类风湿关节炎
第十九章 类风湿关节炎
【概述】
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的自身免疫性疾病。RA是常见病、多发病。据我国局部地区调查，患病率在0．4%～1．0%之间。以青壮年多见，20～45岁占80%。男女之比为1∶2．4。其临床病程不一，约15%单次发作后缓解，25%间歇性发作，50%持续性发作，10%迅速进展成重症者。
【病因】
确切的病因至今未明。实验研究发现多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物RA样病证。临床也见到部分RA发生于某些感染之后，如结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB病毒、衣原体感染等。在患者血清或滑膜液中相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分。RA发病有家族聚集现象，单卵双生远较双卵双生发病率高；RA发病常与受寒、受潮、劳累、外伤、精神刺激等因素有关，但这些因素可能只是RA发病的诱因。
【发病机制】
致病抗原侵入关节之后，在RA易感人可引发滑膜关节炎及关节外一系列病变。
细胞免疫反应：入侵抗原被滑膜细胞吞噬、加工、处理，在细胞表面表达Ⅱ类抗原抗体，并将抗原信息传递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞，使之释放出多种可溶性介质，这些介质进一步促进滑膜增生，诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2等使炎症反应加剧。
体液免疫反应：侵入滑膜的致病抗原，在激活T淋巴细胞的同时，也激活B淋巴细胞，使B淋巴细胞转化为浆细胞，合成多克隆抗体，包括抗免疫球蛋白抗体，即RF因子。它们是关节及关节外损伤的重要因子。
【病理】
RA基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎。
1．滑膜关节炎 滑膜关节炎是RA最重要的病变。疾病早期，滑膜充血水肿，间质中有单核细胞、多形核细胞及淋巴细胞浸润，浆细胞较少，有时可见小区浅表糜烂及坏死，上覆纤维素样沉积物。经3～6个月，渐渐转变成RA典型的慢性滑膜炎，滑膜增生呈绒毛状突入滑膜腔，滑膜细胞大量增生。发生局灶性或节段性小血管炎，小静脉扩张，毛细血管阻塞或血栓形成，血管周围出血。免疫活性细胞大量增殖浸润，侵入的单个核细胞集聚在一起形成淋巴样滤泡。在小血管周围的滤泡内，浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成结节状血管翳（pannus）。血管翳持续增长扩张，覆盖于关节软骨面，阻断软骨与滑液的接触，影响其营养摄取。血管翳中免疫活性细胞释放许多炎性介质及蛋白水解酶、胶原酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引致关节软骨破坏、软骨下骨溶解、关节囊破坏松弛、关节错位、关节融合以至骨化，关节功能完全丧失。
2．类风湿结节 类风湿结节是重要的关节外病变之一，结节中心部是纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外周浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。类风湿结节多见于皮下、肌腱或骨膜上，亦可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。
3．类风湿血管炎 类风湿血管炎可表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞碎裂性血管炎。表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血或血栓病变或雷诺现象，指（趾）坏疽以及急性小动脉炎等；甚至出现广泛而严重的坏死性动脉炎。
类风湿结节与类风湿血管炎是病情严重的指征。常见于RF阳性患者。
【中医对类风湿关节炎的认识】
