溃疡性结肠炎

第十五章　溃疡性结肠炎

【概述】

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）或慢性非特异性溃疡性结肠炎（简称溃结），是一种原因不明的慢性结肠炎症，病变位于结肠黏膜层，以溃疡为主。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。我国溃疡性结肠炎发病率比国外低，但近年来有增加趋势，1987年前国内文献报道不到1000例，而1987～1993年报道7137例，及10年来国内有关文献1000余篇，病例超过20000例，其中溃疡性结肠炎的患病率显著增加。本病可见于任何年龄，但以20～30岁最多见，男性稍多于女性。

【病因】

原因不明，但其发病可能与下列因素有关。

1．免疫　患者常伴有虹膜炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等免疫性疾病，肾上腺皮质激素治疗常能奏效；国内报道溃疡性结肠炎患者血清中抗结肠抗体及抗淋巴细胞抗体阳性者分别为48．4%和41%；荧光免疫技术显示本病患者结肠黏膜中有IgG、补体和纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在；本病的肠外并发症如关节炎、皮疹和血管炎等也可能与免疫复合物沉着有关；利用免疫方法，已在动物中成功地制成了实验性溃疡的模型。以上这些提示溃疡性结肠炎发病机制中可能有免疫因素参与。

2．遗传　单卵双胎可同患本病，白人溃疡性结肠炎的发病率为黑人的3倍，犹太人为非犹太人的3～5倍，美国报道17．5%患者有家属史；本病伴强直性脊髓炎者，属HLA-B27可高达50%～90%；在我国，溃疡性结肠炎患者中HLA-30／31抗原频率明显高于对照组，且与病情严重程度有一定相关性。这些提示UC的发病可能与遗传有关。

3．感染　有人认为，溃疡性结肠炎可能由痢疾杆菌或溶组织阿米巴引起，然而在本病中未能检出相同的细菌、病毒或真菌。某些微生物致病原及其毒素能引起与溃疡性结肠炎相似的肠道炎症反应，提示微生物感染可能是本病的病因之一。

4．精神神经因素　大脑皮质活动障碍可通过自主神经系统而产生肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺血、毛细血管通透性增加，从而形成结肠黏膜的炎症糜烂及溃疡。

目前大多数学者认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也存在遗传因素作用，感染和精神因素只是诱发因素。

【病理】

病变主要位于直肠和乙状结肠，可延伸到降结肠，甚至整个结肠。如累及末端回肠，则称为“倒灌性回肠炎”。炎症主要位于黏膜层，亦可累及黏膜下层，较少深达肌层。病灶呈均匀和连续分布，病灶之间无正常黏膜。

最早的病变发生于肠腺基底部的隐窝炎。隐窝上皮损伤，中性粒细胞侵入而形成隐窝囊肿。许多细小脓肿连接起来，炎症和坏死的过程扩大，就产生溃疡。在早期，结肠黏膜呈水肿、充血、出血、颗粒状等病变。黏膜脆弱、触之易出血为其特点之一。此后病变部位形成椭圆浅小溃疡，先沿结肠的纵轴发展，继而融合成广泛而不规则的大片溃疡。组织病理检查可见到肠腺隐窝糜烂和溃疡，边缘有细胞浸润，以淋巴细胞与浆细胞为主，杯状细胞减少；在急性发作期或有继发感染时，可见到大量中性粒细胞。病变肠壁固有层的血管增多，出血和血栓形成。亚急性期炎症略轻。电镜下示杯状细胞不成熟，腺上皮微绒毛变短、稀少而不规则，内质网扩张，线粒体肿胀，溶酶体增加等变化。组织化学染色证实病变黏膜的黏蛋白减少，性质也发生变化，含唾液酸黏蛋白增多而硫酸黏蛋白减少。在修复过程中有肉芽增生、上皮再生和纤维瘢痕形成。慢性期黏膜多萎缩，黏膜下层瘢痕化。溃疡愈合时形成大量瘢痕，可导致结肠缩短或肠腔狭窄。后期常引起假性息肉，甚至癌变。此外，溃疡穿孔还能引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成等并发症。

