慢性稳定性心绞痛
第十一章 慢性稳定性心绞痛
【概述】
心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一个分支管腔狭窄程度在50%～70%的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作。少数冠状动脉造影无明显狭窄的患者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。心绞痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚性心肌病和未控制的高血压患者。
慢性稳定性心绞痛可定义为在胸部的胸骨下区域或邻近区域可预测地出现与用力和情绪波动相关的、由于暂时性心肌缺血所致的压迫感或缩窄感。慢性稳定性心绞痛患者心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发因素一般在数周内无显著变化。
当原有的心绞痛无明显的原因而突然加重，或在较低的工作负荷或休息时新发生心绞痛，则为不稳定性心绞痛。其机制为冠状动脉粥样硬化斑块发生裂隙或破裂，随之冠脉内血栓形成，阻塞管腔，导致心肌严重缺血，甚至坏死。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死统称为急性冠脉综合征。本章讨论内容仅限于慢性稳定性心绞痛。
【病因和发病机制】
心绞痛的产生通常是由于冠状动脉灌注不足导致局部心肌缺血，有时也可由于心肌需氧量增加所致。慢性稳定性心绞痛的主要特点包括心绞痛发作在一段时间内（数月至数年）症状的完全可逆性和可重复性。
冠状动脉粥样硬化的典型发展过程如下。首先是在血管壁脂肪条纹的基础上发展为动脉粥样硬化斑块，此时的斑块倾向于留在管腔外。因此，虽然动脉血管的斑块负荷增加，但血管腔径仍保持不变，称为冠状动脉的正性重构。但斑块进一步增大突入血管腔，使冠状动脉腔径减小。减少的冠脉血供不能满足心肌对氧的需求，导致心肌缺血。腔径狭窄超过65%～70%时，可产生心肌缺血和心绞痛。在急性冠脉综合征，易损斑块是一个比管腔狭窄程度更为重要的因素；急性冠脉事件可由纤维帽的溃疡或糜烂，终致腔内血栓形成而产生。
冠状动脉的舒缩功能障碍也常见于心绞痛患者，可以导致冠状动脉对各种刺激（包括运动）的血管舒张反应降低，甚至表现为血管收缩。
【临床表现】
慢性稳定性心绞痛患者的胸部症状，可以是十分典型的心绞痛，也可以是不典型的心绞痛（即具有胸痛，只有心绞痛的某些但不是所有的特征），或是非心绞痛特征（缺乏心绞痛的特征）。典型的心绞痛表现为胸部挤压感、压迫感、负重感、钳夹样疼痛、烧灼感或紧缩感，可向肩部、颈部、颌部、前臂内侧、剑突下（可无胸痛）放射，可为束带状不适感；发作相对可以预测；持续3～15min；应激因素去除或服用硝酸甘油后，症状可以缓解。不典型胸痛或非心脏性胸痛表现为胸痛具有胸膜来源的性质，为锐痛、刺痛、刀割样、搏动性或撕裂性疼痛。以下特征也提示疼痛不是典型的心绞痛或为非心脏性：胸壁痛、局部压痛、具有炎症特征，随机发生，持续数秒、数小时或全天，对硝酸甘油反应不恒定。静息时或夜间发生的胸痛也见于慢性稳定性心绞痛患者，尤其是女性。
心绞痛的不典型表现在女性较男性更为多见。具有心肌缺血的女性比男性更多被报道变化的疼痛阈值、炎症性的胸痛、心悸或锐痛和刺痛。总的来说，胸痛在女性十分常见，往往并非由冠心病所致。研究资料发现，许多具有心绞痛症状的女性存在可被诱发的心肌缺血和减低的冠脉血流储备，但冠脉造影中未发现明显的血管阻塞性病变。不典型的心绞痛也更常见于老年病人（他们常有劳力性呼吸困难、乏力或出汗）和糖尿病病人（他们常有不典型的甚至是无症状的心肌缺血发作）。
