支气管哮喘
第十二章 支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘是人类呼吸系统的常见病，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，这与人类工业化所带来的巨变、都市化、居住密集化、户外活动减少、家养宠物增多、感染机会增多、大气污染、生存环境中的变应原剧增以及生活内容日益复杂等诸多因素有关。目前全世界的哮喘患者人数超过1亿人，各地患病率的差异较大，多在1%～5%之间。我国哮喘患者至少有1000万，患病率在1%～2%，以青壮年和儿童居多，约20%的患者有家族史。
支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。慢性气道炎症是哮喘的本质，而气道高反应性是哮喘的特征表现。
【病因和发病机制】
哮喘的发病是由于特应性素质的人接触环境中的诱发因素而导致发病。其发病涉及遗传、环境因素、神经内分泌免疫系统等各个方面。
1．病因
（1）遗传因素 哮喘具有明显的遗传倾向，目前大多数学者认为哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，因此哮喘的分子遗传学成为国际上的研究热点，也是今后哮喘研究的重要方向之一。有学者提出哮喘的发病模式为吸入的抗原在易感个体的支气管内引发特异性T淋巴细胞（嗜酸性粒细胞）介导的炎症反应，从而导致哮喘。提示至少在两个水平存在遗传基因调控，一个是决定炎症反应的性质；另一个是决定气道易感性。许多遗传因素可影响炎症反应的调控，如决定对抗原起反应的辅助T淋巴细胞（Th2）基因，这可能是由人类白细胞抗原（HLA）单体型、T细胞抗原受体（TCR）结构或其他目前尚未了解的因素所决定；决定IgE及嗜酸性粒细胞水平的基因；以及控制炎症消退的基因。气道易感性仍是一个模糊的概念，支气管高反应性（BHR）可能是其中一个表型，这种易感性亦可能有一个或多个基因调控。
（2）变应原 变应原是哮喘重要的致病和诱发因素，种类繁多，较为常见的有花粉、尘螨、室内尘土、真菌、蟑螂以及家养宠物的皮毛和唾液、尿液、粪便等分泌物。这些变应原吸入气道后沉积于气管黏膜上，通过局部和全身免疫反应而引起气道变应性炎症。
（3）诱发因素 诱发因素是指能使哮喘急性发作的因素，前面提到的变应原既是致病因素也是诱发因素；另外，呼吸道病毒感染、大气污染、职业性因素、阿司匹林和一些非皮质激素类抗炎药等药物、剧烈运动以及神经精神因素等均可引起哮喘发作。
2．发病机制 哮喘的发病机制比较复杂，某些环境因素作用于遗传易感个体，通过T细胞调控的免疫介质释放机制（细胞因子，炎性介质）作用于气道产生炎症及气道高反应性；同时气道结构细胞特别是气道上皮细胞和上皮下基质及免疫细胞的相互作用，以及气道神经调节的异常均加重了气道高反应性，也直接或间接加重了气道炎症，在环境因素的进一步作用下，使炎症加重，气道平滑肌收缩，而出现症状性哮喘。
3．病理 广泛的气道狭窄是产生哮喘临床症状最重要的基础，气道狭窄机制包括：支气管平滑肌收缩，黏膜水肿，慢性黏液栓形成，气道重塑及肺实质弹性支持的丢失。
哮喘发病早期或急性发作时产生的气道狭窄，多为平滑肌收缩和黏膜水肿，此时很少发现器质性改变，气道狭窄有较大的可逆性；随着病情持续、黏膜水肿进一步发展，且由于炎症细胞特别是嗜酸性粒细胞聚集，黏液分泌亢进，可出现慢性黏液栓形成，此时临床症状持续且缓解不完全。若哮喘反复发作，即可进入气道狭窄不可逆阶段，主要表现为支气管平滑肌肥大，气道上皮细胞下的纤维化及气道重塑，周围肺组织对气道的支持作用消失，此时即使用大剂量皮质激素，效果仍较差。