【诊断】

实验室、内镜、影像学、病理学等检查有助于正确诊断，并确定病位。

1．血液检查　①血常规：低血红蛋白，主要由失血和缺铁引起，也可能与溶血有关。急性期可有粒细胞增多。②高凝血状态：由于血浆第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子的活性增加和纤维蛋白原增加，血小板数明显升高，而引起血栓性栓塞现象，尤以肺栓塞和内脏血栓多见。③血清蛋白电泳：严重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明显升高。在缓解期如α2球蛋白增加，常为复发的信号。发作时如见γ球蛋白下降则提示预后不良。④其他：在严重病例，常有明显的电解质紊乱，尤以低血钾为突出，活动期患者血沉常增速。

2．粪便检查　可见红、白细胞。

3．内镜检查　结肠镜及活组织检查对本病诊断有重要价值，急性期可见黏膜呈细颗粒状，并有弥漫性充血、水肿、脆而易出血，糜烂及数量较多、形状不规则、大小深浅不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期有肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉形成，甚至癌变。活组织检查显示非特异性炎性病变和纤维瘢痕，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化等。

4．X线检查　钡剂灌肠在早期可见到结肠黏膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛及溃疡引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失、管壁强直呈水管状、管腔狭窄、结肠短缩以及息肉引起的充盈缺损等。采用低张气钡双重结肠造影可更清晰地显示病变细节。腹部平片有助于发现中毒性巨结肠等严重并发症。全消化道钡餐检查可了解整个胃肠道的情况，特别是小肠有无病变，有助于溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别。

在进行内镜、低张气钡双重结肠造影等检查时必须注意，患者在急性期属重型时应暂缓，以防穿孔。

【临床分类】

1．按病程过程　①初发型：指首次发病者。②慢性复发型：最多见。本型病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。③慢性持续型：病变范围广，症状持续半年以上。④急性暴发型：最少见。起病急骤，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻、肠穿孔、脓毒血症等。除暴发型外，各型可相互转化。

2．病情程度　①轻度：最常见，常仅累及结肠的远端部分，但也有全部结肠受累而临床上表现为轻型者。起病缓慢，腹泻轻，大便次数增加不多，粪便多成形，血、脓和黏液较少，腹痛程度较轻，全身症状和体征少。②中度：介于轻度和重度之间，但可在任何时候发展为重度，甚至发生急性结肠扩张和结肠穿孔。③重度：起病急骤，有显著的腹泻、便血、贫血、发热、心动过速、厌食和体重减轻；甚至发生失水和虚脱等毒血症征象。患者常有严重腹痛、腹胀、满腹压痛，可发展成急性结肠扩张（中毒性巨结肠）。本型还常出现血白细胞增多、血沉加快、低白蛋白血症（表15-1）。

表15-1　溃疡性结肠炎的严重度分类

3．病变范围　可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎以及全结肠炎。

4．病情分期　可分为活动期和缓解期。

【并发症】

多发生于病程较长、病情严重的患者，可有局部或全身并发症。

1．局部的并发症　见于约1／4的病例中。①急性结肠扩张与溃疡穿孔：见于急性暴发型，多累及横结肠或全结肠，受累结肠大量充气致腹部膨隆，肠鸣减弱或消失。在结肠扩张基础上易引起溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎。②结肠和肛周疾病：有肛裂、直肠脱垂、脓肿、瘘管形成等。③结肠大量出血。④结肠假息肉形成，少数可癌变：上海报道溃疡性结肠炎并发直肠息肉发生率9．4%、癌变发生率0．8%，病程越长、范围越广，则癌变越多。据估计，病程20年者癌变率约为7%，25年7%～14%，35年可高达30%。⑤结肠狭窄和肠梗阻：修复过程中的大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻，多见于结肠远端。⑥痔疮。(https://www.daowen.com)

2．全身的并发症　不多见（＜10%），由于毒素、肠吸收不良、衰弱等所致，有些可能与自身免疫有关。①皮肤、黏膜：可有结节性红斑、多形红斑、口疮性溃疡、坏疽性脓皮病等。②眼损害：可有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎等。③一过性游走性关节痛，偶尔有强直性脊柱炎。④肝病：可有脂肪肝、慢性活动性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎等。⑤血液系病变：可有贫血、血栓性栓塞现象。⑥肾脏病变：肾盂肾炎和肾石病在本病中发生较多。⑦儿童患者的生长和发育：可受影响。