根据心绞痛的严重程度对稳定性劳力性心绞痛进行分级，目前多采用加拿大心脏协会的分级，有助于指导治疗决策，但心绞痛分级和血管造影发现的冠脉病变程度之间似无直接关联。Ⅰ级，日常体力活动不引起心绞痛（如行走和登梯），但日常生活中持续或快速用力可引起心绞痛的发作。Ⅱ级，日常体力活动稍受限制。快步行走或登梯、上坡、餐后步行或登梯、寒冷或迎风、情绪激动或仅在睡醒后数小时内发作心绞痛，在正常情况下以正常速度平地步行超过两个街区或登一层以上的楼梯时发生心绞痛。Ⅲ级，日常体力活动明显受限。在正常情况下以正常速度平地行走1～2个街区或登一层楼梯时即发生心绞痛。Ⅳ级，不能进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛症状。
稳定性心绞痛体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体格检查尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。
【诊断】
对胸部不适患者及时作出心绞痛的诊断十分重要。并应根据临床表现区分是典型心绞痛、非典型心绞痛或是非心绞痛性胸痛。稳定性心绞痛的诊断需依据临床表现和心电图检查等，结合应激试验和冠脉造影，排除其他引起胸部不适的原因，尤其是与冠脉综合征的鉴别。对心绞痛的诱因和所合并冠心病危险因素的识别对指导治疗和评估患者的预后也具有十分重要的意义。
1．临床表现 见“临床表现”一节。
2．实验室检查、心电图、胸部X线检查和电子束CT检查 空腹血糖、血脂检查，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油（甘油三酯）有助于了解合并冠心病危险因素的情况；血红蛋白测定有助于了解有无贫血（可能诱发心绞痛）；尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原检查，人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒血清试验，在冠状动脉造影术前均须进行。对胸痛较明显者，需查血心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶（CKMB），以与急性冠脉综合征相鉴别。
所有胸痛患者应行静息心电图检查。在胸痛发作时争取做心电图检查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”也有利于冠心病心绞痛的诊断。心电图出现心律失常时对心绞痛的诊断缺乏特异性。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验检查。
胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般均为正常，但都有助于了解心肺疾病的情况、心功能及区分非冠状动脉疾病引起的胸痛。有慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病、主动脉疾病（夹层或动脉瘤），及有肺部疾病、肺血管疾病、肺动脉高压的症状或体征者应行胸部X线检查。
电子束成像CT是一种无创检查，易为患者接受，但不能精确判断冠状动脉病变，仅对冠状动脉钙化的检出有意义，可作为一种筛选的检查方法，但特异性较低。冠脉钙化积分与冠脉粥样硬化程度密切相关。如积分超过100，考虑作应激试验。
3．应激试验 评价胸痛的常用应激试验包括如下。
（1）标准的活动平板或踏车试验 患者应能承受足量的体力运动。运动前心电图正常或接近正常（如轻微的ST段压低）。心电图有左束支传导阻滞（LBBB）或植入人工心脏起搏器者不适用。以水平型或下斜型ST段压低≥1mm或≥2mm（当运动前心电图有复极异常时）为阳性结果。也应当对血压反应、运动持续时间、是否出现室性心律失常、Duke平板运动记分，以及心率恢复情况进行评价。功能分级和Duke平板运动记分有明显的预后意义。试验的敏感性和特异性各为65%～70%和70%～75%。
