遗 尿 症
第二十八章 遗 尿 症
【概述】
遗尿症又称尿床，5岁以上的小儿不能自主控制排尿，睡中小便自遗，醒后方觉，每月2次以上即为遗尿症。故遗尿症可定义为儿童到了能够控制膀胱排尿的年龄而仍不能从夜间睡眠中醒来而发生的无意识排尿行为。小儿遗尿发病率男孩是女孩的2倍，且有明显的家族遗传倾向。本病大多病程长，易反复发作，严重者则白天睡眠中也会发生遗尿，可影响患儿的身心健康与生长发育。最早关于尿床的文献记录可以追溯到公元前500多年。人们长久以来一直认为遗尿是与发育迟缓和精神因素相关的一个疾病，经常提及但未做过深入研究。直到1985年，丹麦Norgaard等人提出遗尿症（NE）与夜间血管升压素（AVP，即抗利尿激素）分泌不足有关，才开始引起重视。
【病因和发病机制】
人们很早就注意到遗尿和遗传有关，遗尿患儿中常有家族史；如双亲都遗尿，其子女患病率可增高6倍，达77%；若单亲遗尿，小孩患病者占44%，而无遗尿者的后代发病率为15%。遗尿基因曾定位在第13号染色体，最近又发现染色体8、10、12q为“候选区域”。
原发性遗尿是由多种病因引起的一种症状，而非单一病因引起的疾病。过去曾认为心理因素是主要的病因，现在的观点有所改变，认为主要涉及夜间AVP分泌不足，膀胱功能障碍和睡眠觉醒障碍，而精神心理因素则继发于遗尿症，是结果而非原因。
研究证明，约70%NE的患儿存在夜间AVP分泌不足，以致夜尿增多（白天尿量与夜间尿量之比小于1）。夜间睡眠中膀胱充盈的压力通过神经传导刺激位于脑桥的LC（locus coeruleus）神经元，使其释放去甲肾上腺素，而且LC神经元和下丘脑的室旁核和视上核有轴突关系，可刺激AVP分泌，减少尿量的产生。正常儿童在夜间睡眠中膀胱充盈的压力会刺激AVP的分泌，在凌晨1～2时达到峰值，控制尿量在一定范围内。但遗尿症患儿，膀胱一贮满就自动排尿，膀胱没有足够的充盈压，以致不能产生足够的AVP，导致多尿。也有研究认为遗尿患儿AVP并不缺乏，而是由于AVP受体水平不足或信号传导途径的障碍。
有研究发现，对膀胱充盈的觉醒反应是一个随着年龄而发育的生理过程。1岁以内，膀胱充盈不能引起脑电图任何改变，2～3岁时膀胱充盈开始引起脑电图改变，使深睡眠状态转入浅睡眠。但是，遗尿患儿这种发育过程迟缓或障碍。遗尿患儿LC神经元功能失常或者膀胱到LC神经元和下丘脑的神经通路存在障碍。
膀胱功能障碍主要指功能性膀胱容量（FBC）减少，逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼尿肌过度收缩。研究表明：相当一部分遗尿患儿，尤其是去氨加压素（DDAVP）治疗无效的顽固性遗尿，存在功能性膀胱容量减少，逼尿肌不稳定或尿道梗阻。
综上所述，小儿遗尿症的病因和发病机制虽然尚未完全清楚，但目前基本倾向与遗传因素、体质因素（夜间AVP分泌不足、膀胱功能障碍和睡眠觉醒障碍）等有关。
【诊断】
遗尿症可以是许多疾病的一种临床症状。包括肾脏病、神经系统疾病和某些器质性疾病。遗尿症可分为原发性和继发性。原发性是指仅有晚上尿床，白天排尿正常，不伴有下泌尿系统和神经系统解剖或功能异常。继发性遗尿是指患儿膀胱昼夜控制发育成熟后至少6个月，再次出现遗尿者。
美国精神病学会原发性夜间遗尿症诊断标准如下：
1）反复将尿液排至床上或裤内（无论自主或非自主）。
2）每周最少出现2次，并连续3个月以上；或因此对其玩耍、学业（幼儿园或小学学习和活动）或其他重要功能产生有临床意义的影响和损害；以及该异常行为并非仅仅一些病理生理因素的直接影响，如利尿剂、糖尿病、脊柱裂和惊厥性疾病等。
我国国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中列出了遗尿症的诊断标准如下：
1）睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚至一夜尿床数次。
