胰 腺 癌
第三十一章 胰 腺 癌
【概述】
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率在全世界范围内有增加趋势，在发达国家占恶性肿瘤第4位。上海地区的胰腺癌发病率从1972～1974年的4．0／10万（男）、3．2／10万（女）上升到了1996～1999年的6．9／10万（男）、4．9／10万（女），分别上升了72．2%和56．2%。
由于该病发病隐匿，侵袭性强，胰腺癌的手术切除率仅15%左右。作为最有效的治疗方法，根治性手术后5年生存率也仅19%～24%，而大多数病例确诊时已属晚期。现代医学如放疗、化疗、内分泌、免疫治疗等疗效有限，故胰腺癌总体5年生存率仅1%～4%，是预后最差的癌肿之一。
中医药治疗肿瘤历史悠久，虽无胰腺癌一词，但根据其所处部位，以及相关的症状，可于各种中医典籍的“积聚”、“伏梁”、“黄疸”、“腹痛”等篇章中，找到其病因、病机及治疗方法。
【病因和发病机制】
胰腺癌的病因尚未完全清楚，可能与胰腺癌发病有关的因素包括：吸烟、高热量、高胆固醇、高糖类摄入性饮食、慢性胰腺炎、糖尿病、胃溃疡和胃切除术、胆囊切除术和胆石症、环境污染、遗传因素（包括家族性胰腺癌、Ⅰ型多发性内分泌肿瘤综合征、遗传性胰腺炎、Ⅱ型Lynch综合征、共济失调—毛细血管扩张综合征、家族性非典型性多发性痣黑素瘤综合征）等。
胰腺癌的发病机制尚未十分明确，胰腺癌大部分起源于导管上皮，导管上皮的不典型增生可逐步发展为恶性肿瘤，这些变化包括从非乳头状导管上皮增生到乳头状增生、不典型乳头状增生和原位癌。癌基因和抑癌基因（如K-Ras、胰腺癌缺失基因DPC、p16、p53等）、细胞凋亡、端粒酶、肿瘤新生血管的形成等在胰腺癌的发生中起重要作用。
【诊断】
胰腺癌早期无特征性症状，临床诊断常较困难。Moosa认为40岁以上出现下列临床表现者要警惕胰腺癌的可能：①阻塞性黄疸；②难以解释的体重减轻（超过正常体重的10%）；③不明原因的腹痛或腰背痛；④近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常；⑤突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者；⑥突发无法解释的腹泻；⑦自发性胰腺炎发作。
1．实验室和辅助检查
（1）肿瘤标志物 目前应用最多的是CA19-9，在胰腺癌患者中的阳性率达85%以上，可作为良、恶性胰腺疾病的鉴别诊断，以及胰腺癌术后复发监测和预后预测的指标。但CA19-9并非胰腺癌特异性标志，其他的消化道肿瘤，如胆道与结直肠癌也可升高，常难以鉴别；且CA19-9在早期胰腺癌患者通常不升高或轻度升高，故不适宜早期病例检出。CA50敏感性与CA19-9相同，特异性要低一些；CA242敏感性和特异性都低于CA19-9和CA50。必须指出的是，迄今仍没有单一的肿瘤标志物能足够准确地诊断胰腺癌，联合标志物检测能提高对胰腺癌诊断的敏感性和特异性。
Span-1、Du-Pan-2、SC6抗原、血清睾酮／二氢睾酮比例等在胰腺癌早期诊断、预后评价等方面也有一定的价值。近年有报道称，利用流式细胞及PCR技术检测血清、胰液或粪便中的K-Ras基因的变异来辅助胰腺癌的诊断、鉴别诊断及预后，也有一定价值。