（2）超声心动图运动应激试验 患者应能进行体力活动。在运动后立即作两维超声心动图检查。阳性试验结果为新出现的一个或一个以上的节段性室壁运动异常（运动减弱，无运动或反常运动）、左心室扩张或两者兼有。该试验适用于基线心电图异常的患者（不适用于LBBB或植入起搏器者）。本试验要求高质量的超声心动图检查。试验的敏感性和特异性均为80%～85%。
（3）多巴酚丁胺超声心动图应激试验 适用于不能承受足量运动者，无论其心电图是否正常。阳性结果为逐渐递增的多巴酚丁胺注入可诱导出左心室壁节段性活动异常，原有的室壁活动异常加重，或左心室扩张。本试验同样要求高质量的心超检查。试验的敏感性和特异性各为80%～85%。
（4）运动心肌灌注SPECT（包括定量分析） 适用于有体力活动能力者和心电图无法判断缺血（如存在非特异性ST-T改变）者，可用于LBBB或植入心脏起搏器者。阳性结果为一处或多处灌注异常，以及左心室扩张。本试验尚可提供有关左心室功能和室壁运动情况的信息。试验的敏感性和特异性均为85%～90%
（5）药物心肌灌注SPECT 适用于无足够运动能力者。给予静脉注射腺苷或双嘧达莫。提供的信息与运动SPECT相似。可用于LBBB或植入心脏起搏器者。试验的敏感性和特异性均为80%～90%。
对胸痛典型或不典型者，尤其是伴有冠心病主要危险因素者，应作应激试验。运动应激试验假阳性和假阴性率最高均可达20%～30%（女性为多）；对结果可疑者，常需作冠脉造影以明确诊断。无创性应激试验可提供有用的预后信息，包括总运动时间，左心室功能不全的诱导可能性，血压和心率反应，以及最重要的是心肌缺血的程度。一般来说，运动能力较差和不良的心率、血压反应均预示以后发生心血管事件的危险性增高。
4．冠状动脉造影 冠脉造影仍然是诊断阻塞性冠状动脉病变的金标准，但它可能遗漏掉冠脉重构所致的管腔外斑块。冠脉造影的适应症包括：难以控制的症状；应激试验结果阳性（尤其是显著的缺血负荷，如ST段运动≥1mm）；较低负荷（低于5～6代谢当量）时即出现心肌缺血；出现大面积的单一室壁活动异常或多处室壁活动异常；出现明显的核素灌注缺损。对胸痛不典型或应激试验结果不能下结论，或不一致者，有时也需作冠脉造影。对造影显示冠脉为中等程度阻塞（如50%～70%的狭窄）者，可能需要加作其他检查，如测定冠脉血流储备。对怀疑冠脉痉挛或微血管性心绞痛者，需作专门的试验。
【中医对慢性稳定性心绞痛的认识】
祖国医学虽无冠心病心绞痛之名，但在历代文献中却有很多相关记载。其临床表现最早见于《内经》，《灵枢·五邪篇》指出“邪在心，则病心痛”。又《素问·藏气法时论篇》曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”在《灵枢·厥病篇》有“痛如锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”等均是对心绞痛的症状进行了详细的描述。以及《灵枢·厥病篇》中有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”则酷似于现代医学的心肌梗死之表现。至汉代张仲景的《金匮要略》正式提出了“胸痹”的名称，相当于现代的冠心病心绞痛，并在治疗上对此立专病专篇以论述，如《胸痹心痛短气病》“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。明代《古今医鉴·心痛门》更是对病因病机做了补充，如“或曰身受寒邪，口食冷物，因有郁热，素有顽痰，死血，或因恼怒气郁……”。清代王清任的《医林改错》发展了血瘀论，用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛仍沿用至今。历代医家以及后世学者不断的经验积累和理论的完善为治疗冠心病心绞痛开辟了广阔的途径。
1．病因病机 冠心病心绞痛病位在心，其基本病性为本虚标实。本病以瘀血、痰浊、气滞、寒凝为标，以正气虚损为本。本虚以气虚为主，标实首推血瘀。基本病机为心脉瘀阻。本病的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年迈体衰、劳逸失度有关。