【临床表现】

一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，常因精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等诱发。发作时以血性腹泻为主要特征，常见粪中带血、脓和黏液。较轻者每日2～4次，严重者可达10～30次，粪便呈血水样；其次腹痛，表现为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部。腹痛时可有便意，排便后腹痛可暂时缓解，由于直肠炎症刺激出现里急后重，伴有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等症状。

在急性期可有发热、腹胀、上腹部明显膨隆、腹肌紧张、肠鸣音亢进；重症患者伴有全身毒血症，电解质紊乱，水、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，体重减轻、体力下降。直肠指检时常有触痛，肛门括约肌常痉挛，但在急性中毒症状较重的患者可松弛，指套染血。

【中医对溃疡性结肠炎的认识】

溃疡性结肠炎的主要临床表现为腹泻、腹痛及粪便中夹血、脓和黏液等，在中医归于“痢疾”、“肠风”、“脏毒”、“泄泻”等证候门中。

1．中医对溃疡性结肠炎病因的认识　中医认为本病病因首先为饮食所伤，如饱食过量，宿滞内停；或过食肥甘，湿热内蕴；或恣啖生冷，寒食交阻；或误食馊腐不洁之物，伤及脾胃。若饮食不当，又外感湿热之邪，两者相互影响，共同为患。其次，情志失调、脾胃虚弱、肾阳虚衰等均可影响脾的运化功能。

2．中医对溃疡性结肠炎病机的认识　溃疡性结肠炎的病位在脾，病因饮食所伤，以湿为主，有“无湿不成泻”之说。病机在于脾胃运化失健。脾为仓廪之官，胃为水谷之府，脾主运化，胃主受纳，脾喜燥恶湿。若饮食不当，使脾胃运化失司，升降失常，水谷内停为湿滞而发生泄泻；或外来湿邪困遏脾阳，影响脾的运化，水谷相杂而下；或情志所伤，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，忧思伤脾，脾运蹇滞，均致水谷不归正化，下趋肠道而为泻；若素体脾虚湿盛，运化不力，复受情志刺激、精神紧张或于怒时进食者，脾虚肝乘，致肝脾失调，发生泄泻。如劳倦内伤，久病缠绵，亦可导致脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳水谷和运化精微，清气下陷，水谷糟粕混杂而下。或年老体衰，阳气不足，命门火衰，不能助脾腐熟水谷，水谷不化，而为泄泻。

一般而言，在急性期发生暴泻往往以湿胜为主，湿胜伤脾，病属实证。在慢性阶段久泻以脾虚为主。情志所伤，或肾阳虚衰致病，也多在脾虚的基础上发生，属虚证或虚实夹杂证。湿胜和脾虚互相影响，互为因果。病变迁延日久，损伤肾阳，使病程慢性化，反复发作。

【溃疡性结肠炎的中西医结合防治】

1．饮食治疗　饮食对肠道内环境的改变及肠道健康至关重要。多年来，饮食一直被认为是溃疡性结肠炎发病的可能危险因素。流行病学已证实，摄入饮食的不同可明显影响溃疡性结肠炎的发病率；适当的饮食对沉疴难愈的本病还有一定治疗作用。溃疡性结肠炎由于病程长、反复发作，对患者的吸收及消化功能均可造成直接影响，引起患者不同程度的营养不良。因此，在进行药物治疗的同时辅以必要的营养补充，可使肠道休息、减少有害抗原摄入，进而缓解症状，改善预后。饮食应以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少量多餐，补充多种维生素。由于短链脂肪是结肠上皮的营养物质，具有促使黏膜恢复、避免黏膜萎缩、减少细菌易位的特点，故补充果胶和膳食纤维等短链脂肪成分；或在饮食中增加低脂肪、低必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）含量都可作为溃疡性结肠炎的营养支持疗法。在急性发作期与暴发型病例，饮食应限于无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。