（2）影像学检查 对疑为早期胰腺癌的患者，可按下列检查程序进行检查：①超声和肿瘤标记物联合检测；②可疑者行薄层动态增强螺旋CT扫描；③CT诊断仍不明确或伴有梗阻性黄疸，可行ERCP、MRI或MRCP；④对需要进一步决定治疗方案的病例，可进行超声内镜（EUS）检查；⑤不能手术的患者，行针吸活检。
1）X线表现：上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。
2）B超：表现为胰腺变形，肿瘤多呈低回声，内含不均匀光点，常合并胆总管或（和）胰管扩张。在B超引导下行胰腺肿块穿刺活检还可以对胰腺的良、恶性进行鉴别。B超具安全、无损伤、可重复检查等优点，是诊断胰腺癌的首选方法。但B超对于诊断＜2cm的胰腺癌比较困难，敏感性仅为55%。
3）CT扫描：CT是诊断胰腺癌最常用的检查方法之一。常规CT对诊断≤2cm胰腺癌的敏感性为27．0%～64．5%，与B超基本相似。螺旋CT双期增强薄层扫描可增加≤2cm胰腺癌的诊断率。胰腺癌CT表现为：①胰腺肿块，密度均匀或不均匀。②增强扫描肿瘤多呈低增强。③胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管扩张及胆囊增大。④肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织，胰头癌常压迫胆总管，十二指肠，肠系膜上动、静脉，胰体尾部肿瘤常累及脾门、左肾、降结肠、胃后壁等。
4）磁共振成像（MRI）：胰腺癌在T1加权多为低信号，在T2加权为略高信号。MRI在诊断胰胆管扩张上与CT相似，但对明确病灶边缘和血管、胰周及淋巴有无累及明显优于CT。
5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：能发现胰腺癌患者的主胰管狭窄、阻塞，尾侧胰管及胰管分支扩张等情况。ERCP是诊断直径＜2cm的较好手段，并能收集胰液进行细胞学和分子生物学诊断，对可疑部位可取材活检。
6）磁共振胰胆管成像（MRCP）：能反映胰胆管系统的全貌，对胆管梗阻的部位、范围和病因的诊断准确率达90%～100%，但不能行活检或介入治疗。
7）超声内镜（EUS）：EUS可将高分辨率的超声探头通过内镜直接送入胃和十二指肠内检查，对于≤2cm的小胰癌阳性率为73．7%～100．0%，明显优于B超和CT，亦可行穿刺活检，是诊断小胰癌最具价值的手段之一。
8）正电子发射断层扫描（PET）：18FDG-PET诊断胰腺癌比常规影像学方法更为准确，尤其对胰腺癌和胰腺炎的鉴别诊断更为有效，但对早期诊断尚有一定的局限性。
2．病理检查 病理学是诊断胰腺癌确诊的主要手段。
胰腺癌病理学诊断的标本主要来自：①细针穿刺活检组织；②腹腔镜及术中活检组织；③胰液及十二指肠引流液；④腹腔冲洗液及腹水；⑤血液及粪便。
95%胰腺恶性肿瘤来自胰腺外分泌部分，与其他腺癌相比，显微结构差异较大，分为导管腺癌、黏液囊腺癌、腺泡细胞癌、未分化大细胞癌、小细胞癌、胰胚细胞癌等。起源于胰岛细胞的肿瘤较少见。原发性非上皮肿瘤（如淋巴瘤、肉瘤）极罕见。
尽管胰腺癌的病理组织学分化较多，但对预后影响不大，且常常表现出一定程度的导管细胞来源的某些分化特点。少数肿瘤可表现出鳞状细胞的分化特点。
【临床表现】
胰腺癌的临床表现与癌肿部位、周围器官受累程度和并发症有关。不同部位的胰腺癌症状不同，胰头癌80%可出现上腹部疼痛及体重下降，90%有梗阻性黄疸；胰体尾癌90%出现背部、上腹部疼痛及体重下降，并可因侵及邻近器官而出现相应症状。晚期胰腺癌患者可出现上腹部肿块、腹水、肝转移、伴发糖尿病等。