【诊断】
根据《哮喘全球防治倡议》（GINA2000），中华医学会呼吸分会制定的哮喘诊断标准如下。
1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性第1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
【临床表现】
支气管哮喘可分为发作期和缓解期。①发作期主要表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难，部分患者可伴有咳痰，常为白黏痰、质韧，有时呈米粒状或黏液柱状，合并细菌感染时可伴有黄脓痰。上述症状可自然缓解或经治疗后缓解，症状具有可逆性。发作常有一定的诱发因素或明显的季节性（春夏交接时或冬天），部分患者有家族史。发作时可闻及肺部广泛的呼气相哮鸣音，由于肺过度充气而呈现桶状胸，扣诊呈过清音。严重发作时可有“三凹”征、胸腹矛盾运动、奇脉、发绀等，此时哮鸣音常常消失。②缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
1．肺功能检查 发作时第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1／FVC）、最大呼气中期流速（MMER）25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%与MEF50%）以及呼气流量峰值（PEF）均减少。缓解期可逐渐恢复。
2．呼气峰流速（PEF）波动率测定 对哮喘的诊断和治疗有重要作用的峰流速仪，可以用于患者在家中对哮喘进行每日客观监测，于清晨起床及下午（黄昏）各测定PEF，若两数值之差与其之和的均值相比＞20%且FEV1增加绝对值＞200ml可诊断为哮喘。
3．气道高反应性
（1）支气管激发试验 对于症状与哮喘一致但肺功能检查正常的患者，乙酰甲胆碱和组胺的气道反应性测定有助于确定哮喘诊断。吸入组胺累积剂量≤7．8μmol或醋甲胆碱（乙酰胆碱）≤8mg，FEV1下降＞20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般应用于通气功能在正常预计值的60%或以上的患者。
（2）支气管舒张试验 对于通气功能在正常预计值的60%以下的患者可选择气道舒张试验进行检查。测定吸入沙丁胺醇0．2mg15min前后的FEV1，吸入后改善＞15%者，结合临床可以确诊。
4．测定气道炎症的无创性标志物 通过检查自发生成痰液中或高渗盐水诱导痰液中的嗜酸细胞和异染细胞来评估与哮喘相关的气道炎症。
5．过敏状态指标 通过皮肤试验或测定血清特异性IgE来确定哮喘是否有过敏成分。
6．其他 血液中可发现嗜酸性粒细胞增加或血清IgE增高。(https://www.daowen.com)
【中医对哮喘的认识】
哮喘相当于中医的“哮证”，表现为突然发病、呼吸急促、喉中哮鸣、胸闷气促、喘息不能平卧。中医学认为哮喘的基本病因是肺经有痰湿停聚，加之感受外邪，以风寒之邪为主；或饮食不节如食物过咸、过甜、过酸，贪吃生冷；或疲劳过度、大病过后或体质虚弱等，均可伤及肺肾之气；或情志不畅等一系列原因，引起气动痰升，阻塞肺络、气道，并且影响津液运行，致使肺失肃降、肺气上逆，产生痰鸣和喘咳等症状。
