由于治疗时间窗极小且价格昂贵，目前很难推广。1995年美国国立神经病学和卒中研究所（NINDS）肯定了rt-PA对发病3h内超早期缺血性卒中溶栓疗法的有效性，并于1996年被FDA认可。rt-PA是选择纤维蛋白溶解剂，与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成部位。每次用量为0．85mg／kg或0．9mg／kg，10%剂量静脉推注，其余90%在1h内静脉滴入，亦可全量静脉滴注。rt-PA溶栓治疗宜在发病后3h内进行。

5．抗凝治疗　目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有普通肝素、低分子量肝素及华法林等，但疗效存在争议，亚洲黄种人群有效，白种人群未见肯定疗效。但一致认为肝素应用有助于预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。亦可在进展性卒中和溶栓治疗后短期应用防止再闭塞。

6．降纤治疗　通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。此类药物亦应早期应用（发病6h以内），特别适用于合并高纤维蛋白原血症者。可供选择的药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等。

7．抗血小板聚集治疗　对急性脑梗死患者应常规给予抗血小板聚集药物。临床发现，发病后48h内给予阿司匹林每天100～300mg，可降低病死率和复发率。但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时使用，以免增加出血的风险。

8．脑保护治疗　目前尚无肯定的神经元保护药物。吡拉西坦（脑复康）和银杏注射液等自由基清除剂或有间接神经元保护作用，可以试用。亚低温治疗和苯巴比妥具有最佳的神经元保护作用，但临床应用时应当注意利弊。在美国接受溶栓治疗为5%，欧洲有些国家可达到4%，我国估计比欧美的数据低得多，因此神经保护显得尤为重要。神经保护的主要目的是干预半暗带发生的病理生化级联反应，防止或延迟细胞死亡。急性脑梗死神经保护策略包括药物性和非药物性策略。缺血性若干药物的联合应用，不但可起到协同效应，而且可减低每种药物的剂量和不良反应，即“鸡尾酒疗法”。事实上，一种药物难以起到最佳及肯定的神经保护作用。一些动物实验已证实了联合疗法的有效性，可应用于人类脑卒中的治疗。在脑梗死的急性期及恢复期联合治疗可能是今后治疗的重要方向。

9．防治感染　对于严重瘫痪、延髓性麻痹（球麻痹）、意识障碍者，容易合并肺部感染，常规使用抗生素预防感染。对于严重的延髓性麻痹和意识障碍，自己不能咳嗽排痰者，应尽早做气管切开，以利于吸痰和保持气道通畅。

【中西医结合研究思路】

应用中医中药治疗脑损伤是我国神经科学工作者探索的一个方向，中药作用的多途径性似乎与脑损伤病理变化的多样性具有针对性效应。目前已被动物模型和临床试验证实的中药有银杏叶、葛根素、丹参、三七皂苷、人参皂苷、补阳还五汤、醒脑静等。针灸治疗也显示了较好的效果。如同西药一样，单用中药并不能取得完全的治疗效果，必须与其他药物或方法相结合，比如如何合理保护神经等或者如何将中医的整体观在卒中中发挥作用，都值得深入研究。

局灶性脑缺血的损伤组织在理论上分为可逆性损伤与不可逆性损伤两部分。缺血性中风的治疗靶应是对治疗有反应的可逆性损伤组织而不是不可逆性损伤组织。由此提出缺血半暗区概念。1994年Hossmann指出缺血半暗区的定义为能量代谢保存而血供受抑制的区域，1998年Hakim将缺血半暗区定义为“基本可逆”的缺血组织。缺血半暗区是无灌溉的中心和正常组织间的移行区，缺血半暗区细胞结构存在但功能受损。正常清醒人脑血流量为每分钟60ml／100g。脑血流量每分钟低于10～15ml／100g为严重缺血区，即缺血中心。发展至不可逆损伤的速度在1h或更短。脑血流量每分钟在15～35ml／100g为周边缺血区，发展至不可逆损伤的速度较慢，需经数小时或1d。因此，可以根据脑血流量水平来确认缺血半暗区。PET可测量脑血容量、脑血流量、脑氧代谢率、脑氧摄取分数。脑血流量和脑氧代谢率减少伴随脑氧摄取分数增高提示脑组织损伤为可逆性，即缺血半暗区，很低水平的脑血流量和脑氧代谢率被假定为脑组织损伤为不可逆性。半暗区不是静止的，半暗区随着时间和治疗而发生改变。梗死区可扩展到半暗区，成功的治疗可缩小半暗区范围。