1．主要症状
（1）消瘦和体重减轻 明显消瘦为最常见的症状之一，往往1个月内减重10kg以上，特别是伴有上腹痛或腰背痛者（发生率达65%～90%）。消瘦的原因除癌细胞的直接作用外，还与消化吸收不良等因素有关。
（2）腹痛 50%～80%胰腺癌患者首发症状为上腹部不适、隐痛，可放射至腰背部，严重时夜间不能入睡，前屈体位往往可使疼痛有所缓解。病程中出现疼痛者占75%～90%，其疼痛部位和特点为：胰头癌疼痛多在上腹偏右，而胰体尾癌多在偏左，且放射至腰背部较胰头癌多见。疼痛性质多为钝痛、钻痛、绞痛，并进行性加剧，止痛剂难以奏效。胰头癌疼痛在进食后加剧，而胰体尾癌与进食及肠蠕动无关。疼痛夜间加重，平卧或脊柱伸展时加重，尤以胰体尾癌明显。
（3）黄疸 患者出现无痛性黄疸，梗阻性黄疸常呈持续进行性加重；胰体及胰尾癌则少见有黄疸。部分患者虽以黄疸为首发症状，但已不一定是早期表现。黄疸出现的时间一般与患者的胆、胰管的解剖关系，肿瘤所在的部位，生物学特性等因素有关。如果肿瘤邻近胆管，又有胆管浸润的特征，则黄疸出现较早。
以往多强调胰腺癌黄疸的特征为进行性加重的无痛性黄疸，但近来的观察发现一部分胰腺癌患者的黄疸可有波动，甚至在应用激素治疗后可暂时性减退；同时还发现大多数黄疸患者伴有不同程度的腹痛，而仅有25%左右的患者为无痛性黄疸。对此在临床上应予关注。
（4）消化不良 可见食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、腹泻或便秘、呕血，黑粪亦可出现。
（5）发热 可有间歇性或持续性低热。并发胆道感染则常有寒战、高热。
（6）腹部包块 部分胰头癌患者可触及无压痛的胀大的胆囊。胆石阻塞胆总管时胆囊多因慢性炎症而缩小，而胰头癌致阻塞性黄疸时可有胆囊肿大，但临床资料表明，胰腺癌伴有胆囊肿大者仅12%～37%，因此胆囊不肿大决不能排除胰头癌所致胆管阻塞。
2．胰腺癌的兼证或危重证候
（1）腹水 晚期患者因腹膜转移、门静脉血栓形成或癌肿转移压迫门静脉而产生腹水，其性质可为血性或浆液性。另外，偶见有胰腺癌继发假性胰腺囊肿破裂引起腹水，此时腹水中的胰酶增高。
（2）下肢红肿 中、晚期胰体尾癌患者可并发下肢血栓性静脉炎，表现为局部红、肿、痛等，可扪及条索状硬块；偶可发生门静脉血栓性静脉炎，出现静脉高压。此种血栓性静脉炎的发生机制尚未完全明了，可能是胰腺癌阻塞了胰管，使胰腺外分泌酶进入血液循环，促使血液的凝固所致。有人将血栓性静脉炎、关节炎、嗜酸性粒细胞增多症和脂膜炎视为胰腺癌所特有的四联症，是胰腺癌的特异综合征。
（3）症状性糖尿病 有一些患者在出现上述各种症状之前2～3个月，先有症状性糖尿病，或有糖尿病控制较好者无特殊原因突然加重，临床上往往将注意点放在糖尿病上而延误胰腺癌的诊断，对此应予以警惕。
【中医对胰腺癌的认识】
祖国医学对胰腺病变的认识大体可分3个阶段。
早期主要是对胰的功能及其病变的认识。如《难经·五十六难》篇：伏梁“起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，上下左右皆有根，病名曰伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治”。积聚“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足”，“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”等。《伤寒论》里有“结胸”、“膈痛”、“心痛”“黄疸”等记载，这些论述与胰腺癌的腹痛、黄疸、上腹肿块、腹水、消瘦及恶病质等病变相似。
