月经失调
第二十四章 月经失调
【概述】
月经失调是指因生殖轴器官病变或功能失调使卵巢性激素分泌异常，或子宫内膜反应性改变所引起的异常子宫出血或月经闭止。本文主要讨论全身或局部无器质性病变，而由中枢神经系统内分泌功能紊乱引起的月经失调病，又称功能性月经失调。
中医自古就有月经失调病名，它所指的范畴分为狭义和广义两种：狭义的月经失调指月经的期、量发生异常的月经病，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长、月经量多、月经量少6个病。广义的月经失调则泛指月经病，即指月经周期、行经期、经量、经色、经质等发生异常，以及非生理性的月经停闭；或伴随月经周期或绝经前后出现的有关病证。
【病因和病理】
女性月经周期是由中枢神经系统控制下丘脑、垂体、卵巢（称为下丘脑—垂体—卵巢轴）内分泌系统的兴奋和抑制来调节的，因此虽然月经失调类疾病原因复杂，但主要由下丘脑—垂体—性腺轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能失调引起，常常需要借助有关的激素测定，生殖系统的检查才能弄清其原因。
【诊断】
2002年10月全国第6届中西医结合妇产科学术研讨会议修订的中西医结合功能性月经失调病的诊疗标准如下。
1．诊断方法
（1）病史与全身体格检查 包括妇科检查、身高、指距、体重指数（BMI）、腰围／臀围比值（WHR）、毛发分布、甲状腺、乳房、黑棘皮等表现。
（2）基础体温（BBT） 单相、双相时间及曲线形态。
（3）阴道脱落细胞涂片 成熟指数（MI）的右移与左移。
（4）宫颈评分 按Insler标准评分。
（5）超声检查 包括子宫内膜厚度，卵巢与卵泡大小，必要时做肾上腺超声检查。
（6）子宫内膜病理检查
（7）血激素水平测定 月经第3～5天测定血卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL，30min后再测1次）、雌二醇（E2）、睾酮（T），其他按需要测甲状腺刺激激素（TSH）、T3、T4、促肾上腺皮质激素（ACTH）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、皮质醇、17α-羟孕酮（17α-OHP）、糖耐量试验和胰岛素释放试验，黄体生成素释放激素（LHRH）兴奋试验，地塞米松抑制试验，ACTH试验等。
（8）血染色体测定
（9）影像学检查 疑及蝶鞍肿瘤，作CT检查；疑及卵巢、肾上腺肿瘤，作超声或MRI检查。
2．分类 功能性月经失调病可分为无排卵型和有排卵型两类，功能性闭经绝大多数是无排卵的。
（1）无排卵型 主要根据BBT、宫颈黏液、阴道涂片、子宫内膜或系列超声检测卵泡显示无排卵现象。
1）子宫内膜性：子宫内膜呈现增生期现象，但部分患者有月经不规则或经量增多，子宫内膜增厚，内膜可呈简单型增生过长，复杂型增生过长，甚至不典型增生过长（癌前期）变化。腺囊型增生过长以青春期和围绝经期多见。血E2水平可高可低。其形成过程尚不清楚，故另列为子宫内膜性。