类风湿关节炎属于中医的“痹证”范畴，与痹证中的“历节病”、“白虎历节”、“尪痹”、“骨痹”、“筋痹”、“热痹”、“顽痹”等相类似。《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。《素问·逆调论》谓：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹”。《素问·气穴论》谓：“积寒留舍，营卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”。其后，汉代张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中说：“病历节，不可屈伸，疼痛”。“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱”。其所创乌头汤、桂枝芍药知母汤，流传至今仍是治疗类风湿关节炎等痹证的常用方剂之一。
中医认为，“痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也”。其外因以风、寒、湿邪为主，内因则多由于气血不足或脾肾亏虚，卫阳不固，腠理不密，以致外邪乘虚内袭，壅塞经络、关节，发为痹证，通常称之为风寒湿痹。若“腑脏经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”《金匮翼》，则可形成热痹（或称风湿热痹），亦可直接感受风湿热毒所致，其特点是关节以红肿热痛为主，常见于类风湿关节炎的急性发作期。
【临床表现】
1．关节表现 RA发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差、体重减轻、低热、手足麻木等前驱症状，随后出现单一或多个关节肿痛，大多为手和（或）足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以指间关节，指掌关节、腕关节及足关节最多见。远端指间关节及脊柱、腰骶关节极少受累。由于受累关节炎症充血水肿或渗液，常使关节肿痛、压痛及僵硬不适。关节疼痛以夜间、晨间或关节启动时为著；酸痛、胀痛难忍，向周围放射，遇冷尤剧；急性发作期关节普遍肿胀，皮色微红，如有积液可见滑膜部隆起；慢性期则多呈梭形肿胀。伴或不伴有关节肌肉萎缩；关节僵硬以晨间或关节休息后明显，统称为晨僵，活动后可减轻，是关节滑膜炎症的征象之一。晨僵持续的时间亦常作为RA炎症活动的指标之一。
如无有效的治疗，病情常迁延不愈或反复发作，从少关节受累渐成多关节受累，由小关节渐向大关节发展；由关节滑膜炎渐渐侵及关节软骨，软骨下骨及关节周围组织，引致关节畸形。常见关节畸形如梭形肿胀，掌指关节脱位，指掌向尺侧偏斜，近端指间关节过伸，末端指节屈曲形成鹅颈（swanneck）样畸形，掌指关节肿大屈曲呈峰谷畸形，指间关节严重屈曲呈“钮孔花”样畸形，膝关节外翻，肘、膝、踝关节纤维性或骨性强直畸形等。
2．关节外表现 关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前出现。
（1）皮肤表现 15%～20%RA出现单个或多个皮下结节，数毫米至数厘米大小，质硬韧如橡皮样，无触压痛或轻触痛。常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近，膝关节上下、四肢肌腱部，偶尔见于头部、躯干及脊柱后方。心、肺、脑膜等处的类风湿结节常引起系统性症状。结节常持续数月或数年不易消散。RA皮肤表现尚有：皮肤易碎易擦伤；下肢或骶部溃疡；严重者可见单发或多发的指端坏疽等。
（2）肺部表现 RA肺部受累可出现在关节炎期间或关节炎之前数年，表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎；有时为无临床症状的双侧胸膜下类风湿结节；广泛的RA胸膜病变可引致小到中等量胸腔积液。胸腔积液为渗出性，有时胸腔积液中可查到类风湿细胞（吞噬了类风湿因子的单核细胞）。RA肺部病变会促使阻塞性肺疾病的发生。