2）发病年龄在5岁以上。
3）小便常规和尿培养无异常发现。
4）X线摄片检查，部分患儿可发现有隐性脊柱裂，泌尿系X线造影可能见结构异常。
原发性遗尿症应与继发性及有夜间尿床症状的尿失禁相鉴别。一般认为，5岁以后才可诊断原发性遗尿。诊断步骤包括询问病史、查体、尿检和影像学检查。膀胱B超检查和尿动力学检查也很重要。也可采用脑电图（EEG）和膀胱内压力测定（CMG）进行夜间同步检测。首先应除外生理性尿床，如婴幼儿对排尿控制能力差而出现遗尿，学龄儿童因白日游戏过度，精神疲劳，睡前多饮，发生偶尔遗尿，皆为生理现象。要注意与以下疾病鉴别。
1．尿失禁 其尿液自遗而不分寐寤，不论昼夜，出而不禁，多为先天发育不全或脑病后遗症的患儿。
2．尿路感染 常伴有尿频、尿急、排尿痛等尿路刺激症状。小便常规检查有白细胞增多或脓细胞。
【临床表现特点】
患儿经常遗尿，每夜发生1～2次，甚至更多，患儿遗尿后并不觉醒。遗尿的时间多数在上半夜，睡眠相处于第3、4深睡眠阶段（非眼快动期），小儿醒时不觉有排尿的梦境。少数可在后半夜第1、2浅睡眠阶段（眼快动期）发生遗尿，小儿醒时有排尿梦境记忆。遗尿可持续数月，也可消失后再出现。临床无排尿困难等泌尿系症状，尿常规检查正常。小儿常有心理负担而不愿与同伴交往，在睡前则提心吊胆担忧遗尿。一些家长对患儿不作耐心诱导，反而对患儿施加压力，会加重患儿心理负担，产生恶性循环，加重遗尿症状。
【中医对遗尿症的认识】
中医认为儿童遗尿与膀胱不能约束有关，《素问·宣明五气》：“膀胱不约为遗尿”；或认为是阴盛阳虚所致，《诸病源候论·小便病诸侯·尿床候》：“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏甚，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”
造成膀胱失约的原因主要有以下4种。
1．下元虚寒 肾为先天之本，主二便，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，主藏溺，小便的潴留和排泄为膀胱气化功能所司约，而膀胱气化功能的正常发挥又赖于肾的气化功能来调节。若小儿先天禀赋不足，后天病后失调，则肾气不固，下元虚寒，膀胱气化功能失调而致遗尿。
2．肺脾气虚 肺为水之上源，有通调水道，下输膀胱的作用，脾主运化水湿而能制水，肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若病后失调，致肺脾气虚，上虚不能制下，下虚不能上承，则水道制约无权而见遗尿。
3．心肾失交 心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，心火下炎以温肾水，肾水升腾以济君火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若因情志失调，导致心神不宁，水火不济，则夜梦纷纭，梦中遗尿，或欲醒而不能，小便自遗。
4．肝经湿热 湿热之邪蕴郁肝经，致肝失疏泄，或湿热下注，移热于膀胱，致膀胱开合失司而遗尿。
【遗尿症的中西医结合治疗】
遗尿虽然不是严重的疾病，但是长期遗尿会给小儿带来严重的精神负担，影响其身心健康和智力发育，也给家庭增添诸多烦恼，甚至影响家长工作和家庭和睦。长久以来，遗尿一直是临床上经常提及但少有深入研究的一个领域。中医治疗小儿遗尿症有悠久的历史，临证时多根据遗尿症的病机采用温补脾肾的方法，取得了一定的效果。以往西医对遗尿的治疗多集中在心理行为方面，自从遗尿症与AVP关系提出后，药物治疗有了一定的突破。目前遗尿症的干预对策除行为疗法和膀胱训练以外，主要是药物治疗。(https://www.daowen.com)