2）卵巢性：①特纳综合征：身矮小，蹼颈，盾胸，肘外翻，第二性征不发育，生殖器幼稚型，核型45XO。②卵巢早衰：40岁前绝经，并出现围绝经期症状；超声检查见卵巢缩小，未见卵泡；血FSH水平升高，可达绝经期水平；大多为特发性。此外亦可由多种自身免疫病如甲状腺炎、肾上腺炎等引起。③卵巢拮抗综合征：FSH受体基因突变是其病因之一。④芳香化酶基因突变。⑤卵巢发育不良。⑥绝经过渡期功血：妇女在35岁后卵巢功能衰退，有的表现出对促性腺激素反应下降而卵泡不能成熟；月经周期、经期及经量紊乱；子宫内膜出现增生反应或增生过长，甚至有癌变可能，须经诊断性刮宫明确诊断；血FSH水平上升，血E2水平下降。
3）垂体性：①席汉综合征：产后大出血后闭经，无乳汁分泌，乳房与生殖器萎缩，无性欲，乏力，浮肿，食欲差，怕冷，脱发，记忆力差等，出现卵巢、甲状腺、肾上腺功能低下表现，血激素水平均明显降低。②高泌乳素血症和垂体瘤。③空蝶鞍综合征。④垂体促性腺素缺乏：垂体促性腺素缺乏可能与LH或FSH基因突变，垂体转录因子Prop-Ⅰ，DAX-1基因的灭活突变或促性腺激素释放激素受体基因突变有关。
4）下丘脑—垂体功能低下性：①颅咽管瘤。②头部外伤或放射治疗引起的损伤。
5）下丘脑性：下丘脑性无排卵型闭经有：①Kallmann综合征。②特发性低促性腺素性腺功能低下（IHH）。③体质性（特发性）青春期延迟。如年龄超过性发育年龄平均值2个标准差以上（约13岁）尚未出现性征发育，但骨龄并未达年龄标准，为体质性青春期延迟，初潮可延迟。
6）精神神经内分泌失调性：①神经性厌食与神经性贪食闭经，性毛减少，性格孤僻或烦躁，执拗，怕冷，厌食，挑食或暴食后自致呕吐再食，怕肥胖，以青春期为常见；血FSH、LH、E2、胰岛素及瘦素水平明显下降，血皮质醇水平明显上升，血ACTH、DHEAS水平正常。②功能性下丘脑闭经、可逆性闭经或月经稀少，有精神因素和运动因素两类，前者有高要求和自卑间的思想矛盾或受强精神刺激，情绪失控；后者常与运动的剧烈程度增加相关，体重可以变化不大，血FSH、LH、E2、PRL、甲状腺素、血糖、胰岛素水平均下降，血皮质醇水平升高，血瘦素水平正常或下降。③“假孕”闭经，思孕心切引起心理变化而导致的闭经，精神抑郁，乳房可胀大或溢乳，自觉腹部增大，血LH、PRL水平升高，E2、P水平与黄体期相似，待除外妊娠并告知诊断后，血LH、PRL即下降为正常。
7）性腺轴反馈失常：①多囊卵巢综合征闭经：月经稀少，但部分可表现为功血，此前可有短期规则月经，但无痛经；多毛，痤疮，肥胖；超声显示卵巢（直径）增大可达3～4cm，被膜增厚，典型者可有串珠排列卵泡出现在被膜下，间质面积增大；血T水平升高，血E2水平下降；血皮质醇、DHEAS、17a-OHP、ACTH及TSH、T3、T4水平正常。甲型：肥胖不很明显，口不干，心不烦，大便正常或溏薄，白带少，有的怕冷，舌质淡胖；血LH／FSH比值＞2．5，血胰岛素释放试验正常，血PRL水平正常或有时略高；对氯米芬（克罗米芬）试验均呈阳性反应（BBT双相，月经来潮）。乙型（高胰岛素、高雄激素型）：肥胖（BMI＞25，WHR＞0．80），口干，心烦，便秘，舌质暗红，颈背侧、腋下、腰围部分、外阴部甚至大腿上内侧见皮肤增粗变厚，有黑色素沉着的黑棘皮现象，家族中常有高血压、糖尿病史；血LH／FSH比值1～2，血胰岛素释放试验结果胰岛素水平明显升高，血瘦素水平亦明显升高，有时血皮质醇水平升高；对氯米芬试验无反应。丙型（卵泡膜细胞增殖症）：肥胖，白带稀少，口不干，心不烦，舌淡暗，黑棘皮现象明显，亦有高血压或糖尿病的家族史，卵巢内卵泡很少；血胰岛素水平明显升高，血E2水平低，LH／FSH比值可≈1，血T水平明显升高；氯米芬试验阴性反应。②未破裂卵泡黄素化综合征。