2．药物治疗　溃疡性结肠炎的药物治疗主要是抗炎和调节免疫反应，近来细胞因子和生物制剂的研究与应用受到重视。如氨基水杨酸类，是治疗轻、中度广泛性溃疡性结肠炎患者的一线药物。近年研制出的不良反应小、局部药物浓度高的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂，如奥沙拉秦（Olsalazine）、美沙拉秦（Mesalazine）、巴柳氮（Balsalazide）、爱迪莎（Etiasa）控释型、颇得斯安（Pentasa）缓释型、葡聚糖5-ASA酯、5-ASA甘氨酸盐、5-ASA谷氨酸盐等，有栓剂、泡沫和液态灌肠剂3种剂型。柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SASP）是治疗本病的常用药物，在国内仍为首选药，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。用SASP加激素治疗，虽可暂时获效，但停药后多有复发，且不良反应主要由磺胺吡啶引起。肾上腺糖皮质激素主要用于中、重度急性发作期或爆发型及SASP、5-ASA疗效不佳者。长期应用皮质激素易产生不良反应，且不能防止复发，故不能用于维持治疗。

3．中医治疗原则与用药　对于溃疡性结肠炎治疗中医积累了丰富经验，随着中西医结合研究工作展开，不少研究者采用辨证与辨病相结合方法，取得满意疗效，且疗效稳定，复发率降低，不良反应轻。根据患者临床多表现为本虚标实、虚实相间、气血同病，治疗上宜攻邪扶正结合。急性发作期清利大肠湿热，一般选用清利大肠湿热的白头翁汤加薏苡仁、茯苓、木香、甘草为基本方随证加味；缓解期健脾益气，可选用参苓白术散加黄芪，再配伍1～2味清热燥湿药辨证加减；后期应以培补脾肾、活血解毒为主。实验证明培补脾肾有增强细胞免疫的作用，活血解毒有抑制异常的体液免疫和变态反应的作用，两者结合，能提高疗效。在急性发作期，以大肠湿热为主，在缓解期或脓血便很少，以脾气虚弱为主。

临床常用中药：①健脾药：党参、太子参、苍术、白术、黄芪、茯苓、山药等。②温肾药：附子、肉桂、补骨脂、益智仁、巴戟天、五味子等。③清热药：黄芩、黄连、黄柏、白头翁、地榆、茵陈蒿、蒲公英、白花蛇舌草等。④理气药：木香、厚朴、枳实、陈皮、白芍、乌药等。⑤化湿药。藿香、茯苓、薏苡仁、砂仁、豆蔻等。⑥祛瘀药：当归、川芎、莪术、三棱、赤芍、延胡索等。

4．灌肠治疗　在辨证辨病治疗的同时可配合保留灌肠，每晚1次，5～7d为1个疗程。适用于中度以上溃疡性结肠炎患者。可选用：①黄连、黄柏、苦参各10g，马齿苋、忍冬藤、紫花地丁、蒲公英各20g，五倍子、地榆各15g，青黛粉、白及粉各2g（均后下）。水煎取浓缩液150ml，加地塞米松（氟美松）针剂2mg，甲硝唑粉0．4g。②黄连、黄柏、秦皮、败酱草、苦参、陈皮、川芎、木香、白芍、五倍子各10g，黄芪30g，乳香、没药各6g。出血多（或下痢纯血）加云南白药、生蒲黄、炒五灵脂、地榆；脾胃湿热、下痢赤白加白头翁；脾胃虚弱加炒白术、山楂、神曲、麦芽、党参；肾阳虚、五更泻加补骨脂、五味子、山茱萸、肉豆蔻。③白及、白头翁、白术、白芍、黄芪、黄连、黄柏、煅五味子、柴胡、制乳香、制没药、丹参各12g。水煎，取浓缩液100～150ml，药温39～40℃，加思密达9g，柳氮磺吡啶2g。脾虚加党参、山药；湿热甚加薏苡仁、败酱草、蒲公英；出血多加炒地榆、槐角。④白头翁30g，蒲公英、黄柏、穿心莲各15g，败酱草29g。气虚久泻加生黄芪，便脓，赤多白少加槐米；腹寒冷痛加肉桂。⑤苦参、槐花各30g，水煎100ml，加锡类散2g，1%～2%普鲁卡因10ml。⑥紫草、黄柏、生地榆各18g，白芷15g，乌贼骨9g，赤石脂、生牡蛎各30g，浓煎100ml，大便黏冻多加锡类散2支，便血较多加三七粉4g。