哮喘的病理以痰为主，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏臧于肺，成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引起发作。这些诱因每多互相关联，其中尤以气候为主。正如《景岳全书·喘促》说：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”《症因脉治·哮病》亦指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”
发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾齁有声。”均扼要地指出喘证的病位主要在于肺系。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故以呼气困难，自觉呼出为快。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则表现为热哮。或由“痰热内郁，风寒外束”（《类证治裁·哮证》），而见寒包热证。
若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司。由于三脏之间的交互影响，可致合并同病，表现肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺肾的阴虚。在间歇期感觉气短、疲乏，常有轻度哮喘，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
【哮喘的中西医结合防治】
现代医学认为气道变应性炎症是支气管哮喘的基本病理表现和主要发病机制之一，建立在气道变应性炎症理论上的以吸入糖皮质激素为主的抗感染治疗是目前哮喘防治的主要措施。由于糖皮质激素存在局部或全身的不良反应、患者依从性低，使得很多哮喘患者病情不能得到有效控制，还有部分患者为激素依赖性哮喘或难治性哮喘；另外，从某种意义上讲，激素尽管有效，但依然是一种“治标”的措施。这些均显示出现代医学在哮喘防治上的不足。中医治疗哮喘强调“治喘咳不离于肺，不止于肺”和“发时治肺，平时治肾”，而其优势主要在于缓解期。中西医结合治疗是提高哮喘临床疗效的一条重要途径，其治疗原则是：局部治疗与整体治疗相结合；中医辨证分型用药与按照中医现代药理指导用药相结合；根据支气管哮喘发病的特点，实行分阶段的长程治疗，强调缓解期的抗炎和调节性治疗；补肾治疗则作为支气管哮喘整体调节性治疗手段之一。一般而言，发作期“急则治其标”以西药为主，中药为辅，快速缓解症状；缓解期“缓则治其本”以中医药为主，现代医学为辅，着眼于整体，重视发挥人体的潜能，调节机体的薄弱环节，采用扶正固本的中医治疗往往能同时影响变态反应和非变态反应的各主要环节。另外，在哮喘发作期也可中西医结合治疗，取中医现代医学之所长，优势互补，使哮喘能得到有效控制。
近年来的中西医结合研究，对阐明哮喘冷哮与热哮的本质、抗喘中药的现代药理以及肺虚、脾虚、肾虚等哮喘证型的病理生理机制提出一些新的见解，并对辨证施治前后的内分泌、免疫功能和病理生理方面的变化作了观察，为中医治疗哮喘提供了重要理论依据。此外，在分子水平、基因水平探讨中医中药对哮喘影响及调控的研究方面也取得了一些进展。
1．一般措施 气候温度、居住环境、饮食习惯等是诱发哮喘的重要因素。哮喘患者在气温变化较大的时节易致哮喘发作，因此要注意防护，避免吸入冷空气。而居住环境不良使得空气中存在尘螨、动物皮屑、真菌孢子等大量致敏物质，易使哮喘发作，因此改善居住环境、注意通风及室内清洁、不养宠物等措施可减少环境中的过敏原，减少或减轻哮喘患者的发作次数和发作程度。大多数支气管哮喘患者不必过分强调忌食，但是婴幼儿和儿童哮喘患者应注意饮食不当可以诱发哮喘发作，因此日常生活中要注意避免食用过咸或过甜的食物；避免食用可能诱发哮喘发作的食物如鱼、虾等；避免某些可以诱发哮喘的食物添加剂，可以通过记饮食日记等措施以发现致敏物质。另外，哮喘患者在缓解期要注意锻炼身体，如散步、游泳、慢跑、太极拳和一些耐寒锻炼等以增强体质，加强机体对气候改变的适应能力。