第2阶段为宋金元时期，论述了胰腺的形态与位置，但是以脾脏代替或概括了胰腺，并指出本病预后不佳。如《圣济总录》记载“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移，有症也。……按之其壮如杯盘牢结，久不已，令人瘦而腹大，……至死不治。”
第3个阶段为清代，对病机及有关脏腑的作用有了进一步的认识，认识到病变与气机不畅，脾虚肝郁、运化失司、水湿困滞有关；郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，脾胃湿热熏蒸肝胆而致一身面目俱黄；情志郁怒，肝气郁结，或饮食不节，或过食厚味，而至脾失运化，结胸膈痛，形成肝脾瘀结；或素有宿毒郁热，耗阴伤血，阴虚内热，热毒迫血妄行。
综上所述，饮食及七情所伤导致的气机不畅、脾湿困郁是本病首要病因，正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。脾胃乃人体“后天之本”，为水谷运化、阴阳升降之枢纽；脾胃受损而运化失调、升降不和，以致湿浊内生，脾湿困郁，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，邪毒留滞，湿热毒三者交阻，积而成癌。
【胰腺癌的中西医结合防治】
1．治疗原则
（1）早期 手术治疗为主。早期手术切除胰腺癌是最理想的方法，术后适当化疗结合长期中医中药治疗，有可能取得良好疗效。(https://www.daowen.com)
（2）中期 手术治疗为主，如手术不能切除，可行胆囊空肠吻合术以缓解黄疸。也可采用放疗＋化疗＋中药治疗。
（3）晚期 中医中药和对症治疗为主，或结合小剂量化疗。
2．局部控制
（1）手术切除 Whipple在1935年首创的胰十二指肠切除术是早期胰腺癌的首选根治性切除方法，简称Whipple术。近年胰腺癌的手术相关死亡已由开始的20%减至现在的5%。术后5年生存率早年仅为3．5%，现已达19%～24%，手术并发症明显减少。手术疗法被公认为对胰腺癌最直接有效的方法，但由于胰腺癌发病隐匿，难以早期诊断，大多数病例确诊时已属中、晚期，手术切除率仅15%左右。
（2）放射治疗 对于那些在确诊时已属局限晚期，不能行根治性手术切除，但还没有明确远处转移的胰腺癌患者，放疗有一定的作用。由于化疗可减少亚致死损伤修复的累积，抑制潜在致死损伤修复，扰乱细胞动力学，增加放射敏感性，因此放、化疗合用具有协同作用，可使部分患者原发肿瘤缩小、黄疸和疼痛改善，疗效提高。胃肠肿瘤研究组采用40Gy放疗加5-FU，60Gy放疗加5-FU及单纯60Gy放疗3种疗法分别对局限晚期胰腺癌患者进行治疗，一年生存率分别为35%、50%和15%。但放疗作为一种局部疗法难以控制肿瘤的播散转移，接受治疗的患者中位生存期仍不足1年，可见其疗效并不令人满意，除了早期发现力争根治性手术外，寻找其他的局部治疗方法至关重要。目前许多特殊的放疗技术被尝试运用于治疗局部晚期的胰腺癌，如术中放疗、使用放疗增敏剂、快中子放疗等，但其临床应用价值还有待于进一步的评价。