（3）心脏表现 40%RA患者有陈旧性纤维素性粘连性心包炎，部分可出现心包炎和心包积液，心包活组织检查可见类风湿结节，若结节出现于心肌、心瓣膜，可引致心瓣膜关闭不全。
（4）眼部表现 约30%RA有干燥性角膜炎；类风湿结节还会引起巩膜的炎症，眼底血管炎可引致视力障碍或失明。
（5）神经系统表现 RA神经系统损害多由血管炎引起，出现单个或多个肢体局部性感觉缺失，垂腕症，垂足症或腕管综合征（正中神经受累）。
（6）其他 除上述系统表现外，活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大，贫血，体重减轻，肝脾肿大等关节外症状。
【类风湿关节炎的特殊临床类型】
1．青年型类风湿关节炎（JRA） JRA是指16岁以下儿童或青年发生的RA。根据不同临床表现再分为3个亚型。
（1）全身发病型（幼年Still病） 约占JRA20%，以高热；一过性橘红色向心性皮疹；肝脾及淋巴结肿大；贫血及周围血白细胞数量增高为主要临床特征。抗核抗体及RA因子一般为阴性。其中约25%最终发生严重慢性关节炎及生长迟滞。
（2）多关节发病型 约占JRA45%，发病即有多关节受累，包括颈椎（C2～C3）骨突关节也常累及。受累关节骨骺生长不良，形成手指短小畸形及下颌短小畸形。患者常伴有乏力，低热、贫血及淋巴结肿大。
（3）少关节发病型 约占JRA40%。此型在发病开始的6个月内，只累及4个或更少数关节，如膝、踝、肘、腕关节。骶髂及髋关节不受累。受累关节也很少发生畸形。一般无全身症状，但眼部病变较多，10%～15%有虹膜睫状体炎，虹膜后粘连、白内障或青光眼。
2．成人Still病 成人Still病以复发性高热、躯干及肢体一过性红斑疹或橙红色斑丘疹为初始表现，大多数伴多关节或单关节炎，常侵犯近端指间关节及掌指、腕、肘、髋、肩等关节，一般为轻而短暂的关节疼痛，无关节破坏或畸形。约30%可有咽痛、浆膜炎（胸膜、心包膜）、浅表淋巴结肿大或肝脾肿大等系统表现。化验检查表现为外周血白细胞总数增高，有时呈类白血病反应；持续性进行性非溶血性贫血；骨髓象多呈“感染性骨髓象”，或“免疫紊乱骨髓象”，粒系统及单核系统增生活跃；血沉显著增快；而抗核抗体及RF多为阴性。本病可反复发作多年。
RA临床谱十分广泛，临床表现与病情严重性差异很大，慢性轻型病例1～2年内不一定有明显的关节畸形。急性起病者1年之内即可出现关节严重畸形。少数以关节外组织、血管及内脏受损为主要表现或合并其他风湿病存在，诊断与治疗更为复杂。约1／3患者可自发性缓解或痊愈。
【实验室检查】
1．血常规 活动期RA可有正细胞正色素性贫血，随病情改善而恢复。如伴有缺铁性贫血，则为低色素性贫血。白细胞及血小板计数均可增高。但应注意由于长期使用非甾体抗感染药及免疫抑制剂而引致的药物性贫血。
2．血沉 活动期RA血沉明显增快，随着病情缓解而下降，可作为药物疗效判断指标之一。但血沉不是RA活动的特异性指标。
3．C-反应蛋白 C-反应蛋白是炎性反应性蛋白之一，与病情密切相关。
4．类风湿因子 RF疾病初期往往为低滴度；随着病情发展滴度增高。但RF不是RA特异性指标，RF阴性也不排除RA诊断。在正常老年人，约有5%阳性率。此外其他风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、血管炎等也常有低滴度RF；另一些慢性感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核等也可阳性。
5．多克隆高球蛋白血症 高球蛋白血症是体液免疫异常的反映，提示病情转向慢性，也是某些关节外病变的起因之一。10%～20%RA出现均质型免疫荧光抗核抗体阳性。活动期RA可有总补体和C3补体活性减低。
6．滑液检查 滑液检查为临床重要诊断手段。
RA滑液特点：半透明或不透明；依据蛋白、细胞及碎屑含量不同由黄色到黄绿色；黏度较低；细胞计数在5～10万／ml之间，中性粒细胞占50%～90%；RF因子（IgG-RF、IgM-RF）阳性率较血清高；滑液涂片检查可见带有包涵体的中性粒细胞。
7．滑膜活检 RA滑膜病理没有特异性，但对诊断不明的慢性单关节炎有重要价值。
【影像学检查】
X线平片仍是RA诊断与病情分期的重要指标。RA分期常以双手作为评判指标：
Ⅰ期，正常或关节端骨质疏松。