2．哮喘发作期的中西医结合治疗 在支气管哮喘发作期，现代医学主要用糖皮质激素、茶碱类药、β受体激动剂和抗胆碱药物等，这些药物的组合对哮喘发作的疗效是明显的，但糖皮质激素对免疫及物质代谢等的影响和β受体激动剂兴奋β受体所引起的负效应不可避免，这时采用中西医结合治疗比单纯现代医学或单纯中医的治疗更为优越，且不良反应少。姜春华教授根据中西医结合的思想创制截喘方治疗哮喘急性发作，取得了较高的疗效。上海中医药大学附属龙华医院用川芎嗪针剂3g（每支含生药50mg）加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，治疗轻、中度哮喘发作者30例，有效率达83．3%，最大呼气流量（PEFR）提高，血栓素（TXB2）下降。传统小青龙汤用于冷哮，对哮喘发作有一定的控制效应。现代研究表明，其水煎剂及醇提取液，对豚鼠离体气管平滑肌均有不同程度的松弛作用，并有拮抗组胺、拮抗乙酰胆碱的作用，同时证明细辛、五味子和桂枝的组合煎液对离体气管的解痉作用比麻黄、半夏等强。有学者根据辨证论治模式，中、西药合用的方式进行研究，结果显示用小青龙汤加减配合少量西药治疗“冷哮”，用麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）加少量西药治疗“热哮”，总有效率达到93．75%，而单用西药治疗的对照组仅为55%。复旦大学附属华山医院用大剂量二丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate，BDP）气雾吸入（800～1500μg／d）加补肾中药（附子、生地、黄芪、首乌、黄精、淫羊藿、菟丝子、枸杞子）治疗哮喘发作，总有效率达92．2%，而单用大剂量BDP吸入的对照组，总有效率为81．8%。有学者按病证相结合模式，分而治之方式进行观察，把哮喘分为肺气虚型（神经功能紊乱型），用西药二羟丙茶碱（喘定）加中医补肺汤；肾虚型（垂体-肾上腺皮质功能减低型）用西医皮质类固醇加用中药七味都气丸、参蛤散；脾寒脾虚型（变态反应型）用西药麻黄碱、苯海拉明和皮质激素加服中药六君子汤；肺热型（肺部感染型）用西药抗生素加服中药麻杏石甘汤，结果显效率达77%，总有效率为97．9%。有报道用止喘灵注射液（三拗汤加洋金花、连翘）12ml肌内注射，每日2次，硝苯地平（心痛定）10mg舌下含服，每日3次，治疗哮喘发作，总有效率为96．93%。复旦大学附属华山医院基于近年对支气管哮喘发病机制的新认识，如气道变应性炎症（airwayallergicinflammation，AAI）、气道高反应性（bronchialhyper-responsiveness，BHR）和迟发性哮喘反应（lateasthmaticresponses，LAR）等新概念，采用以纯中药有效成分提取物组合以拮抗AAI和稳定气道平滑肌为目的的气道稳定剂，用于支气管哮喘轻、中度发作期患者，总有效率达92%。实验也证实气道稳定剂中麻黄碱（麻黄素）和地龙（蚯蚓解热碱）等扩张支气管；银杏叶（银杏苦内酯）抗血小板活化因子（plateletactivatingfactor，PAF）；黄芩（黄芩苷）等抑制肥大细胞脱颗粒；细辛（消旋去甲乌碱）、干姜（姜油苷）等抗组胺，结果显示这种组合具有松弛痉挛的气道，对抗AAI、降低BHR等效应。