（1）寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不足，寒邪乘虚内侵，寒凝气滞，致使阳气不运，气机痹阻，胸阳不振而成胸痹。正如《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
（2）饮食失节 多食肥甘厚味，或嗜酒成癖，损伤脾阳，脾阳不振，运化失健，寒湿内生，湿盛生痰，痰阻脉络，阻遏胸阳而气血瘀阻，发为胸痹。《素问·经脉别论篇》云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”
（3）劳逸失度 过劳则耗气伤阴，心血暗耗，致使脉络失养，血不养心；过逸则气血运行滞缓，导致脉络阻滞，心脉不畅，心血瘀阻，均可发为本病。
（4）情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，津液不得输布，聚而为湿，湿阻气机；郁怒伤肝，肝失调达，肝气郁滞，均可引起气机不畅，气滞血瘀，心脉痹阻而诱发本病。故《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由，作心痛。”
（5）年迈体衰 年老体弱，或久病导致肝肾两亏，肾气不足，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，心气心阳亦虚，阳虚气运无力血行不畅而心脉瘀阻；肾阴亏损，则不能滋养五脏之阴，致心阴亏虚，阴损及阳，心阳不振，或阴虚火旺，炼津成痰，上犯心窍，均可导致心脉阻滞，发为本病。
2．辨证分型 本病治疗根据急则治其标，缓则治其本的原则，心绞痛发作当以祛邪治标，常用理气、活血、化痰、通阳等治法，平时因根据虚实标本的主次，兼顾同治。治疗上应以扶正不留邪，祛邪不伤正为要。
寒凝心脉
［证候］ 心胸痛如缩窄，遇寒痛甚，胸闷气短心悸，甚则喘息不得卧，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉细或沉紧。
［治则］ 辛温通阳，散寒开痹。
［方药］ 瓜蒌薤白白酒汤加减。瓜蒌、薤白、白酒、附子、丹参、桔梗、桂枝、檀香。
痰浊痹阻
［证候］ 胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，乏力，痰多，形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉滑。
［治则］ 豁痰泄浊，通阳开痹。
［方药］ 瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌、薤白、半夏、白酒、干姜、陈皮、蔻仁。
气滞血瘀
［证候］ 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸胸闷，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉涩、沉或结代。
［治则］ 行气活血，化瘀止痛。
［方药］ 血府逐瘀汤。当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、生地、桔梗、牛膝、甘草。
气阴两虚
［证候］ 胸闷隐痛，时作时止，心悸气短多汗，倦怠懒言，面色少华，口干少津，头晕目眩，遇劳则甚，舌红，或有齿痕，苔少，脉细，濡或数。
［治则］ 益气养阴，活血通络。(https://www.daowen.com)
［方药］ 生脉散合人参养营汤。人参、黄芪、甘草、麦冬、五味子、白术、茯苓、生地、白芍、当归、远志。
心肾阳虚
［证候］ 胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，腰酸乏力，面浮足肿，动则气短，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
［治则］ 温肾养心，活血通络。