放疗在控制晚期胰腺癌的疼痛方面有一定作用。国外过去20年病例回顾研究表明，放疗可减轻晚期胰腺癌患者疼痛。胃肠肿瘤研究组的资料显示放疗可使患者的镇痛药量减少32%。姑息切除的胰腺癌术中放疗可明显缓解症状，严重疼痛1周内明显缓解率为79．6%。
（3）区域性灌注化疗 由于高表达多重耐药基因（MDR1）等原因，胰腺癌对化疗药物不敏感，提高肿瘤局部的药物浓度理论上能对抗其耐药性，提高疗效。区域性动脉化疗不仅可提高靶器官的药物浓度，还能降低体循环中的血药浓度，减少不良反应，提高患者耐受性而保证给药剂量。Cantore等对96例局限晚期及转移性胰腺癌行区域性动脉化疗（5-FU、叶酸、卡铂、表柔比星），中位生存期为9．9个月，其中UICCⅣ期者为6．8个月。
动脉化疗和放疗综合治疗对胰腺癌特别是伴发肝转移的患者有较好作用，如刘秀英等报道对50例中晚期胰腺癌采用动脉灌注化疗（5-FU、MMC、DDP）加同期放疗50～60Gy方案治疗，结果有效率综合组为68．2%，单纯放疗组为35．7%；1、2、3年生存率综合组和单纯放疗组分别为75．3%、36．8%、25．4%和51．3%、22．6%、8．7%，综合组明显好于单纯放疗组。
门静脉灌注化疗主要用于胰腺癌患者的术中和术后，常与其他治疗措施合用。Ishikawa等报道CAI和门静脉灌注化疗可以明显减少胰腺癌术后肝转移的发生率（25%），延长生存期。
（4）其他 如热疗、超声刀、射频治疗等，由于开展的时间短，大样本的研究少，因此对其疗效评价尚待进一步的研究。
3．全身治疗
（1）全身化疗 化学抗癌药物多对胰腺癌细胞不敏感，过去最常用的5-FU有效率5%～12%，而在近年的大样本随机研究中，5-FU近乎无效。
吉西他滨（GEM）对胰腺癌的疗效优于5-FU，能有效改善临床症状，使生存期稍有延长（中位生存期5．6个月／4．4个月，1年生存率18%／2%），既可作为一线药物治疗局部晚期或转移的胰腺癌，也可作为二线药物用于5-FU治疗失败的患者，但远期疗效并不满意。
联合化疗如GEM加用DDP或奥沙利铂（L-OHP）的疗效可能优于单药，但仍需大样本的前瞻性随机对照研究来证实，且其不良反应相应增加。
（2）其他 利用免疫疗法如白细胞介素、干扰素、胸腺素等治疗胰腺癌，有时能取得一定疗效。胰腺癌组织中雌激素受体及雌激素结合蛋白的存在为临床应用抗雌激素药物治疗提供了理论基础，不少研究认为，他昔莫芬（三苯氧胺）及黄体激素释放激素类似物能延长胰腺癌的生存期。生物靶向疗法是当前肿瘤研究的热点，表皮生长因子及其酪氨酸激酶拮抗剂、血管内皮生长因子抑制剂、反义核苷酸、基因治疗等均已在实验和临床研究中。
4．中医中药治疗
（1）适用情况 ①用于手术、放疗、化疗等治疗前改善体质，减轻症状；②与放疗、化疗同时应用起减毒增效作用；③手术根治后作为一种全身疗法预防复发转移，提高远期疗效；④对复发、转移患者的治疗；⑤对晚期或不适合放疗、化疗、手术者的主要疗法；⑥对症治疗。
（2）辨证论治 本病病位在胰，实系肝脾。病机为肝气受阻、脾失运化，致湿、热、毒交阻成癌，治疗应在强调理气、通下、清热、消导、化痰、散结的同时，考虑发病的根本是脾虚气滞，故宜扶正祛邪，不宜专事攻下，须抓住辨证关键，兼顾突出症状辨证分型治疗。
湿热蕴结
［证候］ 上腹部胀满或胀痛，发热缠绵，口渴而不欲饮，或见黄疸，小便黄赤，口苦口臭，便溏味重，心中懊恼，舌红苔黄或腻，脉数。
［治则］ 清热化湿。
［方药］ 三仁汤、茵陈五苓散等。常用药物：生薏苡仁30g、白蔻仁10g、杏仁10g、茵陈30g、白术15g、猪苓30g、茯苓30g、八月札30g等。