1．科学育儿，预防遗尿症发生 良好的家庭环境和教育是预防遗尿症发生的重要条件之一。部分患儿家庭条件较差，缺乏父母良好的照顾和教养，从小任其夜间遗尿，或者家长贪图方便，长期用一次性尿裤，不进行正确的排尿习惯的训练。家长应自幼培养小儿按时、睡前排尿的好习惯。白天勿使小儿过度疲劳，傍晚前应注意控制饮水量，少给流质饮食，临睡前令小儿排空小便。排除遗尿对小儿情绪的影响，给予信心和支持，切忌打骂、责罚。
2．自主排尿功能训练 包括膀胱扩张训练和排尿中断训练。正常膀胱容量为10ml／kg体重，每天至少测一次排尿量，可估计患儿的膀胱容量是否正常。在专业医师指导下，对于膀胱容量小的患儿可进行膀胱扩张训练，指导小儿在白天多饮流质，尿量增多能使膀胱容量增大，晚上不易尿床。鼓励患儿在白天出现尿意时主动控制排尿，尽可能延长排尿时间，等到非不得已时才排尿。这样可以增加膀胱的尿容量，提高夜间容留尿量。对膀胱容量正常者，还可在医师指导下进行排尿中断训练。即每次排尿时尿尿停停，或者排尿到一半时中断排尿，然后让患儿从1数到10再把余尿排光。排尿中断训练能提高膀胱括约肌的控制能力。经过训练，患儿控制排尿的能力逐渐增强，夜间也能控制排尿。
3．行为治疗 主要包括遗尿报警法、夜间叫醒法等。目前用得较多的是Finley首创的报警器，会立即发出鸣叫声唤醒患儿。训练患儿在醒后收缩膀胱括约肌，控制排尿反射，屏住小便，然后去厕所排尿。经过2～3周训练，对于膀胱容量小的患儿，可建立条件反射，使其增加对膀胱收缩的敏感性，及时自然醒来。对于膀胱容量正常的小儿，增加患者对膀胱收缩的意识，学会抑制排尿。这种方法能加强膀胱到大脑的正常信息传导，建立警觉点而自主排尿，使患儿在遗尿开始之前及时醒来。经过一段时间的训练，可使患儿逐渐停止遗尿，充分恢复信心。多数专家认为持续6周以上的“唤醒治疗”治愈率可达70%左右，但缺点为见效慢、影响其他人的休息，只适用于8岁以上的有强烈治病愿望的患儿。
4．药物治疗 药物治疗有见效快的优点。目前临床研究和应用最多的药物是去氨加压素（Desmopressin，商品名弥凝）。此药是天然AVP的类似药，由人工合成，升压作用比天然AVP小2000倍，而抗利尿作用却比AVP强20倍。该药1960年合成后用于治疗中枢性尿崩症，1990年美国批准将DDAVP用于治疗遗尿症，目前已经广泛应用于临床，对夜晚AVP分泌减少，尿量增多的患儿特别有效。DDAVP还能通过血脑屏障作用于中枢神经系统，使脑内纹状体和边缘系统的多巴胺水平降低，对大脑的运动和唤醒中枢有兴奋作用，可增强学习与记忆，有益于遗尿症的治疗。除此之外，抗胆碱药物有抗痉挛作用，能解除膀胱的无抑制收缩，增大膀胱容量，特别适用于有尿频、尿急、膀胱容量小的患儿。如丙咪嗪和羟丁宁。
5．中医药治疗 中医治疗小儿遗尿症有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验，根据遗尿症表现首先分清虚实寒热。一般来说，遗尿日久，小便清长，量多次频，兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿短涩，量少灼热，形体壮实，睡眠不宁，多为实热。在辨证的基础上随证加减，其治疗总则为固涩止遗。临床常见有下元虚寒、肺脾气虚、心肾失交、肝经湿热4型。对于部分采用西药效果不佳的顽固性遗尿，结合中医辨证治疗的方法，能够在一定程度上提高疗效。
下元虚寒
［证候］ 睡中遗尿，醒后方觉，每晚1次以上，小便清长，面白虚浮，腰膝酸软，形寒肢冷，智力可较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。
［证候分析］ 肾为先天之本，内寓命火，下元虚寒，膀胱失约，故见小便清长，夜尿频多；肾阳不足，周身失于温养，髓海失养，故见形寒肢冷，智力较差等证。病程较长，夜尿频多，全身虚寒之象为本证特点。
［治法］ 温补肾阳，固涩止遗。
［方药］ 菟丝子散加减。方中附子性热不宜久服。补骨脂为治遗尿之要药，可作单方应用。
肺脾气虚