［方药］ 右归丸合丹参饮。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子、丹参、檀香、砂仁。
心肾阴虚
［证候］ 心胸隐痛，频发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，耳鸣头晕，舌红，少苔，脉细数。
［治则］ 滋肾养心，活血通络。
［方药］ 左归丸合失笑散。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、龟板、牛膝、蒲黄、五灵脂。
3．生活调护
（1）调摄情志 平时注意陶冶性情，增强自我身心调节能力，避免情绪剧变，使气和志达。
（2）饮食有节 忌食容易蕴湿生痰的油腻煎炸食物，防止暴饮暴食。鼓励多食豆制品及大蒜、木耳、芥菜、玉米、苹果、绿豆等果蔬，提倡少进食盐，戒烟。
（3）运动有度 适量运动，如练气功、太极拳、散步等多种锻炼，以不感劳累为度，并持之以恒。
（4）起居有常 劳逸结合，作息有序，房事有节，一日作息应合理安排。
【慢性稳定性心绞痛的西医治疗】
慢性稳定性心绞痛的治疗目的包括两方面：①抗心肌缺血，旨在缓解症状，减少心绞痛发作，提高运动耐量和改善生活质量；②保护血管，旨在减少急性冠脉综合征和冠心病死亡，改善患者的远期预后。
1．抗心肌缺血的药物治疗 包括硝酸酯、β肾上腺素能受体阻滞剂和钙拮抗剂，都已在稳定性心绞痛患者的运动应激试验中显示能延长运动持续时间和减少心绞痛的发生。与安慰剂相比，这些抗心绞痛药可使活动平板运动时间平均延长30～60s。但是，尚无证据显示这些药物能预防慢性稳定性心绞痛患者发生心肌梗死或冠心病死亡。药物之间直接比较的临床试验并未证明其中哪一类药物较另一类的抗心绞痛作用更强。因此可结合患者实际情况选用以上3类抗心绞痛药物的任何一类作为起始治疗。
β阻滞剂主要通过减慢心率、血压和心肌收缩力来降低心肌氧耗量。虽然β阻滞剂尚未在慢性稳定性心绞痛患者的临床试验中证实能减少冠心病事件的发生率或病死率，但在近年的慢性稳定性心绞痛治疗指南中被列为I类推荐（即有证据支持或一般同意这一治疗是有用和有效的）。其依据是，过去的一些临床试验显示，这些药物能延长心肌梗死后患者的生存期，而近期一些资料显示这些药物对非ST段抬高的心肌梗死患者在直接血管成形术后也有类似的益处。目前尚无大规模的临床试验评价β阻滞剂对稳定性心绞痛患者生存率或冠心病事件发生率的作用。
钙拮抗剂扩张冠状动脉和全身动脉，增加冠脉血流，降低心肌耗氧量。虽然对长效钙拮抗剂的安全性曾有质疑，但美国的ALLHAT研究及晚近一项META分析的结果显示，钙拮抗剂治疗高血压并不增加病残率和病死率。
硝酸酯扩张全身动脉和冠状动脉（包括某些狭窄的冠状动脉），以及系统静脉；血液在静脉床积聚可减少心脏做功和心腔大小。舌下或口腔喷雾吸入硝酸甘油可于5～10min内使急性心绞痛发作得到缓解；对心绞痛频繁发作者，运动前服用硝酸酯有助于预防心绞痛的发作。长效硝酸酯能减少心绞痛发作和延长运动时间。为预防硝酸酯的耐药性，主张间断给药，保留一个历时12～14h的无硝酸酯期。5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）和硝酸酯不能在互相给药后24h内给药，以免产生严重的低血压（表11-1）。
表11-1 用于稳定性心绞痛的抗心肌缺血药物
抗心绞痛药剂量不足是十分常见的。即使剂量适当，对许多患者也有必要使用两种或更多种药物。但要注意，有些药物联合使用会导致低血压或心动过缓。随机对照试验支持两种药物联用的好处，但对联用3种药物的好处证据尚少。推荐的联合用药包括：硝酸酯加β阻滞剂，二氢吡啶类钙拮抗剂加β阻滞剂。不推荐的联合用药包括：二氢吡啶类钙拮抗剂与硝酸酯，或者非二氢吡啶类钙拮抗剂与β阻滞剂。
2．保护血管的治疗 许多证据表明，对慢性稳定性心绞痛患者，生活方式改变和药物治疗可以减少动脉粥样硬化的进展或稳定斑块。但同时要积极地干预以控制所有存在的心血管危险因素，包括糖尿病和高血压（靶目标血压130／80mmHg）等，均十分重要。