3．哮喘缓解期的中西医结合治疗 现代医学强调在支气管哮喘缓解期要继续抗AAI治疗，主要用皮质激素吸入、色甘酸钠吸入，服抗组胺药和炎性介质拮抗剂等，这些措施极大地提高了哮喘的治疗水平，但哮喘的治愈率依然很低，这些措施离哮喘发病的本质仍然有距离，而且存在不良反应。复旦大学附属华山医院沈自尹等根据中医发时治肺、平时治肾的观点，从1957年开始用补肾法防治哮喘，显效率为57．7%～86．9%。从1979年开始用补肾中药（附子、生地、补骨脂、菟丝子、淫羊藿等）预防哮喘季节性发作，显效率为63．4%～75%。经过治疗发现患者血清总IgE和特异性IgE较治疗前明显下降，且与组胺释放试验呈明显相关，组胺吸入（激发）试验提示PC20值上升，Ts细胞功能和淋巴细胞β受体功能改善。同时发现，哮喘患者有潜在性的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴（HPA轴）功能改变，补肾使尿17-羟基值、ACTH试验或Su-4885试验等恢复正常。研究结果表明补肾中药既能提高哮喘患者HPA轴功能，又能对免疫系统进行调节。目前认为下丘脑是神经、内分泌、免疫三大系统的整合中枢，据此推论补肾中药可能是作用于下丘脑，对下丘脑的神经、内分泌、免疫整合网进行调节，从而提高机体的抗病能力，使哮喘患者的季节性发作得到预防，体质得以改善。复旦大学附属华山医院根据中医“久病及肾”理论和现代医学关于哮喘发病的气道过敏性炎症学说，用补肾中药配合大剂量二丙酸倍氯米松（BDP）治疗哮喘，且坚持缓解期用药，3个月为1个疗程，以单纯吸入大剂量BDP的患者作为对照组，发现观察组的总有效率达92．4%，对照组81．8%，观察组FEV1百分比和PEFR较对照组有明显改善，观察组治疗后患者的HPA轴功能不但没有受到抑制，反而有所改善，而对照组HPA轴则受到了轻度抑制；观察组停药以后症状复发率为26．9%，而对照组则达40%。此外，观察组患者一般状况和机体反应性较对照组有改善。也有研究用补肾的验方“保肺片”（补骨脂、胡桃肉、菟丝子、杜仲、川断等）配合保肺功（一种以气功结合呼吸操的吐纳运动），动静结合地治疗哮喘缓解期合并可逆性肺气肿者，3个月后除气急症状显著好转外，呼吸频率、潮气量均趋向正常，气道阻塞情况改善，残气量占肺总量百分比降低，两侧横膈运动幅度均有显著增加。有学者认为哮喘中医发病机制中的“伏痰”可能与现代医学哮喘发病学中的AAI有关。伏痰的主要原因是肺、脾、肾三脏俱虚，故缓解期中除祛痰外，加用补肺、补脾、补肾之品和有减轻AAI作用的中药，并坚持长期维持治疗，效果良好。
近年来的研究提示参与哮喘发作的介质很多，如白三烯、血栓素A2、组胺、前列腺素、血小板活化因子（PAF）等，其中PAF在哮喘发病中可能起着较为重要的作用，它是由多种细胞合成和释放的一种磷脂类物质，因其能引起血小板聚集和活化而得名，它能引起支气管收缩、微血管渗漏、气道过敏性炎症、黏液分泌、气道高反应性和平滑肌细胞增生。因此，对于PAF受体及PAF受体拮抗剂的研究成为哮喘研究的热点之一，各种类型PAF受体拮抗剂不断被推出，其中作用较强的是从银杏中提取的银杏苦内酯系列，包括BN52021、BN52022、BN52061和BN52063等，其中又以BN52021作用最强。复旦大学附属华山医院采用从银杏中提取的单体BN52021制成气雾剂治疗轻、中度哮喘患者和哮喘缓解期患者，取得了良好疗效。患者表现为发作症状减轻或停止，长期应用则患者复发率降低，肺功能改善。进一步的实验研究表明，银杏内酯单独或与川芎嗪、黄芩苷等药效成分合用可不同程度地抑制哮喘豚鼠血液和支气管肺泡灌洗液（BALF）中的嗜酸性细胞（EOS）及BALF中炎性细胞总数；而且可预防致敏豚鼠再次受到抗原攻击时的哮喘发作，并能降低组胺激发的气道反应性，其作用与西药色甘酸钠类似。