原发性肝癌
第三十章 原发性肝癌
【概述】
原发性肝癌简称肝癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌生存期短，生存质量差。全世界每年肝癌发病者约26万人，42%在我国大陆，男女之比为（3～5）∶1，主要分布于我国东南沿海地区。4个高发点为：江苏启东海门，福建同安，广东顺德，广西扶绥。近20年来我国肝癌的死亡率增加了41．17%，已占我国肿瘤死因的第2位。
近半个世纪肝癌研究取得了显著的进步。在病因方面，乙型和丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮水污染、饮酒和遗传易感性等，已取代了旧的病因概念；基础研究由整体和细胞水平进入到分子水平；亚临床肝癌的发现与手术切除，大幅度提高了肝癌的疗效；甲胎蛋白和影像医学的应用，使肝癌诊断由“难”变“易”；治疗上“单一的外科”已被“外科为主，局部治疗为辅，多方法、多模式有机结合”、“中西医结合”所取代；“不治之症”已转变为“部分可治之症”。肝癌的预后在一些研究中心已有明显的改善。如复旦大学附属肿瘤医院住院肝癌患者经中西医结合治疗后5年生存率有了显著提高，其中单个病灶且完成放疗加中药治疗病例5年生存率可达到30%左右，甚至已有多人生存10年以上。
【病因及发病机制】
原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。一般认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其他化学致癌物质。
1．病毒性肝炎 临床上原发性肝癌患者约1／3有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化，后者与肝炎密切相关。HBV引起肝癌的机制大致为HBV整合到宿主肝细胞DNA中，使染色体转位和序列整合，整合后激发癌基因过度表达，并清除掉抑癌基因的作用。婴幼儿HBV感染后形成的肝硬化结节具有独立克隆能力，对致、促癌剂比较敏感。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在。
2．黄曲霉毒素 动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染严重，而在低发区较少见，但迄今尚无黄曲霉素致人类肝癌的直接证据。
3．肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计为50%～90%，而肝硬化合并肝癌为30%～50%。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。欧美各国肝癌常发生在乙醇性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和瘀血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
4．其他化学致癌因素 动物实验证明，亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺。
5．寄生虫感染 中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其他原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。
6．遗传因素 肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。
【诊断】
肝癌的诊断应明确4个方面。①定位：就是要弄清发生肿瘤的部位及与邻近血管、胆管的关系等；②定性：即要区分是上皮来源的恶性肿瘤还是间叶组织来源的恶性肿瘤等等；③定量：则是指确定肿瘤的大小、瘤灶的数量、有无肝外转移等等；④分期：指的是确定分期。
1．疑似肝癌病例参照下述程序诊断
（1）AFP检查。如AFP＞400μg／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等疾病，且B超发现肝脏实质性占位病变，可诊断为肝癌。如B超未见病灶，则应考虑作CT或MRI以便确诊。
（2）AFP＜400μg／L而又≥200μg／L时，也应作B超检查，如有肝脏实质性占位病变应高度怀疑为肝癌，如能进一步排除妊娠、活动性肝病、转移性肝癌则可作出诊断。如B超检查未见占位病灶，应定期随访AFP水平。如AFP不断升高，则肝癌的可能性非常大，应参照前述第1项方法进行影像学检查，如能检出占位，诊断可确立。如随访中AFP水平逐渐下降至20μg／L以下，且影像学检查未见占位者，多为活动性肝病，大致可排除肝癌。