（1）生活方式的改变 规律性的体育锻炼可减少心绞痛发作的频率，增加活动能力，以及改善内皮功能。正在接受药物治疗的慢性稳定性心绞痛患者应当定期进行运动锻炼，从低水平开始，每天20～30min，在症状许可的情况下逐步增加运动量。最近的一项随机试验比较慢性稳定性心绞痛和单支血管冠脉病变患者每天运动与血管成形术加支架的作用，结果显示运动组一年效果（主要不良事件和运动耐量改善）优于血管重建组。
虽然目前尚未专门研究过饮食改变对慢性稳定性心绞痛患者的作用，但在一项包括有心肌梗死史的患者的临床试验中，患者被随机分配为地中海饮食组和西方饮食组，结果显示前者心血管事件发生率较后者低47%，该差别维持4年之久。一些试验采用多种危险因素的干预，包括运动、低脂饮食和戒烟，证明心绞痛和冠心病进展有所减慢。
症状显著的心绞痛患者必须积极戒烟和控制体重。对糖尿病进行多种因素的干预，包括改变生活方式和服药控制血糖与其他冠心病危险因素，可以大大减少冠心病事件的危险。
（2）药物治疗 冠心病患者每天服用阿司匹林81～150mg可使心血管病死率和病残率下降20%～25%。几项大型随机临床试验的结果显示，使用他汀类药物能使有确定的冠心病和高血脂者的冠心病事件发生率和病死率下降25%～35%。此外，在大样本的他汀临床试验中观察到血管重建需求率下降25%～30%，也提示试验期间心绞痛减少。最近一项以稳定性心绞痛患者为对象的临床试验结果显示，与每天给予40mg普伐他汀相比，每天给予80mg阿伐他汀治疗18个月可更多减慢冠状动脉粥样硬化的进展。在PROVE-IT–TIMI22试验中，将急性冠脉综合征患者的LDL胆固醇降至平均62mg／dl比较小幅度的下降（平均降至95mg／dl）能进一步降低临床事件数。最近的另一项试验显示在稳定性冠心病患者，接受80mg／dl阿伐他汀治疗者（平均LDL-C达77mg／dl）较接受10mg／dl阿伐他汀治疗者的心血管事件发生率显著为低；治疗中伴有ALT水平持续增高者在高剂量组和低剂量组分别为1．2%和0．2%。美国ATPIII最近建议高危冠心病患者的LDL-C目标水平为60～70mg／dl。
他汀类药物能减少C-反应蛋白的水平。最近有两项研究提示，就最大限度地减少冠心病事件而言，降低CPR水平与降低LDL-C水平同样重要。ACEI已经被报道能降低冠心病患者的病残率和病死率，而最近的PEACE研究并未证实这一发现，很可能是由于这组患者的心血管病危险比HOPE试验和EUROPA试验的研究对象更低。ACEI应当用于伴有以下情况的慢性稳定性心绞痛患者：有心肌梗死史、高血压、左心室收缩功能减退、糖尿病以及肾功能损害者，这些患者应该都没有相应的ACEI禁忌证（表11-2）。
表11-2 用于稳定性心绞痛的血管保护治疗
3．血管重建 包括PCI（球囊成形术和支架植入）或冠脉旁路手术。2003年，在美国PCI为100多万，远远超过旁路手术数。在2004年，80%以上的PCI使用药物支架（sirolimus或paclitaxel）。
血管重建（无论用什么方法）尚未在慢性稳定性心绞痛和左心室功能未受损者中被证实能减少心肌梗死或冠心病死亡的危险。但是，血管重建对以下患者仍需考虑：已有充分的药物治疗但仍有使日常生活受限的心绞痛；存在高危因素，如有症状的多支血管病变、左前降支近段或左主干病变、左心室收缩功能不全、糖尿病、放射性核素或超声应激试验显示重度缺血负荷、应激试验中早发心肌缺血或ST段压低≥2mm。虽然冠脉旁路手术能获得较PCI（使用非涂层支架）更完全和持久的心绞痛控制，但两者的5年心肌梗死发生率和病死率相似。曾有临床试验比较非涂层支架与球囊成形术的作用，结果并未显示对主要不良事件（包括急性心肌梗死和死亡）有显著的差别。至于药物涂层支架对慢性稳定性心绞痛患者远期心血管事件的作用，目前尚在评价之中；现有资料显示，使用涂层支架比非涂层支架能显著减少6～12个月的再狭窄发生率，使复发性心绞痛和靶病变血管重建的需求显著减少。目前还不清楚，与冠脉旁路移植术相比的远期预后有什么差别。因此，有关血管重建的决策应当考虑到患者的选择和当地的经验。