此外，对中药苦参的研究表明，其提取物氧化苦参碱对哮喘动物模型BALF中炎性细胞总数及EOS数有明显降低作用，并明显减轻小鼠肺组织中炎性细胞的浸润及黏膜上皮受损、脱落。氧化苦参碱还可在基因转录水平调节Th1／Th2平衡，明显下调IL-4mRNA表达，使哮喘动物的以表达IL-4mRNA为优势的Th2反应向Th1／Th2平衡方向转变。另外，氧化苦参碱可使哮喘小鼠肺组织黏附分子ICAM-1mRNA的高表达明显降低，这可能是其抑制炎性细胞聚集和浸润的重要途径。
4．激素依赖型哮喘的撤激素治疗 长期服用皮质激素的患者容易产生对皮质激素的依赖，稍一停药或减量即可引起哮喘严重发作，甚至导致死亡。长期口服皮质激素治疗不仅会引起HPA轴抑制进而引起其形态呈萎缩性改变，还会产生其他并发症和不良反应，因此如何使长期服用激素的患者撤减激素始终是一个亟待解决的难题。由于缺乏可以替换的药物和缺少一种能够刺激并提高HPA轴功能的方法，致使撤减成功率一直很低，早期国外报道大约在12%，死亡率6%～8%。有学者用温补肾阳法来撤激素，所用中药方来自右归丸，有附子、生地、熟地、山药、萸肉、苁蓉、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等，疗程3～4个月，成功率达50%，因外源性皮质激素引起的ACTH试验异常也得以恢复。自大剂量BDP吸入应用于临床以来，激素依赖型哮喘病人撤减口服皮质激素的成功率有了提高，达到了40%～50%。为了进一步提高成功率，复旦大学附属华山医院用补肾中药（附子、淫羊藿、补骨脂、生地、萸肉等）加大剂量BDP吸入替代口服泼尼松治疗支气管哮喘，成功率在60%～70%，显著高于其他疗法，且疗效好，不良反应小，复发率低。日本、捷克和斯洛伐克常用柴朴汤治疗激素依赖型哮喘，可以减少激素用量和减轻激素的不良反应，日本通过志愿者和哮喘患者服用柴朴汤后测尿液色谱图新出现的峰，结果提示厚朴酚有较高的生物利用度，动物实验证明厚朴酚通过抑制肝匀浆中11β-羟基类固醇脱氢酶而升高了甲强龙的血浓度。日本学者金广有彦对柴朴汤进行了临床和基础研究，结果证实连续服用柴朴汤治疗糖皮质激素依赖型成人哮喘患者6个月后，可以明显减少哮喘的发作次数，改善临床症状。减少甚至撤停糖皮质激素，发现外周血IL-2和中性粒细胞趋化因子的水平显著下降，T细胞表面IL-2受体（CD25）的表达异常也受到了抑制，还可抑制中性粒细胞合成LTC4的能力。另据日本报道，小柴胡汤对伴感染的激素依赖型哮喘有效。韩国学者金善南研究表明连续给予小青龙汤加双花、杏仁治疗糖皮质激素依赖性哮喘等难治性哮喘患者198例，其有效率可达72．4%。
5．治疗哮喘中药的现代药理研究 有关中药抗气道变应性炎症的作用机制研究已经走在了临床评价的前面，目前认为具有抗AAI作用的中药因作用途径不同可分为8类。
（1）抑制炎性细胞脱颗粒 已知可以抑制肥大细胞脱颗粒的单味中药有黄芩（主要有黄芩苷和黄芩素等）、麻黄、桂枝、辛夷、丹参、细辛、牛膝等；成方有麻杏石甘汤、辛芩冲剂、生脉注射液等；气道稳定剂、加味六君子汤和银杏苦内酯等对EOS有影响；而补肾中药对嗜碱性细胞等有影响。
（2）拮抗炎性介质的作用 给动物吸入某种炎性介质诱发气道变应性炎症，然后观察中药治疗前后的气道变应性炎症的改变，再来确定其拮抗炎症介质的效应。从银杏树叶提取的银杏苦内酯（A、B、C、M、J）有较强的拮抗PAF的效应，其中作用最强的是银杏苦内酯B（BN52021），它可以有效地抑制LAR，也可抑制PAF诱发的EOS、中性粒细胞的趋化作用，海风藤和南五味酮也有类似作用；目前已经发现具有拮抗组胺的单味中药有莪术、苍术、细辛、生姜等，小青龙汤和气道稳定剂也有较强的抗组胺效应；拮抗白三烯的有甘草、五味子、细辛、干姜和小青龙汤；牡荆子能拮抗SAS-A，而川芎嗪能拮抗TXA2。
