六、案例分析
案例概要：患者，女，60岁，1个月前因体检发现空腹血糖增高，行OGTT诊断为2型糖尿病。后口服二甲双胍降血糖治疗，2天前门诊查空腹血糖为11.6 mmol/L， 餐后2小时血糖13.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.4%，肝肾功能正常。仔细询问病史发现患者最近饮食、生活不规律，精神压力大，活动量较少。家族史：母亲有糖尿病病史。体格检查：体重55 kg，身高 160 cm，BMI=21.5 kg/m2，颅脑无异常，血压正常，心肺听诊无特殊，腹软，肝脾未触及，腹部无压痛，足背动脉搏动正常。
问题1：该患者的营养治疗目标是什么
① 将血糖控制到正常范围。② 预防和治疗糖尿病的慢性并发症。③ 通过健康的饮食治疗和运动，改善营养状况。④ 依照个体情况、个人意愿、文化背景的不同，采用个性化的营养支持。
问题2：该患者如何确定一日的能量和三大营养素
（1）理想体重：160 —105=55 kg。
（2）总能量：该患者为轻体力劳动，供能以30 kcal/kg 为宜，55 kg×30 kcal/kg=1 650 kcal。
（3）三大产能营养素的比例分别为碳水化合物占54%，蛋白质占17%，脂肪29%。
（4）碳水化合物：1 650 kcal×54%=891 kcal； 891 kcal÷4 kcal/g=222.8 g。
（5）蛋白质：1 650 kcal×17%=280.5 kcal；280.5 kcal ÷4 kcal/g=70.1 g。
（6）脂肪：1 650 kcal×29%=478.5 kcal；478.5 kcal÷9 kcal/g=53.2。
（7）该患者全日饮食中三大产能营养素的量应供给碳水化合物约222.8 g，蛋白质约70.1 g，脂肪约53.2 g，实际配餐时食物的量应尽量接近该值。
问题3：该患者如何进行三餐分配
三餐能量分配：糖尿病的一日三餐能量，可根据早、中、晚按1/3、1/3、1/3的比例或者按1/5、2/5、2/5配餐。加餐量应从正餐的总能量中扣除，加餐不加量，不用胰岛素的患者也可以酌情少食多餐，分餐进食的方法，在总能量控制的情况下，适当增加餐次可以减轻胰腺的负担，改善糖耐量和预防低血糖的发生。
问题4：该患者的一日食谱举例
本食谱一天能量1 625 kcal。
（1）早餐：刀切馒头（富强粉25 g），牛奶鸡蛋［牛乳240 g、红皮鸡蛋50 g（市品）］，荠菜荞麦包子（荠菜20 g、夹心猪肉5 g、荞麦5 g、富强粉20 g）。
（2）中餐：米饭（粳米特级110 g），烧汁基围虾［基围虾120 g（市品）］，青椒绿豆芽110 g（绿豆芽110 g、灯笼椒10 g），胡萝卜卷心菜（卷心菜100 g、红胡萝卜 20 g），烹调油16 g。
（3）晚餐：米饭 （粳米特级110 g），豉汁鲈鱼［鲈鱼125 g（市品）］，炒荷兰豆（荷兰豆120 g），炒茼蒿菜（茼蒿菜120 g），烹调油16 g。(https://www.daowen.com)
问题5：糖尿病患者的食物选择有什么讲究
（1）宜用食物
·粗杂粮：低血糖指数的食物，如粗加工谷类中的大麦、硬质小麦、通心面、黑米、荞麦、强化面条、玉米面粥、稻麸等。
·大豆及其制品：干豆类及其制品如绿豆、蚕豆、扁豆、四季豆等。
·乳类及其制品如牛奶、酸奶、奶粉等；薯类如粉条、藕粉等。
·水果类如西红柿、黄瓜、李子、樱桃、猕猴桃、柚子等，应根据血糖情况酌情摄取。如空腹血糖控制不理想应少食。
·蔬菜：新鲜蔬菜富含维生素、矿物质、膳食纤维。另外需注意蔬菜类虽普遍含纤维素较多，含糖量稍低，但不同品种含糖量亦不同，选用时应加以区别。
·在烹饪油及其他脂肪类食物的选择上，宜选用一定量的不饱和脂肪酸，其中单不饱和脂肪酸含量高的常用食物有花生、花生油、花生奶油、山核桃、腰果、杏仁、橄榄等，多不饱和脂肪酸含量高的常见食物有豆油、麻油、鱼油、棉籽油等。
（2）忌用或少用食物
·精制糖如蜂蜜、红糖、白糖。
·高糖食物如甜饮料、甜饼干、西瓜、橘子、甜品、点心、雪糕等。
·动物油脂富含饱和脂肪酸与胆固醇，如牛油、猪油、奶油、肥肉、动物内脏、蟹黄、鱼子等。
·忌油炸、腌制等食物。
问题6：糖尿病患者膳食营养应当注意什么
糖尿病患者因年龄、性别、并发症的不同，其临床表现个体差异性较大，因此在其饮食治疗上要采取个性化原则，饮食要多样化，并保证摄入足量的微量元素、膳食纤维。糖尿病患者还应接受健康教育，学习包括全日营养素供给方案、膳食平衡的基本方法与原则。此外，糖尿病患者要适当增加运动，运动类型应以有氧运动为主，运动前后监测血糖预防低血糖的发生。社区医务人员应帮助患者初步学会、掌握与使用营养和糖尿病的相关知识，以利于疾病管理和血糖监测。此外，社区还需加强糖尿病患者家属的健康教育，更好地协助配合和监督管理患者的饮食情况。
（汤庆娅）