目前对血管重建术使用存在显著的地区差别，提示某些地区存在过度使用的情况。一些临床试验显示，对单支或双支血管病变的I级或II级稳定性心绞痛患者，联合使用血管保护药物，同时进行生活方式治疗（如症状加重则行PCI），与进行血管重建术相比，两者心肌梗死和死亡的发生率并无显著差别。
【冠心病心绞痛的中西医结合研究进展】
1．中医药治疗冠心病心绞痛的机制研究
（1）调节血浆TXA2、PGI2水平 现代医学认为，TXA2-PGI2在体内的动态平衡，对防止动脉血栓形成及动脉痉挛具有重要作用。秦鉴对比观察岭南地区的痰温证、血瘀证冠心病心绞痛患者197例，发现均存在着PGI／TXA2失衡，而化痰法与化瘀法均能调整PGI／TXA失衡。吴春萍等观察了参乌冠心病冲剂（红参、黄芪、首乌、红花）益气补肾、活血化瘀治疗冠心病心绞痛120例，所得的结果相同，即能调节TXA2-PGI平衡。
（2）抗脂质过氧化损伤 超氧化物歧化酶（SOD）、GSH-Px是与清除自由基有关的酶，当机体自由基动态平衡受损时，大量自由基通过氧化修饰低密度脂蛋白，最终形成AS斑块病变。发生AS病变时明显增高的（LPO）又损伤动脉内皮细胞，加剧了AS的形成。雷氏等对34例不稳定性心绞痛患者进行临床观察。经用益气活血化瘀中药愈心痛（红参、三七）治疗后，SOD和GSH-P活性升高。表明：愈心痛具有抗脂质过氧化损伤作用。戴水华观察了补阳还五汤治疗气虚血瘀型心绞痛52例，发现其具有升高SOD、降低LPO、清除氧自由基、抗氧化能力，从而保护缺血缺氧的心肌作用。
（3）调节血小板功能 GMP-140是目前最具特异性的血小板活化的分子标志物，在启动和扩大血栓形成过程中具有重要意义。故提示UA患者体内血小板被高度激活，系处于血栓前状态。雷燕等观察，经中药愈心痛治疗后，血浆GMP-140值明显下降，表明愈心痛具有抑制血小板活化的作用。廖家桢等研究发现，冠心病心绞痛患者血小板内cAMP含量低于正常，cGMP高于正常，cAMP／cGMP比值明显低于正常人。并经临床研究发现参芪注射液（党参、黄芪）能增高血小板内cAMP含量。从而具有抑制血小板聚集的作用。
（4）改善血液流变学 冠心病心绞痛痰瘀互结证患者有突出的血液流变学改变，主要表现为血浆流动性降低、聚集性增高和成分异常。刘启功等经实验研究发现，葛根素注射液能显著降低实验性心肌缺血犬的血浆比黏度、全血低切比黏度，改善血液流变学，从而对缺血心肌有保护作用。
（5）调节血脂紊乱 可降低胆固醇及三酰甘油（甘油三酯）、升高高密度脂蛋白。刘忠铭等用麝香心脑乐益气活血治疗冠心病心绞痛345例，治疗血清胆固醇、三酰甘油、β脂蛋白均降低，治疗前后对比有非常显著差异。同时中药可有稳定斑块的作用。
（6）保护血管内皮细胞功能，调节NO／ET平衡 目前研究认为内皮损伤是引起动脉粥样硬化（AS）的始动因素，内皮损伤后，血管收缩因子与舒张因子之间平衡失调是引起和加剧心肌缺血性损伤的重要因素。而NO作为一种重要的心血管调节因子，不仅能够扩张血管，还能够抑制血小板的黏附聚集和白细胞的趋化激活，抑制平滑肌细胞的增殖迁移，是心血管系统的重要保护因子。NO分泌降低，内皮细胞产生的血管舒张物质与收缩物质水平失衡，对于冠心病的发生发展有着重要的意义。雷燕等观察了中药复方愈心痛胶囊可明显抑制实验性犬心肌损伤时血浆ET的过量释放。同时促进NO的生成和释放，从而保护心肌免受缺血性损伤。罗助荣等发现葛根素可促进纤溶，并有利于冠脉内血栓的稳定与清除，同时降低ET，升高NO。
（7）促进新生血管生成 冠脉侧支循环的建立能减轻心肌缺血坏死，预防和延缓缺血性心脏病和室壁瘤形成，改善临床症状和预后。它包括原有侧支的开放和新侧支的形成。实验证实，麝香保心丸能促进冠脉侧支血管的生成，具有保护缺血心肌，减小梗死范围的作用。作为治疗冠心病最具代表性的中药，麝香保心丸具有较明显的促血管生成活性，在体内能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成，在体外能促进微血管内皮细胞的增殖并形成管腔结构。它促血管生成的机制可能与其能使内皮细胞表达VEGFmRNA增高并释放VEGF增多有关。