8）肾上腺皮质功能失调：①先天性肾上腺皮质增生。②库欣综合征。③艾迪生综合征都可引起无排卵型闭经。
9）甲状腺功能失调：①甲状腺功能亢进。②甲状腺功能减退。③甲状腺素拮抗综合征亦可引起无排卵型闭经。
（2）有排卵型
1）黄体功能不健：BBT双相，升温小于10d，超声证实卵巢有排卵现象，在黄体期子宫内膜活组织检查结果与正常月经周期相应日表现差2d以上；常因不孕或流产史就诊。
2）排卵期子宫出血：患者主诉经后赤带淋漓数天，测BBT可见在其升温前有少量赤带来自宫腔；激素测定可在正常范围或略有下降。
3）月经过多：月经周期、经期正常，经量增多（＞80ml），色暗红，BBT正常，双相型，经前身上出现瘀斑，舌有瘀点，血激素水平正常，血前列腺素有变化；需经超声检查等除外子宫肌瘤、子宫肌腺病或诊断性刮宫除外子宫内膜病变。
4）子宫内膜不规则脱卸：月经周期正常，经期延长，经量不明显增多，常在流产或产后发生，月经第5天刮宫子宫内膜检查尚有分泌期表现。
【中医对月经失调认识】
月经病是妇科临床最常见的病证，历代医籍中记载月经病的内容极为丰富。早在《素问·阴阳别论》中就论述了心脾为病与闭经的关系，《校注妇人良方》列有调经门。《景岳全书·妇人规》指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”
月经是妇女的生理现象，月经失调是整体功能紊乱的表现。《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”说明肾气旺盛，天癸泌至，任通冲盛对月经的来潮有着极为重要和直接的作用。薛立斋《妇科撮要》：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主，女子则上为乳汁，下为月水。”经水为血所化，血生化于脏腑，通过经络的转输到达胞宫而产生月经，故月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。
月经病的发生与经期的生理状态，患者体质，致病因素，生活环境，年龄阶段有密切关系。妇女在月经期及经期前后，冲任、胞宫气血由经前充盛至经期泻溢到经后暂虚，气血藏泻变化较大，易虚易实，易受病邪入侵。七情过度，感受六淫，饮食不洁，劳损太过，加之体质关系，常致脏腑功能失常，气血失调，冲任损伤，导致肾气、天癸、冲任、胞宫之间失于协调，易导致月经病发生。由于患者素体差异病因不同，临床可表现为不同病证、兼夹证或变证。如月经先期与月经过多常合并为病，甚或发展为崩漏；月经后期与月经过少常相并出现，也可渐变为闭经。但也有月经后期兼月经过多，月经先期兼月经过少者。除月经变化外，还会有其他证候出现。如经行乳胀可与经行腹痛，或与月经的期、量异常同时发生；经行浮肿与经行泄泻并见；绝经前后可有月经紊乱或绝经后复见出血。
【月经失调的中西医结合防治】
1．月经失调的治疗原则
（1）调经治本 调经治本的具体法则有调理气血、补肾、扶脾、疏肝、调固冲任、综合调治“肾—天癸—冲任—胞宫”等。
1）调理气血：病在气者当治气，佐以理血；病在血者当治血，佐以理气。调理气血常为治经病始终之法。
2）补肾：“经水出诸肾”，“养肾气以安血之室”，调经之本，归结在肾，平补肾气以资天癸。若有阴阳偏颇，偏于肾阴虚者，当以填补精血为主，但“滋水更当养火”，故又当稍佐补阳之品；偏于肾阳虚者，当以补阳壮火，但补火又当滋水守阳，故宜稍佐养阴之品。总宜使肾中阴阳平衡，精血俱旺，经水方能如期而至。