气滞湿阻
［证候］ 上腹部胀满或胀痛，腹部肿块明显，胸闷气短，纳食减少，或大便溏薄，肢体乏力，甚至面浮足肿，舌淡苔白腻，脉濡细或细弦。
［治则］ 理气化湿。
［方药］ 二陈汤、平胃散等。常用药物：苍术10g、厚朴10g、陈皮10g、半夏10g、薏苡仁30g、猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g等。
脾虚气滞
［证候］ 上腹部不适或疼痛，喜按，面浮色白，纳呆，消瘦，便溏，恶风自汗，口干不多饮，舌质淡，苔薄或薄腻，脉细或细弦。
［治则］ 健脾理气。
［方药］ 六君子汤类方，六磨饮子等。常用药物：党参（或人参）10g、白术15g、茯苓30g、青皮10g、陈皮10g、八月札30g、白蔻仁10g、生薏苡仁30g等。
阴津不足
［证候］ 上腹部胀满或胀痛，低热，午后颧红，盗汗，口干喜饮，便燥行艰，舌质红苔燥或少苔，脉细数。
［治则］ 养阴清热。
［方药］ 沙参麦冬汤、一贯煎或增液汤等。常用药物：南北沙参（各）15g、天麦冬（各）15g、生地15g、玉竹10g、玄参15g、石斛30g、青蒿15g、鳖甲10g、知母10g、丹皮10g等。
治疗时可随症加减：清热解毒加蛇舌草30g、半枝莲30g、山豆根10g等；祛痰散结加用猫爪草15g、蛇六谷30g、山慈菇15g等；扶正培本加人工灵芝30g、绞股蓝30g等；癌性疼痛加玄胡30g、茜草12g、蒲黄12g等。
治疗时还可加用一些具有抗肿瘤作用的中药：蛇舌草30g，蛇六谷30g，猫人参30g，薏苡仁30g，蛇莓30g，藤梨根30g，猫爪草30g，山慈菇10g，夏枯草30g，干蟾皮10g等。
近年来中西医结合防治胰腺癌的各种研究集中在以下方面：①对手术、放疗、化疗等西医疗法不良反应的防治；②辅助提高西医疗法的疗效；③对抗肿瘤术后复发、转移。
王桐等对15例晚期胰腺癌患者行胆肠内引流术，术后早期采用清热解毒、疏肝利胆、活血化瘀、通里攻下之法，方用大承气汤及大柴胡汤加减。术后晚期以扶正固本为主，方用十全大补汤、升脉散、补中益气汤等。常规使用化疗药5-FU、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）。结果15例术后无并发症，出院后仅2例死亡，存活11个月和12个月；其余13例平均存活已达11．1个月。
李秋等将不能手术的晚期肝癌，胰腺癌患者共82例随机分成3组，分别给予参芪抑癌液，细胞因子，常规化疗药治疗。参芪抑癌液由人参、黄芪、蟾酥、斑蝥提纯而成注射液。结果显示参芪抑癌液组、细胞因子组、常规化疗药组患者生存时间分别为11．3个月、9．5个月、8．5个月；参芪抑癌液组、细胞因子组在改善症状方面也均优于常规化疗药组。
李增灿等对35例胰腺癌患者行超声引导下局部注射药物（顺铂10～20mg，用纯乙醇10～20ml稀释），经皮经肝留置胆道支撑管胆汁内引流并服中药“胰宝康泰”治疗。胰宝康泰由生薏仁、冬凌草、白花蛇舌草、佛甲草、肿节风、白术、三棱、莪术、黄芪、川芎等组成。结果显示其半年、1年及2年生存率分别为88．7%、68．6%及51．4%，中位生存期为10．3个月。
贺用和等将中、晚期胰腺癌63例分为中药组、化疗组和介入组3组。中药组用膈下逐瘀汤加减，化疗组用膈下逐瘀汤加减＋短程全身化疗，介入组用膈下逐瘀汤加减＋动脉插管化疗灌注术。临床观察显示动脉插管化疗配合中药组效果最好，有效率23%；半年、1年生存率分别为83%和58．3%。