一般来说，轻、中度溃疡性结肠炎，单用中药口服或灌肠即可以使病情缓解，收到预期效果；对于急病重症，需要中西药并用。西药激素或SASP可以迅速控制病情的急性发作，而大剂量清热解毒、凉血活血的中药方剂，既可以减少西药的用量，缩短疗程，避免不良反应，又可以提高疗效。

中、重度溃疡性结肠炎，单用口服汤药，有时效果并不理想，脓血便较多者，加用灌肠疗法，由于灌肠中药直达病所，有利于局部炎症消退和病变修复，可明显提高疗效。

5．对症治疗　①休息在急性发作期或病情严重时应卧床休息，注意劳逸结合。②镇静药向病人解释病情，以减少其顾虑，配合治疗。必要时，可予镇静安定药如氯氮（利眠宁）、苯巴比妥、地西泮（安定）等。③腹痛、腹泻次数较多者可用抗胆碱能或其他抗腹泻药物，但要注意大剂量可能诱发中毒性巨结肠。应尽量避免麻醉剂。④贫血可按病情给予输血、补充铁剂，有时需补充叶酸。⑤补液当急性发作，特别是暴发型，患者常有严重失水、电解质紊乱，尤其是低血钾、低镁及低钙，应予及时纠正。

6．静脉营养　对下列情况需考虑给予静脉营养：①病变长期活动，明显消瘦，且需要肠道休息者；②病情严重，伴低蛋白血症；③肠梗阻；④肠瘘；⑤手术前后；⑥大面积肠切除所致的短肠综合征。可采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖溶液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳剂等。

7．外科治疗　手术指征：①肠穿孔；②大量或反复严重出血；③肠狭窄并发肠梗阻；④癌变或多发性息肉；⑤并发中毒性巨结肠经内科治疗12～24h无效者；⑥结肠周围脓肿或瘘管形成；⑦并发关节炎、皮肤和眼部病变药物治疗无效；⑧长期内科治疗无效，影响儿童发育。手术方式有单纯回肠造瘘术，部分结肠切除至全结肠切除等，应根据病变性质、范围、病情及患者全身情况作出决定。

【预防及护理措施】

溃疡性结肠炎与自身免疫和遗传等因素有关，具有病程冗长、反复发作、迁延难愈的特点。故对其预防比治疗更显重要。

（1）加强锻炼，增强体质，脾气旺盛，则不易受邪。

（2）加强食品卫生及饮用水的管理，防止污染；饮食有节，不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物；不喝生水，瓜果要洗净，养成饭前便后洗手的习惯。

（3）生活起居应有规律，防止外邪侵袭，夏季切勿因热贪凉，尤其应注意腹部保暖，避免感邪。

（4）发病期间应给患者进食流质或半流质饮食，饮食宜新鲜、清淡，易于消化而富有营养，忌食辛辣油炸肥甘厚味之品。急性暴泻易伤津耗气，予淡盐汤、米粥等以养胃生津。肝气乘脾之泄泻患者，应注意调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤忌忧怒时进食。

（5）注意控制溃疡性结肠炎的危险因素：进食蔬菜少；骨折骨痛等骨性疾病；溃疡性结肠炎家族史；过敏史；大便习惯不正常等。此外要防止情志、劳倦、气候等诱发溃疡性结肠炎的因素。

【预后】

溃疡性结肠炎首次发作时治疗效果较好，此后病情长期缓解和长期持续者各占10%，余者病情缓解与反复间歇发作交替。需要手术者约占1／5。全结肠病变患者死亡率5%，60岁以上老年人则高达17%左右。并发结肠穿孔或大出血或中毒性巨结肠者，病死率高达20%～50%。病程冗长、病变广泛的活动性病例有并发结肠癌的危险性。

（王佩芳）