3）扶脾：“补脾胃以资血之源”。以健脾升阳为主，使脾气健运，统摄有权，生化有常，血海充盈，并以后天养先天，使月经期量正常。
4）疏肝：“肝司血海”，藏血而调血量，以疏肝养肝为主，意在调其疏泄功能，使肝气条达。又肝肾同源，治肝亦佐辅肾共司其能，使血海蓄溢有其常度。
5）调固冲任：调经的最终目的是使冲任通盛，功能正常。或求肾、肝、脾之治以调固冲任，或直接补、调、理、固、清、温冲任，冲任得以调固，自无经病之虑。(https://www.daowen.com)
（2）分清经病和它病论治 《医学入门》说：“必先去其病，而后可以调经也。”肖慎斋为此在《女科经纶》中加按语说：“妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自除。”具体来说，如先患结核等病后出现经不调者，当先治结核，病愈则月经可望恢复。若先患月经过多、崩漏失血而引起怔忡、心悸等病证时，则应先治月经病。
（3）标本兼顾，分步论治 月经病见证常随经前、经期、经后或经间期而有所变化，不易断然划分治标治本，若以治标为急，亦当兼顾本；或以治本为先，亦宜兼治标。如实证痛经以止痛治标，经崩以止血为急，但又须热则清之、寒则温之、虚则补之、实则泻之以治本；虚证痛经以温经养血治本，又宜兼以和血止痛。临证治经病，常分经前、经期、经后、经间期不同阶段论治。治法既各有侧重，又应有所联系。如气虚月经过多，经前宜补气，经期应补气摄血止血，经后宜养血滋血，继以补益肾、肝、脾以调固冲任。一般采用经期急则治标，经后缓则治本的步骤诊治。
（4）用药宜忌 调经用药，勿伐脾胃，勿伤肾气，勿劫肝阴；补肾不可妄填；扶脾不宜过于辛燥或滋腻；调肝不宜过用疏散；月经过少或闭经，不宜以通为快；月经过多，亦不可以执一固涩。
2．治疗方药 由于月经失调是许多妇科疾病常出现的一个症状，治疗应首先明确西医诊断，再结合其病因及中医辨证，用中西药进行审因论治，按病情的不同阶段或表现辨证给药。
（1）西医治疗 主要针对下丘脑—垂体—卵巢、甲状腺、肾上腺轴及子宫各层面的病理因素，应用内分泌激素治疗调整这些系统的失衡。其治疗原则为无排卵则促排卵，有排卵则控制周期。常采用雌激素、孕激素或雄激素止血调经，雌、孕激素联合或序贯调整月经周期，氯米芬、HCG、HMG诱发排卵、健黄体；GnRH-α抑制、调节下丘脑—垂体功能；亦可采用糖皮质激素抑制肾上腺来源的雄激素分泌过多；用溴隐亭治疗垂体泌乳素肿瘤，降低PRL，解除对性腺轴的抑制。此外，一些人工合成的性激素衍生物（丹那唑、米非司酮、内美通、他莫昔芬等），通过与性腺轴不同层面的性激素受体结合，发挥竞争和拮抗作用，反馈性引起性腺轴的重新平衡，以达到调节月经的目的。具体用药方法依据不同疾病以及各年龄阶段的不同要求实行个体化治疗。
（2）中医辨证论治 月经失调有虚证、实证之分，但临床上也可见虚实夹杂，如肾虚痰阻、肝郁肾虚、肾虚血瘀等。
肾阳虚
［证候］ 精神不振，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，有时大便溏薄，舌淡，苔厚，脉细或迟细。
［治则］ 温肾化痰。
［方药］ 肾气丸合二仙汤加减：附子9g、肉桂12g、巴戟天9g、山萸肉8g、淫羊藿15g、皂角刺15g、山甲9g、石菖蒲12g。兼有形寒肢冷、晨泄、完谷不化等脾阳虚见证者，以真武汤合肾气丸加减。