［证候］ 睡中遗尿，尿频量多，面色无华，神疲乏力，少气懒言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌淡、苔薄白，脉缓弱。
［证候分析］ 本证多因病后失调，肺脾气虚，上虚不能制下，以致睡中遗尿，尿频量多；少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚之证。
［治法］ 补肺健脾，固摄止遗。
［方药］ 补中益气汤合缩泉丸加减。补中益气汤健脾益肺，制约下元；缩泉丸固涩止遗。可加入麻黄以加强其宣发温煦之功，肺气得宣，膀胱得固，则遗尿可止。
心肾失交
［证候］ 梦中尿出，寐不安宁，易哭易惊，白天多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红少苔，脉沉细而数。
［证候分析］ 本证为心肾不交，水火失济之证候。心火偏亢，阳不入阴，则见寐不安宁，易哭易惊；肾阴不足，阴虚生内热，故见五心烦热，脉沉细而数。以白天玩耍过度，夜间梦中自遗为本证特点。
［治法］ 清心滋肾，安神固脬。
［方药］ 交泰丸合导赤散加减。嗜寐难醒加菖蒲、远志。若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，镇阴潜阳。
肝经湿热
［证候］ 睡中遗尿，小便黄而少，性情急躁，夜梦纷纭，或夜间
齿，手足心热，面赤唇红，口渴多饮，甚或目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
［证候分析］ 本证为湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱所致。尿少而黄，夜间
齿，性情急躁，目睛红赤，属肝经热盛。若有小便涩痛则属淋证。
［治法］ 清热利湿，缓急止遗。
［方药］ 龙胆泻肝汤加减。若夜卧不宁，
齿梦呓显著者，加黄连、连翘、茯神；若久病不愈，耗伤阴液，肝肾亏损而见消瘦、低热、盗汗、舌红脉细数，用知柏地黄丸以滋阴降火。
［组成］ 党参、炙黄芪、补骨脂、菟丝子、乌梅、石菖蒲、炙麻黄、桑螵蛸。
［功效］ 补肾固摄为主，兼益气醒脑法。
［方义］ 遗尿病儿主要是肾气虚不能固摄，故需补气固表，温肾收敛。党参、炙黄芪补气固表；乌梅、桑螵蛸收敛；补骨脂、菟丝子用于温肾，炙麻黄辛温，宣肺，调节膀胱气化，保持膀胱固约。
为了研究遗尿方治疗小儿遗尿症的疗效，有人采用前瞻性研究方法治疗遗尿64例，其中治疗组42例，按中医辨证分为下元虚寒、肺脾气虚、心肾失交3型，均口服遗尿停胶囊（黄芪、炙麻黄、家韭子、菟丝子、五味子、桑螵蛸、生牡蛎），5～7岁每次2g，7～9岁每次2．5g，9～12岁每次3g，每日2次，7d为1个疗程，连服4个疗程；对照组口服尿多灵片，0．25mg／kg体重，早晚分2次服。结果显示，治疗组总有效率81%，显效率62%；对照组分别为50%、32%，两组疗效存在显著统计学差异。据研究，麻黄具有较强的兴奋作用，能提高大脑皮质的兴奋性，使睡眠深度减弱，当患儿受到膀胱充盈刺激时，容易自醒，或易被唤醒，有效地避免了遗尿的发生，此与“遗尿报警法”有异曲同工之妙。
此外，针灸、推拿疗法和中药外治法治疗遗尿症也有不少有效的临床报道。日本报道对11例顽固性遗尿患儿采用针灸治疗，取双侧委中穴，每周1次，共4周，并测定了膀胱白天最大尿容量（FBC）及夜间尿容量膀胱能力（NBC）。治疗前后均有显著改变，在11例中有4例完全缓解，1例进步，有效者NBC显著增加。
目前对遗尿症的中医和中西医结合研究有一些相关的报道，对于改善症状，提高疗效有一定帮助，显示了良好的应用前景，但按循证医学的要求看还有不少差距。中医证候分类的标准化、客观化尚不够完善；诊断标准和疗效考核标准也不统一；机制研究也比较浅显。此外，由于目前国内外均无遗尿的动物模型，所以缺少遗尿的实验研究报道。这些都有待于今后在临床和基础研究中不断探索，加以提高。
（俞 建）