（8）抑制炎症因子，调节机体免疫功能 目前对冠心病进行多靶点、多方位、多作用的研究，认为动脉粥样硬化的发生、发展的全过程与免疫机制密切相关，为其病理过程的重要部分。冠心病患者的免疫功能是紊乱的，即体液免疫功能亢进，细胞免疫功能低下。冠心病患者免疫球蛋白与病情呈正比。用中药调节冠心病患者免疫功能的疗效，在基础和临床已得到证实。陈志群等采用黄芪注射液，对冠心病患者免疫功能及C-反应蛋白进行调节，经治疗增高的血清lgG、lgA、血清C-反应蛋白，降低的血清均恢复正常，可见黄芪注射液有良好的调节冠心病患者的免疫功能。黄恕等采用三参通脉口服液对冠心病患者免疫功能进行调节，证实了用三参通脉口服液对冠心病患者可有效阻止体液免疫功能亢进，降低偏高的CD4、CD8比值，从而调节患者的免疫功能，改善心肌缺血，达到缓解心绞痛的目的。
2．中西医结合治疗冠心病心绞痛的进展研究
（1）经皮腔冠状动脉成形术后再狭窄的中医药防治研究 PTCA已成为目前治疗冠心病的主要手段之一，其成功率稳定在90%以上。但术后再狭窄（restenosis，RS）率高达20%～30%，由于不能有效地控制再狭窄的发生，影响了PTCA的长期疗效。RS已成为阻碍介入治疗发展的严重问题。中医药防治PTCA术后RS的研究越来越成为人们关注的新热点。周小明提示水蛭有抑制PTCA术后SMC增生，减轻内膜增生，可降低再狭窄率的作用。另实验研究表明，川芎嗪有抑制血管平滑肌细胞（VSMC）的生长与分裂的作用，并呈剂量依赖性。在PTCA术后AS中起着重要作用。穿心莲有效成分APIo．有抗动脉粥样硬化、保护动脉内皮、抗血小板聚集、促纤溶、抑制成纤维细胞DNA合成及单核巨噬细胞分泌生长因子等功能。目前还发现APIo．有促纤溶和保护内皮等功能，是较有应用前途的抗溶栓后再狭窄的药物。刘威等临床研究观察雷公藤多苷对75例冠脉内支架植入术后RS的影响。结果提示该药对预防RS有一定的作用，需要进一步的研究。在复方制剂的应用中，史大卓等采用家兔髂动脉粥样硬化模型，发现血府逐瘀汤制成的颗粒制剂在抑制PTCA术后平滑肌细胞增生、内膜增厚，预防AS形成方面有良好的效果。徐浩等结合病理形态学分析和冠脉造影结果研究芎芍胶囊对猪冠状动脉球囊损伤后血管重塑的影响。经查提示芎芍胶囊可明显抑制猪冠状动脉球囊损伤后的病理性血管重塑，从而减少术后管腔丧失，预防AS的形成。
（2）冠心病危险因素的中医药干预 冠心病的一级预防主要从其危险因素着手，而中医讲求未病先防，亦即上工治未病。从中医的角度对冠心病的危险因素进行干预有其独特一面，因为中医治疗不独改善其危险因素，同时对全身也进行调理，使阴阳气血调和，从而达到防治目的。目前关于常见的危险因素如高血压病、高血脂、糖尿病等与中医的关系研究颇多。如代谢综合征是一个涉及多系统的疾病，又是一种特别需要强调预防，而且在病变的早期阶段进行干预可以收到明显效果的疾病。从单纯的降压或降糖的效果来看，中医中药的作用可能不如西药的降糖降压效果明显，但中药有自身的优势。中药相对较安全，这对于代谢综合征这种需要长期治疗的疾病显得尤为重要。在治疗中怎样发挥中医中药的这些长处，结合西医西药起效快捷、作用环节明确的特点，充分体现中西医结合的优势，这是值得今后深入研究的。
3．中医理论的现代发展 近年来吴以岭教授在活血化瘀理论上，进一步发展了络病理论。提出了冠心病的病变部位在心之络脉，早期络气郁滞（或虚滞）为其发病之本，在此基础上发生的络脉瘀阻、络脉绌急为其基本病理环节，分别相当于动脉粥样硬化和冠脉痉挛，进一步发展导致络脉瘀塞，即急性心肌梗死以及络息成积之心积伏梁（细胞外基质增生而使心室重构），心脏扩大。同时在络病理论的指导下，针对胸痹心痛的中医病理机制，选用通络药物如水蛭、蜈蚣、全蝎等组方研制成通心络胶囊，在临床上已取得了显著疗效。
（范维琥 陈 瑜）