肾阴虚
［证候］ 头晕耳鸣，五心烦热，口干引饮，腰酸眠少，便艰尿黄，颈背、腋下、腰部、外阴有色素沉着，甚至颧红升火，烘热汗出，口舌糜烂，咽干、舌燥，舌质红或暗红，有裂纹，脉细或细数。
［治则］ 补肾清热，活血调经。
［方药］ 左归饮加减：生地30g、白芍12g、女贞子12g、知母12g、黄柏12g、淫羊藿12g、菟丝子12g、黄精12g、山萸肉12g、当归12g、桃仁12g、石菖蒲12g。
肝气郁结
［证候］ 气滞胸胁，乳房及小腹胀痛，胸闷不舒，时叹息，易心烦，舌苔薄白或燥黄，脉细或细弦。
［治则］ 疏肝理气。
［方药］ 逍遥散加减。如兼有心烦易怒，口干，心悸失眠，舌质红等火旺证，则用丹栀逍遥散加减。兼有脘腹胀满、便溏不爽等脾虚见证者逍遥散加参苓白术散加减。
肝血不足
［证候］ 头晕，头痛，心悸少寐，心烦易怒，神疲乏力，有时乳胀，舌质淡、苔薄，脉细涩或弦涩。
［治则］ 滋补肝肾，除烦解郁。
［方药］ 一贯煎合定经汤加减。
脾气虚损
［证候］ 面色萎黄，纳食减少，腹胀便溏，甚则面浮肢肿，舌质淡，苔白，脉濡缓。
［治则］ 健脾益气。
［方药］ 参苓白术散加减。
痰湿阻滞
［证候］ 形体渐胖，以腹部为主，神疲嗜睡，身重或少动，胸闷泛恶，多痰，带下多色白，舌苔薄、舌胖，脉濡。
［治则］ 燥湿化痰。
［方药］ 苍附导痰丸加减。
气滞血瘀
［证候］ 经色暗，少腹胀痛，拒按，下血后胀痛减轻，或伴乳胀，舌质暗或有瘀点，脉细、弦、涩。
［治则］ 理气，活血化瘀。
［方药］ 血府逐瘀汤、生化汤、失笑散加减。
【月经不调中西医结合研究进展】
1．中药人工周期疗法 按照中医肾藏精，主生殖，主骨生髓，脑为髓海，肾上通于脑，下连冲任二脉，维系胞宫的基本理论，结合现代医学中枢—下丘脑—垂体—卵巢轴调节机制，根据卵巢的周期性变化，采取周期性用药的形式，于行经后期（卵泡期）、经间期（排卵期）、经前期（黄体期）、行经期分别选方用药，以补肾—活血化瘀—补肾—活血调经为立法原则。中医认为经后期为阴长期，血海空虚，在肾气作用下逐渐蓄积精血，由虚而满，此时以养血补益肝肾为主。经间期为重阴转化期，血海充盈，阴精盛，阴盛化阳，重阴转阳，阴盛化阳，冲任气血活动显著，应在补益肝肾中辅以滋补肾阴化瘀理气之品。经前期又为阳长期，阴充阳长，肾阴阳相对平衡，治宜阴中求阳，加用温肾暖宫之药，维持黄体功能。行经期为重阳转化期，重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，治宜活血调经，希冀推动气血运行，胞宫排经得以通畅。当然，也有学者认为经前期应在补肾的基础上加健脾之品，以达后天促先天之功。
研究证实，中药人工周期能促进下丘脑性闭经患者垂体GnH兴奋，其机制在于增加垂体GnH对GnH-α的敏感性，并增加LH的贮备能力，进一步促进卵巢性激素的分泌功能，提高E2水平。另有报道应用中药人工周期治疗不孕及月经病，观察到治疗后患者阴道角化细胞指数明显升高，说明中药人工周期有类似雌激素和促进卵巢分泌性激素的作用。