Ⅱ期，关节端骨质疏松、偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期，明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。Ⅳ期，除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
【诊断】
目前对RA诊断没有特异性指标，RF及X线征象虽具有重要诊断意义，但并非RA特有，正确的诊断仍建立在对整个病情的综合判断，并需在认真地排除非RA关节病之后，方可确立。1987年美国风湿病协会（ARA）提出的修定标准被广泛地采用（表19-1、19-2）。
表19-1 类风湿关节炎诊断标准（ARA，1987）
注：凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊为类风湿关节炎。
表19-2 类风湿关节炎病情活动指标
判断病期的指标，以X线分期为准。
【治疗】
1．治疗目标 RA起病方式多样，病情轻重、预后及转归差异很大。当前治疗的主要目标是减轻和控制炎症，保护肌肉及关节功能，缓解痛苦，治疗和预防严重并发症。
2．药物治疗方案 目前常被采用的有以下3种方案：①金字塔方案。本方案第1线药物用非甾体抗炎药（NSAIDs）；无效时加抗疟药或金制剂；再无效加青霉胺（PA）或甲氨蝶呤（MTX）或硫唑嘌呤（AZa）等免疫抑制剂。②2种改变病情药（DMARDs）合用方案：即在使用NSAIDs的同时，尽早加用2种DMARDs如抗疟药＋MTX，MTX＋金制剂等。③下台阶式递减方案，此方案主导思想是集中不同作用机制药物以求速效，将NSAIDs、抗疟药、金制剂、甲氨蝶呤、糖皮质激素（GS）5种药物同时使用，见效之后再逐一地撤除。这3种方案各有其利弊，金字塔方案适用于病情较轻、进展缓慢、有自愈趋向者；DMARDs合用方案适用于大多数RA；递减方案一般多用于病情重、进展快或有并发症者。应特别指出的是上述3个方案列出的仅是药物治疗方案，完整的治疗方案还包括：健康教育，生活指导，关节功能锻炼和适合的物理治疗等。实践证明，不良心理刺激，过度的关节运动或长期关节废用，均可加重病情或引致关节肌肉萎缩。
3．治疗RA药物
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs能抑制前列腺素合成，大剂量还可抑制多种与炎症有关的酶活性，抑制糖蛋白合成、膜离子流通和趋化因子释放，从而影响炎症细胞活性，因此，NSAIDs具有抗炎、止痛、消肿、退热的效应，是治疗RA首选药物和长期维持治疗药物，当前常用的NSAIDs有以下几种。
1）水杨酸制剂：阿司匹林片。
2）吲哚醋酸衍生物：吲哚美辛片，舒林酸片。(https://www.daowen.com)
3）丙酸衍生物：布洛芬片，萘普生片，布洛芬胶囊。
4）灭酸类：甲氯芬那片，双氯芬酸片，奥湿克片。
5）昔康类：吡罗昔康片。
此类药物疗效反应不一，长期用药需个别化。主要不良反应有：胃肠道反应如恶心、呕吐、上腹痛、胃黏膜糜烂出血，听力障碍（阿司匹林），血小板功能异常，皮疹，肾功能损害，中枢神经反应等，应时刻警惕。
（2）糖皮质激素（GS） 由于GS能抑制前列腺素合成；对磷脂酶、胶原酶及其他多种酶活性有抑制作用；对免疫系统有强力抑制作用；并可减低透明质酸的合成，减低滑膜血管通透性等多种生物活性，因此能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛与晨僵，但长期应用并不能阻止关节结构破坏和改善病变的发展。GS长期使用，耐受量增大，撤药困难；中等或大剂量（泼尼松＞30mg／d）所引致的毒副作用本身，比其正效应大。故目前以小剂量或中等剂量维持为主。对有发热、严重贫血、消瘦、神经系统病变，严重血管炎、心包炎、胸膜炎、巩膜炎及Felty综合征等重症和难治病例可有控制、有选择地使用中等剂量或大剂量冲击疗法，一旦病情好转即应尽早减少用量。对慢性活动期病例，NSAIDs加DMARDs无效者，可加用小剂量维持治疗，待病情控制后停用。