（3）如AFP＜200μg／L而又≥20μg／L时，应作AFP异质体分析和相关的血清酶学（γ-谷胺酰转肽酶及其同工酶、醛缩酶同工酶A、岩藻糖苷酶、抗胰蛋白酶、碱性磷酸酶同工酶I、5′-核苷磷酸二酯酶同工酶V、丙酮酸激酶同工酶、胎盘型谷胱甘肽S-转移酶等）检查，其他标记如异常凝血酶原、铁蛋白与酸性铁蛋白等亦有助于诊断。如为阳性，则肝癌可能性较大，应继续随访，并作影像学检查。
（4）由于我国肝癌患者中约30%为AFP阴性，因此即使AFP＜20μg／L，如有肝癌的临床症状和体征，仍不能轻易排除肝癌。此时应依照第1项的次序作B超、CT、MRI及肝动脉造影等检查，同时检查血清酶学。如发现典型的肝癌影像学表现且AKP、γ-GT异常升高，也可诊断为肝癌。如仅有血清酶学异常而无明确的占位病变，则应定期随访。如影像学检查有占位性病灶，可在B超或CT导引下行肝穿刺活检，以取得病理学诊断。
2．肝癌的临床诊断与分期标准 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”，诊断标准参照上述诊断程序进行。
分期标准如下：
1）Ⅰa期：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
2）Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
3）Ⅱa期：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
4）Ⅱb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。
肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。
5）Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。
6）Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。
应指出的是，AFP阴性者即使符合临床诊断标准，其诊断正确性仍难以超过90%。因此，肝癌的诊断应尽可能通过肝穿刺活检术取得病理学依据，提高肝癌的确诊率。
【临床表现】
1．肝癌的自然病程 本病起病隐匿，一旦出现症状则发展很快，生存率低，从癌变至死亡其自然病程约为24个月。近年来经AFP和B超相结合进行普查，可以早期发现无任何临床症状和体征的病例，称为亚临床肝癌。目前按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体3～5cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月左右。
2．中、晚期的临床表现
（1）肝区疼痛 中、晚期肝癌患者超过50%以肝区疼痛为首发症状，右上腹疼痛最为常见，疼痛多为持续性或间歇性，呈钝痛或胀痛，逐渐加剧而难以忍受。疼痛主要是肿瘤增大压迫肝包膜，产生牵拉而引起，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。
（2）消化道症状 食欲下降、饭后上腹饱胀、嗳气、消化不良、恶心等是肝癌常见的消化道症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。腹泻也较常见，易被误认为慢性肠炎。
（3）发热 相当一部分的肝癌患者会出汗、发热，多数为中、低度发热，少数为高热，一般不伴有寒战。肝癌的发热多为肿瘤组织坏死后释放致热原进入血液循环所致。亦可因合并感染出现发热。癌性发热患者对解热镇痛药反应良好。
（4）肝脏肿大 进行性肝大是肝癌常见的体征，但部分弥漫性肝癌患者的肝脏不肿大。肝大表现为质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛。
（5）门静脉高压征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有门静脉高压。腹水为晚期表现，一般为漏出液；血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。
（6）黄疸 常在晚期出现，可因肝细胞损害而致肝细胞性黄疸，亦可因癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管而致阻塞性黄疸。
（7）消瘦和乏力 乏力原因可能是消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足；或肝功能受损，代谢障碍，使某些毒素不能及时灭活；或由于肝癌组织坏死释放有毒物质。消瘦也是肝癌常见症状，系肝功能受损、消化吸收功能下降所致，病情严重时会出现恶病质。
（8）伴癌综合征 部分患者表现为：①低血糖症。癌细胞异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多，抑制胰岛素酶生成或分泌胰岛β细胞刺激因子等都能使血糖降低。②红细胞增多症。可能为红细胞生成刺激素增多所致。③其他。肝卟啉症，异常纤维蛋白原血症，血小板增多症，高脂血症，高钙血症和男性乳房发育等。