实验研究表明，助阳补肾中药菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、仙茅和淫羊藿能使大鼠腺垂体（垂体前叶）重量、卵巢重量、子宫重量明显增加，血浆LH水平未见改变，但卵巢绒毛膜促性腺激素／黄体生成素（HCG／LH）受体特异结合力及受体数目增加；而补血滋阴中药熟地、枸杞子则不表现上述作用。助阳补肾中药可使去卵巢大鼠对LHRH的反应性增强，而补血滋阴中药则未见此种作用。由此可见，助阳补肾可增强下丘脑—垂体—卵巢轴的促黄体功能，但这种作用并不是由于它们直接刺激垂体LH的分泌，而是提高了垂体对LHRH的反应性及卵巢对LH的反应性。这种反应性的提高可能与受体有关。另据报道，补肾中药能明显提高大鼠血E2的含量和雌性去势大鼠血LH与FSH的水平，提高雄性去势大鼠血LH的含量；滋肾补肾养血的促卵泡汤能使去势雌性小鼠阴道涂片50%以上细胞角化；补肾健脾的促黄体汤能提高假孕大鼠黄体孕酮分泌高峰期的水平及延长孕酮分泌高峰期的时间，但不能延长黄体寿命；同时也提高血浆LH的含量。
中药人工周期疗法中，于排卵前或排卵期加入活血化瘀药，主要是增加血流量，改善微循环，促使气血运行畅顺。有报道：桃仁、红花能增加子宫静脉血中的前列腺素，前列腺素能使卵泡周围平滑肌收缩，促使发育成熟的卵泡排卵。
综上所述，中药人工周期疗法对下丘脑—垂体—卵巢轴功能的影响可能是多成分、多层次、多环节、多途径的，其作用效果可能与下丘脑—垂体所处的内环境有关。
2．针刺调治促排卵 针刺促排卵是通过针刺、电针或激光针等方法刺激某些穴位引起排卵的一种方法。它以中医学的经络理论和针灸实践为基础，至今已有多年的临床实践。关于针刺对神经生殖内分泌影响的研究也取得了一定进展。
在长期的临床实践中，历代医家都有关于针灸治疗月事不调及不孕的记载，元代王国瑞的《扁鹊神应针灸玉龙经》云：“女子经候不匀调，中极、子宫、气海与中髎。”1961年原上海医科大学附属妇产科医院首次报道针刺关元、中极、子宫、三阴交等穴和口服少量己烯雌酚治疗44例月经不调患者，排卵率达54．4%。研究发现，针灸治疗排卵效果与治疗前患者EI水平有一定关系。其中EI在30%～70%者针刺促排卵率为50%～60%；EI＜30%者，针刺后EI上升者半数出现排卵现象，而针刺后EI不升者未排卵；EI＞71%者，针刺后EI均下降，其中50%有排卵。说明针刺对EI有双向调节作用。
对108例不排卵患者，用中药和针刺结合方法进行治疗，结果针刺后在E2作用下能诱导LH高峰出现，促使排卵，黄体酮增加。一些学者提出，应用物理、化学、激素等方法都可以通过中枢神经系统促使下丘脑—垂体兴奋分泌LH，从而诱发排卵。关于针刺作用机制的探讨，我国学者认为：针刺有可能通过调整脑内神经递质（5-HT、ACh、DA、NE等）而对GnRH等产生影响。现代研究表明，与女性生殖功能调节有关的脑内阿片肽物质有β-内啡肽、强啡肽和甲-强啡肽，其作用主要是通过中枢间接作用于垂体。俞谨等的研究发现：针刺后手温升高者，血β-内啡肽水平趋向稳定或可由原来较高水平下降，电针后易出现排卵；针刺后手温下降者，血β-内啡肽明显升高或维持高水平不下降，一般无排卵。由此可见，针刺在一定条件下可能通过调节中枢β-内啡肽水平而促进GnRH分泌引起排卵。
随着中西医学的互相渗透，已初步摸索了各型月经失调的中西医结合诊断及治疗规律，收到了较好的疗效，证明几千年中医辨证论治潜藏着深刻的科学内涵。按照月经周期增生期、排卵期、排卵前期、月经期不同阶段体内性激素的分泌特点，结合中医在不同阶段肾中阴阳的相互滋生、转化规律，以及年龄、体质的影响，运用中药人工周期结合少量性激素调经可提高许多难治性月经病的疗效，具有广阔的应用前景，其机制尚值得进一步探讨。
（张晓金）