八、案例分析
案例概述：患者，男性，85岁，于2010年11月19日突发意识障碍，昏倒在地，伴恶心、呕吐、二便失禁。家属立即送至急诊，当时脑CT提示：左侧基底节血肿破入脑室、双侧基底节腔隙灶、脑萎缩，诊断为“脑出血”收治入院。患者以往高血压病史20余年，长期口服降血压药，近2周未行血压监测。本次入院经内科保守治疗3个月后病情稳定出院，但患者出现消瘦、大便干结不畅、体重减轻、白蛋白和肌酐下降、血糖偏高，血压稳定，并遗留右侧肢体偏瘫、左侧肢体轻微自主活动，反应迟钝、吞咽功能减退而长期留置胃管等情况。患者身高 175 cm，体重丢失10 kg。
问题1：该患者营养治疗的目是什么
保护脑功能，使患者营养状况改善，机体免疫力提高，降低反复感染的概率，辅助和促进神经系统和其他各方面功能恢复。
问题2：膳食治疗的原则及其能量和营养分配是什么
要根据患者的情况采用个性化的营养支持方法。
1.控制能量·患者目前是脑卒中的恢复期，目前体重较发病前丢失10 kg，因此能量提供可以按照30 kcal/（kg·d），能量供给按照（175—105）×30 kcal= 1 800 kcal/d。
2.适量碳水化合物·碳水化合物提供占总能量的60%，约880 kcal/d， 880 kcal/d除以4 kcal=220 g/d的碳水化合物量。适当减少单糖（果糖）和双糖（蔗糖）的摄取，增加膳食纤维的摄入量。
3.限制脂肪及胆固醇·脂肪摄入量限制在总能量＜20%，以植物油为主，植物油与动物油比例≥2∶1，胆固醇＜300 mg/d。若有高血脂，注意动物油比例下降，胆固醇≤200 mg/d。
4.适量蛋白质·患者白蛋白下降，因此应当增加蛋白质摄入，按照1.2 g/（kg·d）提供，每天约72 g蛋白质。(https://www.daowen.com)
5.维生素·每天应摄取足量矿物质和维生素，如维生素C、维生素K等，维生素B1的摄取可达50 mg/d，此外还有烟酸、维生素E、维生素B6、维生素C、维生素K、维生素B12、叶酸等的供给。
6.补充矿物质·对铁的供给应适量调整，注意补充钙、镁、硒、钾等矿物质的摄取量以满足DRIS的要求。
7.控制钠盐·3～5 g/d。
问题3：治疗过程膳食如何调整
出院返家后，开始自制流质鼻饲饮食调整为：主餐以鱼、肉、蔬菜等为主，打成糊状，并添加肠内营养粉600 kcal/d稀释后鼻饲，同时辅以善存片，每日保证摄入2种以上水果。4个月后，胃管撤除，经口进食，以糊状饮食为主，继续口服补充肠内营养600 kcal/d，添加情况同前。随后逐渐能进半流质饮食以及进固体饮食。患者理解力明显好转，左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力为1级，仍有言语不能，进餐偶有呛咳。活动能力：由卧床到协助后能起床坐轮椅。从2011年3月至2012年9月白蛋白为36 g/L，体重相比2011年3月增加4 kg。
问题4：该案例治疗启示有哪些
本案例提示了营养治疗对于该类患者后期康复的重要性。社区中很多脑卒中的患者存在着不同程度的吞咽功能障碍，为防止呛咳发生，患者多以进食自制的膏糊状饮食或外购市场上可以买到的匀浆膳为主，但由于营养配比无针对性、非个性化，部分患者逐渐产生了低蛋白血症、慢性贫血、电解质紊乱，由于免疫功能低下而反复发生感染。社区医务人员应帮助患者初步学会、掌握与使用营养和脑卒中营养护理的相关知识，定期监测肝肾、血糖、电解质水平，以利于疾病管理。此外，社区还需加强脑卒中患者家属的健康教育，更好地协助配合和监督管理患者的饮食情况，辅助和促进神经系统及其他各方面功能恢复。
（田芳 刘景芳）