（9）转移灶症状 发生肺、骨、脑、胸腔转移，可出现相应症状。
3．并发症
（1）上消化道出血 为肝癌最常见的严重并发症，也是导致肝癌死亡的最主要原因。肝硬化、门静脉高压，加上门静脉、肝静脉癌栓等因素，常引起食管中下段或胃底静脉曲张破裂出血。大出血可导致休克和肝昏迷。
（2）肝昏迷（肝性脑病） 约占死亡原因的1／3，常为肝癌终末期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。
（3）肝癌结节破裂出血 原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发生率9%～22．6%，患者发病较急，病情凶险，预后较差。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压。
（4）继发感染 原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。
（5）肝肾综合征 肝癌肝硬化在肝功能失代偿时，常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾衰竭的表现，而此时肾脏并无器质性病变，称此为肝肾综合征（或肝性肾衰竭）。此类患者大多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现，疾病末期的特点是深昏迷、严重少尿和血压进行性下降。
【中医对肝癌的认识】(https://www.daowen.com)
中医文献未见肝癌名称，但类似肝癌症状、体征的记载不少。早至汉代以前，《内经》中便有记载，如《难经·五十六难》曰：“息贲，在右胁下，覆大如杯。”恰如其分地描述了右上腹肿块。《难经·论五脏积病》曰：“脾之积名曰痞气，在胃脘，腹大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”明·李梴《医学入门》更明确指出病变部位曰：“脾积，胃脘稍右曰痞气，言阳气为湿所困也，令人黄疸倦怠。”上述描述，极似肝癌的临床表现。可见本病属于中医“肝积”、“癥瘕”、“积聚”、“臌胀”、“黄疸”等范畴。
肝癌的发生，不外乎与正虚邪实有关，对其病因病机，有3种观点。①肝癌有“瘀”存在，起病多由肝气郁结或湿热内蕴化火，使血脉壅塞不通，渐致气血瘀阻，久而成结聚结块。②肝癌系因病致弱，肝部肿瘤是瘀血、积滞、痰饮、热毒等在一定环境下相互聚结而成。体内癌毒蓄积是内因，其病机是“因病致弱”。③肝癌患者素有脾胃虚弱，加上外邪、饮食不节的影响，运化无力，湿热内蕴，致肝气机失常，久之气血失和，成结聚块。
【肝癌的中西医结合治疗】
早期治疗是改善肝癌预后的最主要措施。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。
1．手术治疗 肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶原时间延长不超过50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显像以监察复发。
2．姑息性外科治疗 适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。
3．肝动脉栓塞化疗（TACE） 这是20世纪80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油（Lipiodol）混合化疗药物栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用DDP60～80mg，加5-FU1000mg和丝裂霉素10mg［或多柔比星（ADM）40～60mg］，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素（MMC）10mg于超声乳化的碘化油内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗，效果较好。
4．无水乙醇瘤内注射 超声引导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个或3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。
5．放射治疗 放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除之肝癌，患者如能耐受较大剂量，疗效也较好。外放射治疗有全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射。近有用质子作肝癌放射治疗者。放疗与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌的作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。肝动脉内注射90Y微球、131I-碘化油，或放射性核素标记的单克隆抗体等可起内放疗作用。