对脑缺血损伤的病理生理学研究表明，兴奋毒性、梗死周围去极化、炎症、程序性细胞死亡等损伤级联反应是影响缺血半暗区向不可逆性损伤发展的重要机制。兴奋性毒性是指因兴奋性氨基酸受体激活引起的神经元细胞死亡。损伤级联反应都以兴奋性毒性开始，由于缺血、缺乏能量，谷氨酸从胞内大量释出，胞外谷氨酸浓度很快增高，突触后的谷氨酸过度激活氨基酸受体，钙离子内流或从胞内的钙库释放激活大量的酶引发信号级联反应。兴奋性毒性是所有下游事件的触发者。发生时间极短（数分至数小时）。由于细胞去极化，梗死核心和半暗区释放的谷氨酸、钾等就像去极化波增强半暗区代谢负荷一样触发扩散性抑制，使梗死中心扩展到半暗区，造成梗死周围去极化。由梗死核心因缺血、缺氧释放谷氨酸和钾触发的脑缺血损伤周围去极化在整个半球以3mm／min的速度扩散。半暗区最严重的缺血部分，梗死周围去极化可转换为末期去极化，导致梗死灶中心逐渐扩大。梗死周围去极化发生在起病后0～12h。某些酶导致自由基产生，自由基和其他信使激活炎症细胞因子，引起小胶质炎症反应。炎症本身产生自由基，形成恶性循环。神经内分泌免疫学研究表明，中枢神经系统可以对各种损伤如缺血、移植、变性疾病等产生完整的炎症反应。脑缺血损伤的炎症反应证据为白细胞和内皮细胞黏附分子表达、细胞因子如TNF-α／IL-1b增加、白细胞侵入脑实质、抗感染治疗有效等。脑缺血触发的炎症反应发生在起病后6h至数天。重度缺血诱发坏死，轻度缺血诱导凋亡，所以缺血中心为梗死而半暗区则以凋亡为主。局部脑缺血损伤产生的自由基和DNA损害导致细胞决定“自杀”。当细胞接受导致凋亡的“信号”时，细胞内的蛋白质被激活引发信号级联反应杀死细胞，细胞皱缩、核聚缩、细胞裂成片断，这些片断被吞噬，凋亡细胞消失。整个过程晚于其他损害形式，因此凋亡是脑缺血损害的最延迟环节，一般在数天至数周。

目前现代医学的许多治疗方法到达真正解决缺血性中风治疗还有一段距离。这为伟大的中医药学提供了一个宝贵的空间。中医学治疗中风有非常悠久的历史。秦汉晋唐时期主张外风所中，擅用祛风通络方药，如小续命汤、大秦艽汤、侯氏黑散等；宋元明清时期认为肝肾阴虚，内风窜动，强调滋水涵木、平肝息风，多用地黄饮子、镇肝息风汤等；清末民初，在西医学影响下，王清任认为是瘀血入脑，创用补阳还五汤，活血化瘀治疗缺血性中风从此深入人心，进而占据主导地位。大量临床与实验研究表明：醒脑开窍，祛风通络，养肝息风，活血祛瘀，搜风涤痰等都是中医治疗缺血性中风的有效方法。结合现代医学缺血性中风的病理生理机制，我们认为中医的各种不同治疗方法可能适用于缺血性中风的不同时期。有的主要作用于超急性期，有的主要作用于急性期，有的主要作用于恢复期，有的主要是预防中风的发生或复发。从现代药理学角度看，中医的各种不同治疗方法有的主要是增加缺血脑组织的血流量，有的主要是保护缺血脑损伤，有的主要是保护缺血再灌注损伤等，有关这方面的研究目前正在进行中。值得一提的是，随着中西医结合医学的发展，人们对晋唐时期的外风理论有了新的认识。近代著名中医学家冉雪峰先生崇尚外风理论，他创制的华佗再造丸在临床上取得较好疗效。我们的研究表明，祛风通络方药能有效减少MCAO大鼠的梗死面积，降低海马CA1区兴奋性氨基酸含量，减少中枢ET-1含量及ET-1mRNA的表达，调节MCAO大鼠的HPA轴功能等。我们有理由相信，中西医结合将为攻克缺血性中风作出重大贡献。

（蔡定芳）