（3）降低血清IgE水平 AAI的发生与IgE密切相关，而IgE的合成和灭活与淋巴细胞的功能有关。因此，观察中药对淋巴细胞，特别是OKT3、OKT4、OKT8等淋巴细胞亚群的功能改变具有重要意义。目前已知可降低血清IgE的中药有甘草、柴胡、生地等；小青龙汤、温阳片等也可以降低血清IgE的水平，但其作用机制尚需进一步研究。
（4）调节Th1／Th2 在哮喘的发作过程中，存在Th1／Th2比例失衡，出现Th2的优势应答，而一些中药可以有效地调节Th1／Th2比例失衡，如：黄芪、穿山龙提取物，薯蓣皂素、阿胶等提高IFN-γ、降低IL-4等，从而调节Th1／Th2比例失衡。
（5）解痉平喘作用 麻黄是中医治疗哮喘的重要药物之一，现代药理研究表明其含有麻黄素碱，是一种β受体激动剂；地龙扩张支气管作用也十分显著，曾有报道麻黄地龙汤治疗哮喘有效率达到92．5%。由细辛、五味子、桂枝组成的煎剂对离体气管有扩张作用；另外，洋金花也有类胆碱能受体拮抗剂的作用。
（6）影响相关受体的功能 莪术、苍术、细辛、生姜和小青龙汤及气道稳定口服液等能通过影响组胺受体而抗哮喘；银杏苦内酯、南五味子酮等能拮抗PAF受体；人参、洋金花能阻断胆碱能受体；红参、附片、淫羊藿、干姜、黄芪、麻黄、红花、当归等可通过β肾上腺能受体发挥抗喘作用；另外，黄芪、党参、黄精、仙鹤草及一些补肾方剂则通过影响糖皮质激素受体的数量和功能而发挥治疗哮喘的作用。
（7）改善机体内在的抗炎机制 复旦大学附属华山医院研制的补肾益气方药有改善机体内在抗炎机制的作用，这种机制由机体神经内分泌免疫网络所构成，中药对这种网络的多个环节产生作用，从而发挥治疗哮喘的效应。
（8）其他 有研究表明砷制剂有诱导肺组织IκBα和抑制NF-κB激活，从而抗AAI；甘草、生地、蝉蜕等有类似肾上腺皮质激素样作用；珍珠母、双钩藤等有明显的抗过敏作用，而具体作用机制则有待于进一步研究。
6．临床对中药的抗气道炎症效应的评价 通过以下检查方法来评价中药的抗气道炎症效应及其患者气道炎症改变的情况。
（1）支气管肺泡灌洗液检查 通过纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗术来检测气道中的炎性细胞的种类、数目、特征和激活状态，进行各种炎性介质的定性定量分析，了解气道内炎症状态和病理生理学改变。对服用中药前后这些指标的观察，即可判断中药的抗气道炎症的效应，可以帮助阐明中药的药理学机制，具有较高的研究价值。但是由于此检查方法操作较复杂，使推广受到一定限制。
（2）纤维支气管镜针吸活组织检查 根据服用中药前后对气道活组织病理改变的直接观察，取得中药抗炎症效应的直接证据，特别是结合电镜检查更有助于阐明中药对炎性细胞的作用方式，对搞清中药的药理学机制也有帮助。
（3）气道反应性测定 通过中药治疗前后测定哮喘患者气道反应性的改变，间接地评价中药的抗气道炎症效应，并且帮助判断中药对哮喘病情的改善情况。该方法无痛苦，易被患者接受，结果也较可靠，是目前临床评价中药抗气道炎症效应的主要方法之一。
（4）迟发性哮喘反应的观察 通过服用中药治疗前后应用变应原吸入激发试验，诱发迟发性哮喘反应的变化来评价中药的效应。当中药出现抑制迟发性哮喘反应时，即可判断其具有抗气道炎症的效应，操作简便，需要设备少，适用于临床应用。
（5）诱导痰分析 通过对诱导痰中细胞及相关因子和炎性介质等的分析，可以判断气道炎症的轻重；同样，也可以对中药抗AAI的作用进行评价。
（董竞成）