6．多模式的综合治疗 是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法。一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放疗为三联，如合并免疫治疗为四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%，因肿瘤明显缩小，获二步切除，二步切除率达38．1%。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、白细胞介素-2等则更佳。
7．导向治疗 应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗，是有希望的疗法之一。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗AFP单克隆抗体等。“弹头”除131I、125I外已试用90Y。
8．生物治疗 应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注，被认为是第4种抗肿瘤治疗，目前临床已普遍应用α和γ-干扰素，天然和重组IL-2，TNF也已问世，此外，淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）细胞和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等已开始试用。
9．中医辨证论治 中医药在治疗肝癌方面有独到之处，除了扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，改善生活质量，延长生命外，亦可配合手术、放疗和化疗，减少不良反应，提高疗效。此外中医药也有良好的肝癌预防作用。
根据临床观察，肝癌主要表现为脾胃功能紊乱，故以健脾理气、和胃除满为主方者占80．4%。然而中医的治疗原则，是在整体观念和辨证论治指导下制定的，所以辨证分型仍然相当重要。一般临床主要分4型用药，随症加减。
脾虚型
［证候］ 神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀腹泻，胁痛便溏，或有腹水。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡滑。
［治法］ 益气健脾，化湿理气。
［方剂］ 六君子汤或香砂六君丸或四君子汤加减。
［药物］ 常用药有党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、青皮、陈皮、半夏、木香、砂仁、八月札、厚朴、甘草、枳壳、大腹皮、泽泻等。
乏力神差明显者，加黄芪；小腹胀痛者，加乌药、橘核、川楝子、小茴香；胸闷口淡，脘痞纳呆，苔腻者，加藿香、苍术。
气滞型
［证候］ 两胁胀痛或刺痛，胸闷，纳呆，腹胀乏力和（或）上腹触及肿块，质硬不平。舌质正常或偏黯，边有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细或涩或平。
［治法］ 理气和胃，消痞除满。
［方剂］ 枳实消痞丸或四磨饮子。
［药物］ 常用药有枳实、厚朴、党参、白术、茯苓、半夏、干姜、黄连、沉香曲、乌药、降香、柴胡、郁金、八月札、川楝子、延胡索、青皮等。
神疲乏力者，加黄芪、太子参；大便干结者，加生大黄；咽干口渴，苔黄脉数者，加黄芩、天花粉；瘀血者，加茜草、蒲黄、五灵脂。
湿热型
［证候］ 右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，黄疸，同时可有发热，舌质红或红绛，苔黄腻，脉弦或弦滑数。
［治法］ 清热化湿。
［方剂］ 茵陈五苓散、丹栀逍遥散或茵陈蒿汤加减。
［药物］ 常用药有茵陈、青蒿、白术、茯苓、泽泻、栀子、金钱草、黄芩、郁金、八月札、生薏苡仁、半边莲、铁树叶、白花蛇舌草、漏芦、蜀羊泉、平地木等。
便结腹胀者，加生大黄，甚者再加芒硝。另外，加枳实、槟榔，保持大便畅通，每日1～2次；发热或肝区灼热，自觉烦热不耐，渴欲饮冷，大汗或头汗多，加石膏、知母、甘草；舌中心干燥少津者，加天花粉、芦根；目珠甚至皮肤发黄者，必须保持大便通畅，即使每日能解便，但干结不爽，须加生大黄；大便溏秽，灼热气臭，便次频多者，加葛根、白头翁、秦皮、白芍、木香、黄连、焦三仙；凡发热烦躁者，冲服紫雪丹1支或安宫牛黄丸1粒，每日2次。也有学者认为先有湿浊内困，继则郁而化热，故可分别在湿重于热或热重于湿的基础上进行辨证论治。
阴虚型
