八、案例分析

八、案例分析

案例概述：患者，男性，70岁。2017年3月胃镜下发现胃癌，随后进行了胃大部分切除手术，手术顺利。术后病理提示是早期胃癌，没有给予化疗。患者身高1.85米，手术前体重82 kg，手术后1年体重下降至72 kg，目前有进食后大便次数增多，偶有腹部隐痛不适，患者来营养门诊咨询。询问饮食史，患者术后十分关注抗癌的食物，因此早餐和晚餐主食都进食“抗癌”的红薯、山药、糙米、黄玉米、芋艿等，再加上一些麦片打成糊状，近一个月进食后腹胀明显，且有腹部隐痛不适，大便次数多，腹泻。现在什么也不想吃，吃什么都无味，人觉得虚弱无力。

问题1：该肿瘤患者的营养治疗原则是什么？能量及营养素的方案是什么

患者目前处于肿瘤康复期，进食原则根据消化道情况，应当是少量多餐、减少刺激性粗纤维食物，增加优质蛋白质。

（1）能量：恶性肿瘤康复期患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等，该患者予以25 kcal/（kg·d），三次正餐+两次加餐。

（2）碳水化合物：碳水化合物量应当占能量的60%。虽然全谷类食物对健康有益，但是该患者目前存在大便次数增多，腹部不适症状，提示胃肠道功能下降，目前不应当食用这些全谷类和薯类食物。

（3）蛋白质：应当保证摄入充足蛋白质，达到1.0～1.5 g/（kg·d）。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。优质蛋白质包括鱼、虾、禽肉、奶类及其制品、豆类和鸡蛋。目前腹泻阶段通过添加乳清蛋白。

（4）脂肪：膳食脂肪供能应占全日总能量20%。

（5）营养素补充剂：需要补充些益生菌或益生元改善腹泻情况，增加维生素和矿物质的补充剂。

（6）营养支持：患者目前胃口比较差，需要提高能量密度，可以加用口服营养补充（ONS）或特殊医学用途配方食品。每天50～150 g。如摄入未改善营养状况，或未满足60%目标能量需求超过1周，需要到上级医院营养医师就诊。

（7）膳食模式：恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入。恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。餐间补充水分。

问题2：针对目前情况，患者的营养治疗方案要点是什么

（1）给患者做了相应的检查和评估，停掉所有的“抗癌食物”。因为这些食物比较粗糙，淀粉和粗纤维含量高，不易消化吸收，容易胀气，营养价值不高，不适合胃肠道手术后的患者。

（2）建议患者吃“细粮”、蔬菜，增加瘦肉、鱼虾禽类、豆制品和奶类，增加营养密度，食物细软烂，少量多餐，辅助每日2～3次口服营养补充特医食品和乳清蛋白质粉，要求逐步增加体重改善体力，每个月到营养专家门诊复诊。

问题3：手术康复期后患者的饮食需要注意什么

（1）芦笋、西兰花、西红柿、洋葱、大蒜、红薯、薏苡仁、黄玉米、芋艿等是健康食品，但是有的肿瘤患者刚刚开了刀体质还很虚弱，三餐饭都不能好好吃，就开始吃红薯、山药、糙米、黄玉米、芋艿，每天吃，顿顿吃，胃肠道的负担重，很容易出现营养不良、贫血、虚弱乏力。

（2）能量不足及蛋白质、脂肪酸和维生素（维生素E、维生素C、维生素A、维生素B6）以及微量元素（锌、铁和硒）等营养底物的缺乏，容易出现营养不良，从而导致出现感染性并发症。严重营养不良患者的免疫抑制导致残存癌细胞不可控性增殖和转移，这是影响癌症术后远期生存的重要因素。

（3）消化道肿瘤术后的患者，消化功能比健康人明显减弱，肠道营养的吸收显著减少，因此不能按用正常的饮食要求来做，比如含膳食纤维多的食物。应当注意动物性食物摄入推荐制作软烂细碎的食品，如肉圆、肉泥、肉末、鱼圆、鱼肉泥、鱼肉末、虾圆、虾肉泥、豆制品。

（4）肿瘤康复期，在患者胃肠道功能正常、饮食正常、体重正常的情况下，可以选择性地吃一些“抗癌食物”，特别是绿色蔬菜、新鲜水果和绿茶等。“抗癌食物”的品种和数量都应从少到多慢慢增加，以患者胃肠道消化吸收功能能适应为度。

（5）如果因为化疗、放疗，或疼痛、恶心、呕吐、腹泻、失眠、焦虑等导致肿瘤患者进食减少、代谢增加以及机体消耗，就要寻求专业营养医师的指导和帮助，首要的是鼓励患者每天吃一日三餐，在吃的不够能量所需时就要及时增加口服营养补充（ONS）。肿瘤患者中有相当大一部分人需要补充“ONS”，这一点应该引起医师、患者和家属的高度关注。肿瘤患者看营养门诊很有必要。

（谢华）

附1　患者提供的主观整体营养状况评价（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）

1.患者自评表·内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面A评分（表5-14～5-17）。

2.医务人员评估表·第二部分为医务人员评估表（表5-18），由疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求和体格检查三项组成。每项均有相应的工作表评价得分（表5-19～5-22）。

综合评价

1.定量评价·患者的4项评分为A评分，医护人员的3项评分为B、C、D评分，总评分=A+B+C+D。每一项分数为项目内的最高分。例如患者自评的4项中体重评分为1分，进食情况评分为3分，症状评分为2分，活动和身体功能为1分，那么以进食状况自评分3分作为A评分。评分结果判断如下：

（1）0～1分：此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。

（2）2～3分：由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。

（3）4～8分：由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。

（4）9分：急需进行症状改善和（或）同时进行营养干预。

2.定性评价·见表5-26。

3.定性评价与定量评价的关系·PG-SGA定性评价与定量评价的关系密切，见表5-27。

附2　MUST营养风险筛查

见表5-28。

附3　肿瘤患者营养风险筛查的流程

见图5-1。

附4　肿瘤患者营养管理流程

见图5-2。