王炳胜等治疗晚期胰腺癌患者58例，将其随机分成两组，28例行放疗和介入化疗（A组），与30例放疗、介入化疗及益气活血中药并用（B组）进行比较。结果A、B两组近期有效率为53．6%、67．6%（P＞0．05）。腹痛黄疸症状缓解率A组分别为57．1%、50．0%，B组分别为83．3%、76．7%，两组比较有显著差异。消化道反应B组（4例）明显轻于A组。1、2年生存率A组分别为50．0%、21．4%，B组分别为80．0%、46．6%，两组比较有显著差异。临床效果提示益气活血中药能减轻放、化疗所致的消化道反应，改善临床症状，延长1、2年生存期。
刘鲁明等治疗中、晚期胰腺癌56例（分为化疗组与中药化疗组）。中药化疗组以辨证论治为原则，分为4型施治：①脾虚气滞型方用六君子汤、香砂六君子汤或六磨子饮加减；②气滞湿阻型方用二陈汤或平胃散加减；③湿热郁结型方用三仁汤或茵陈五苓散加减；④阴液不足型方用沙参麦冬汤、一贯煎或增液汤加减。结果显示：中药化疗组1、2、3、5年生存率分别为55．37%、34．61%、25．96%和25．96%，中位生存期16．3个月；而化疗组1、2、3、5年生存率分别为21．95%、7．31%、7．54%和0%，中位生存期7．5个月，两组差异显著。中药化疗组肿瘤缩小以及主症好转情况均明显优于化疗组。在另一项对放疗、化疗综合中医治疗的疗效研究中，31例胰腺癌肝转移患者用中医清热理气、化痰散结法治疗，并分为两组，分别接受单纯动脉灌注化疗（化疗组15例）与动脉灌注化疗联合三维适形放疗（综合组16例）。比较分析提示：两组临床受益率相似；综合组客观有效率为25%，化疗组则为0，两组差异显著。综合组3个月、6个月、12个月生存率分别为87．5%、66．7%和38．1%，中位生存期11．6个月；单化组3个月、6个月、12个月生存率分别为60．0%、30．5%和7．6%，中位生存期4．2个月；综合组生存期优于单化组，治疗相关不良反应轻且易控制，耐受性好。提示晚期胰腺癌肝转移通过动脉灌注化疗加适形放疗结合中药治疗可能提高有效率，延长生存期。
5．胰腺癌的姑息对症治疗
（1）阻塞性黄疸 胆管梗阻者可行经皮胆管引流（PTCD）、支架置入或胆总管空肠吻合术。中医辨证论治将黄疸分为阴黄、阳黄，分别以湿热、寒湿治之。除了化湿邪、利小便、通大便外，湿热者治以清热化湿、必要时通利腑气，寒湿者治以温中化湿。常用药物有茵陈蒿、山栀、黄芩、大黄、薏苡仁、茯苓、猪苓、郁金等。
（2）疼痛 中医药治疗胰腺癌疼痛的价值在于减少西药吗啡类制剂的用量，在减轻其不良反应的基础上增强镇痛疗效。可根据疼痛发生时的不同证候，如湿热郁结，经络闭阻，营卫凝涩，气滞血瘀等分别给予辨证治疗。刘鲁明等采用中西医结合四阶梯止痛法治疗56例晚期胰腺癌疼痛，结果经一阶梯（中医辨证治疗）后疼痛消失好转率为46．6%，二阶梯为73．2%，三阶梯为83．9%，说明中医药治疗胰腺癌疼痛的效果良好。
（3）消化道出血 约有10%的晚期胰腺癌患者易并发消化道出血，除用H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂外，可根据证候虚实，分清实火、虚火、气逆、气虚、血热、血瘀等不同变化，分别治以清热泻火、滋阴降火、清气降气、补气益气、凉血止血、活血化瘀等。常用药物有大黄、白及、三七、血余炭、侧柏炭、茜草、蒲黄等。
（刘鲁明）