［证候］ 右胁疼痛，神疲乏力，口干，潮热心烦，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。
［治法］ 养阴柔肝。
［方剂］ 一贯煎、玉女煎或二至丸或滋水清肝饮加减。
［药物］ 沙参、麦冬、生地、枸杞子、女贞子、旱莲草、牛膝、山萸肉、茯苓、当归、山药、丹皮、泽泻、白芍、地骨皮、鳖甲、龟甲、枸杞子。
潮热、烦热明显者，加黄柏、胡黄连、白薇；神差乏力，气短心悸，兼自汗者，加西洋参、黄芪、五味子；盗汗明显者，加煅牡蛎、浮小麦；衄血、牙龈出血、皮下出血、舌尖红绛者，加水牛角粉、紫草根、旱莲草、白茅根。
上述4型的其余随证加减：肝区痛选加元胡、川楝子、香附；肝包膜下出血疼痛加茜草、蒲黄、五灵脂；腹胀加大腹皮、厚朴；痞块加石燕、鳖甲、生牡蛎；黄疸加茵陈、大黄、田基黄；腹水加车前子、地枯萝、猪苓、茯苓皮；恶心呕吐加半夏、竹茹；纳呆、厌食加六曲、山楂、谷麦芽、鸡内金；出血倾向加白茅根、失笑散；腹泻加葛根、黄连、黄芩；盗汗重用生石膏或与青蒿鳖甲汤合用；清热解毒加半枝莲、白花蛇舌草、漏芦；骨痛加全蝎、蜈蚣等。
【中西医结合研究进展】
1．健脾理气法预防肝癌 复旦大学附属肿瘤医院从20世纪60年代起发现健脾理气中药不仅能控制肿瘤并且能够改善症状，减轻肝硬化。应用健脾理气法对AFP阳性对象作肝癌的Ⅰ级预防，结果表明1年转癌率仅为未预防者的1／3（P＜0．01）。
在动物实验中用二乙基亚硝胺作诱癌剂，巴比妥钠作促癌剂建立大鼠肝癌模型，用健脾理气、活血化瘀、清热解毒中药处理实验动物，对大鼠肝脏癌前病变γ-GT酶变灶作定量分析。结果表明，3类中药均对γ-GT酶变灶有一定的抑制作用，其中健脾理气中药优于活血化瘀、清热解毒中药。若在诱癌阶段和促癌阶段之间施以中药，同样能见到中药抑制酶变灶的作用，说明中药对癌变过程的促癌阶段有阻断作用。实验还发现，健脾理气中药诱癌前预处理效果更好，说明健脾理气中药对二乙基亚硝胺诱导肝癌有预防作用。
2．健脾理气法联合放疗治疗肝癌 复旦大学附属肿瘤医院的临床研究表明，放射结合健脾理气中药治疗，可以缓解肝癌患者上腹饱胀、胃纳减退、肝区疼痛，消瘦等症状。改善免疫功能，50%～80%患者经中药治疗后斑蝥发泡、OT试验，或淋巴细胞转换试验好转或恢复。动物实验发现，健脾理气中药能使免疫功能低下的脾虚荷瘤鼠的T细胞功能恢复。对228例肝癌病例分析显示，放射结合健脾理气中药者，1、3和5年生存率为86%、55%和42%，中位生存期达53．4个月。而与其他类中药结合，1、3和5年生存率为46%、26%和14%，中位生存期11．1个月。对110例原发性肝癌术后残留和复发患者的研究发现，健脾理气中药结合放、化疗对延长生存期有重要意义。采用外放射结合健脾理气中药治疗23例原发性肝癌术后复发患者，1年、3年和5年生存率分别为78．2%、17．4%和8．7%，中位生存时间16个月，平均生存时间24个月，放疗不良反应减轻。其中长期坚持服中药的8例患者均生存2年以上，中位生存时间35个月，显示了健脾理气中药在综合治疗中的作用。
3．健脾理气法联合介入栓塞化疗治疗肝癌 近年已有学者应用不同中药方剂配合介入治疗试图增效减毒。中药治疗可在围手术期及术后开展，目的在于防止胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害；术后长期服用中药则是为防止转移复发，提高患者生存率。有报道对150例肝癌介入化疗后的发热进行辨证施治，并与西药组对照，结果显示中药组在退热速度及消除相关症状方面疗效均优于西药组。另有报道在介入治疗前和间歇期将肝癌患者分为脾气虚弱、肝郁气滞、湿热蕴结、阴虚瘀热4型辨证用药，结果提高了中晚期肝癌患者的生存率。
复旦大学附属肿瘤医院早在1991年即发现单独的介入治疗远期疗效不佳，于是在应用介入治疗使肝癌缩小的同时，配合应用放疗和中药。经长期临床实践证明，这样联合治疗的疗效既优于单纯的介入治疗，亦优于放疗加中药。亦有报道对肝癌患者采用介入化疗栓塞的同时，长期服用健脾理气中药，可以缓解介入治疗所致的慢性肝功能损害；以健脾理气中药结合西药治疗肝癌介入栓塞后综合征，在减轻肝癌介入栓塞后发热、腹痛、恶心呕吐程度方面优于单纯西药组。复旦大学附属肿瘤医院曾用健脾理气中药（党参、白术、茯苓、八月札等）治疗原发性肝癌能显著改善症状，并延长生存期。机制研究证明，健脾理气药：①能影响肿瘤细胞动力学周期，降低S期比例和癌细胞群体增殖指数；②影响免疫功能，增加T杀伤细胞、NK细胞、LAK细胞活性，降低T抑制细胞；③改善机体血液黏滞度和蛋白代谢；④与放疗合用，瘤体抑制率、对数杀灭率明显高于单纯放疗和单纯健脾理气中药，延长生存期；⑤与化疗合用，使瘤体缩小最明显，NK细胞活性恢复最好；⑥改善四氯化碳引起的大鼠肝功能损伤。实验研究发现健脾理气中药还能调节肿瘤细胞端粒酶活性，诱导肿瘤细胞凋亡，影响肝转移灶细胞HGF、MMPs及nm23表达。这些结果，显示了中西医结合的优势。
（孟志强）