（3）慢作用药或病情改善药（DMARDs） 所谓慢作用药包括抗疟药、金制剂、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等数种。它们治疗RA起效慢，需3～6个月。长期使用对RA病情有一定缓解作用。
1）抗疟药：常用的有羟氯喹或氯喹。抗疟药有抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，干扰抗原—抗体反应，抑制淋巴细胞转化，抑制中性粒细胞趋化和吞噬作用，稳定溶酶体膜和对抗前列腺素，阻断血小板聚集与黏附等作用。长期使用破坏视网膜色素层，故每6个月必须进行视网膜检查，以防止不可逆损伤。
2）金制剂：口服制剂金诺芬最常用，其作用机制未明。它可降低炎症血管通透性，减轻炎症细胞浸润，抑制细胞吞噬，抑制溶酶体酶活性等。能减缓黏膜糜烂，使病情改善，血沉下降、RF滴度减低、免疫球蛋白恢复正常。
3）青霉胺：青霉胺除了能络合重金属（铜）外，还可抑制胶原纤维的交叉联合和解离巨球蛋白，对淋巴细胞转化也有一定抑制作用。青霉胺毒副作用为骨髓抑制（白细胞、血小板减少），肾损害，皮疹等。有报道青霉胺本身可引致重症肌无力、肺—肾综合征或系统性红斑狼疮。
4）柳氮磺胺吡啶（SASP）：SASP治疗RA有一定疗效，据报道有效率可达76%，为DMARS之首。其作用机制可能与代谢产物5-氨基水杨酸和磺胺吡啶有关。常见毒副作用有胃肠道不适，超敏反应，如皮疹、肝炎、头痛、眩晕及骨髓抑制等，个别发生精子数量及活力减低等。
（4）免疫抑制剂 目前治疗RA常用的免疫抑制剂有糖皮质激素、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）等。
1）MTX：是目前治疗RA常用的免疫抑制剂。一般剂量为7．5～15mg，每周1次，口服，持续给予3～6个月或更长，可使血沉减低，RF因子滴度减低或转阴。虽然MTX有细胞毒作用和免疫抑制作用，但小剂量使用一般毒副作用较轻，如胃肠道反应、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，偶有一过性转氨酶升高、血液学异常、药物性肺炎及皮疹等。未发现肾毒性，长期随访未发现肝硬化或肝纤维化。目前常作为治疗RA首选药物之一。
2）CTX：环磷酰胺是烷化剂，毒性较大，很少用于治疗RA，但在并发血管炎或MTX无效时仍可考虑使用。
3）雷公藤：雷公藤近10年来已进行了广泛深入的研究，用雷公藤全草或从中提取出的多种苷类（雷公藤总苷）治疗RA，收到显著疗效。它既有与甾体抗炎药相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫调节作用，可降低RF滴度，减低免疫球蛋白浓度。主要不良反应有月经不调、停经、睾丸萎缩、精子数量减少及胃肠道反应，如恶心、呕吐、口干、口炎等。
免疫抑制剂可选择性地影响某一种或多种免疫功能。不同疾病选择不同的免疫抑制剂，但它们对风湿病都是非特异性的，而且毒性较大，因此一般适用于其他抗风湿药无效或病情较重者，在评价其正面疗效时，更应注意评价其可能的毒副作用。
此外，我国已从多种中草药中提取出一些有效成分用于治疗RA，并已取得相当成效，如青藤碱（正清风痛宁）、白芍总苷等。在国外，也已开始注意从草药中提取有效成分治疗RA，如帕歌斯风湿乐等。
4．其他治疗
（1）物理治疗 包括热疗（热水袋、热浴、药浴、蒸气浴、蜡疗等）、红外线、超短波、按摩、气功、体疗等。这些可促进局部血液循环，使肌肉放松，消肿止痛，恢复关节肌肉功能。
（2）水疗 类风湿关节炎急性期过后1～2个月，当关节的疼痛和肿胀已减轻时，即可进行水疗。水温宜从35～36℃开始，在浴中逐渐增加热水，使水温达39～40℃，以患者感到舒适并有轻度疲劳感为宜，每日1次。
（3）熏蒸疗法 熏蒸疗法是利用中药（川乌，草乌，乳香，没药，土大黄，土茯苓等）煎液的热量和蒸气，对患处进行熏蒸，使中药有效成分通过皮肤渗入体内，从而改善微循环，促进关节肿胀的消退，缓解皮肤的紧张、肌肉的痉挛和强直，减轻关节疼痛。
（4）外科治疗 包括早期关节腔冲洗、滑膜切除、截骨术、骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术等。主要适用于单关节炎、大关节炎，以减轻痛苦，重建关节功能，提高生活质量。
【中医药治疗】
类风湿关节炎的辨证论治，通常祛邪与扶正结合，一般早期以祛邪为主，兼以扶正，后期以扶正为主，兼以祛邪。
急性期的类风湿关节炎按中医分类多属“热痹”的范畴，根据临床症状特征又可分为以下几种类型。
湿热
［证候］ 四肢关节红肿、灼热、疼痛，或关节有积液，关节重着，阴雨天疼痛加重，或伴有发热、口渴，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
［治则］ 清热祛风，利湿通络。
［方药］ 白虎汤加减。
生石膏，知母，连翘，白英，蛇舌草，青风藤，土茯苓。
寒热错杂
［证候］ 关节红肿热痛，但四肢不温，或自觉发热触之不热，肢体关节屈伸不利，得温则减，甚则僵硬强直，或伴有身热不扬，舌红，苔白或舌淡苔黄，脉弦。
［治则］ 温经散寒，清热除湿。
［方药］ 桂枝芍药知母汤加减。
桂枝，芍药，知母，生石膏，麻黄，附子，防风，威灵仙，甘草。
缓解期的类风湿关节炎根据其症状一般分为以下2种类型。
肝肾亏虚
［证候］ 骨节疼痛日久不愈，筋脉拘急牵引，关节屈伸不利，甚则变形，日轻夜重，每因运动或天气变化而加重，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，舌质红，脉细。
［治则］ 祛风通络，滋养肝肾。
［方药］ 独活寄生汤加减。
地黄，枸杞子，杜仲，牛膝，桑寄生，秦艽，骨碎补，威灵仙。
痰瘀痹阻
［证候］ 骨节疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质暗，苔白腻，脉细涩。
［治则］ 祛风通络，化痰祛瘀，养血活血。
［方药］ 身痛逐瘀汤加减。
秦艽，川芎，牛膝，红花，没药，香附，陈皮。
【常用中成药】
湿热痹冲剂
［组成］ 防风、防己、地龙、萆薢、苍术、黄柏、薏苡仁、忍冬藤、牛膝等。
［适应证］ 用于治疗关节红肿、灼热、疼痛，或关节有积液，或伴有发热、口渴、小便黄等湿热型类风湿关节炎。
益肾蠲痹丸
［组成］ 熟地、淫羊藿、骨碎补、当归、蜈蚣、地龙、蜂房、全蝎、地鳖虫等。
［适应证］ 用于治疗骨节疼痛日久不愈，筋脉拘急牵引，关节屈伸不利，甚则变形，头晕耳鸣，腰膝酸软无力等肝肾不足型类风湿关节炎。
正清风痛宁
［组成］ 盐酸青风藤碱。
［适应证］ 用于风寒湿痹症、风湿及类风湿关节炎。
雷公藤多苷片
［组成］ 雷公藤提取物。
［适应证］ 用于各证型的类风湿关节炎。
本制剂在类风湿关节炎急性发作期有较好的消炎、消肿、镇痛、抑制免疫功能作用，但因不良反应大，对胃肠、骨髓、生殖、肝肾功能有损害，故不宜久服，应定期复查血象、肝肾功能。
蚂蚁制剂
中医传统理论认为蚂蚁治疗类风湿关节炎的作用机制是虫蚁搜剔，擅走微络，有止痛消肿作用。现代药理研究表明，蚂蚁含有蛋白质、氨基酸、微量元素等，具有增强机体免疫功能，能减轻关节疼痛、肿胀。
中医药治疗类风湿关节炎的优势突出地表现在中医药的有效性、安全性和多靶点调节等方面。中医药治疗类风湿关节炎无论是在改善或减轻临床症状、体征方面（如关节疼痛、肿胀、晨僵、活动障碍等），还是改善某些实验室指标方面（如类风湿因子、血沉、C-反应蛋白等）均取得了一定的疗效。中药属于天然植物，通常不良反应较少；中药对类风湿关节炎中、晚期患者既可扶正固本、调节机体免疫功能，又可改善微循环、抗炎、镇痛，达到标本兼治的目的。由于类风湿关节炎是一种慢性病，中药的不良反应相对较小，故适合长期治疗。中药青风藤、白英、垂盆草等有较好的抗炎、消肿作用，能明显改善类风湿关节炎的关节肿胀、晨僵等症状，但中药起效慢，止痛作用不如西药，因此对急性期的类风湿关节炎应以中药配合非甾体类抗炎药同时使用，疾病控制后可减少非甾体类抗炎药的用量和使用时间，避免长期大量应用非甾体类抗炎药的不良反应。中药也可以配合一些慢作用的西药使用，如与甲氨蝶呤等同时使用，这样可减少关节畸形的发生。积极开展中西医结合研究，无疑将有助于进一步提高风湿病的疗效，为防治风湿病作出较大的贡献。
【预后】
积极的正确的综合治疗措施可使80%～90%RA病情得以好转、稳定或缓解。只有10%～20%的患者不幸发展成严重残疾。RA本身一般不直接引致死亡。但可死于感染、血管炎、淀粉样变性等严重并发症。
（杨云柯）