第五章　社区常见慢性病的营养管理

第一节　糖尿病前期和糖尿病

一、流行病学

2型糖尿病以高血糖、胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对受损为特征。近几十年中，全球糖尿病患者数以惊人的速度增长，据统计，全世界有3.87亿糖尿病患者且大部分集中于发展中国家。美国成人糖尿病的总体患病率为12%～14%，美国国家健康与营养调查（NHANES）报道糖尿病患病率在过去20年从9.8%增至12.4%。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，与膳食营养相关的慢性病对我国居民健康的威胁日益凸显，我国正面临世界上最大规模的糖尿病问题。2013年一项近100 000例中国成人的横断面调查，提示糖尿病的患病率为11.6%，加上糖尿病前期［糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）或糖化血红蛋白（HbA1c）介于5.7%～6.4%］的患病率已接近50%，可见糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。虽然IFG和IGT的自然病程具有可变性，但大约有25%存在IFG或IGT者会在3～5年期间进展为糖尿病。尽管遗传易感性对于发生糖尿病的风险（包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损）也是一个重要的促进因素，但身体活动、饮食、吸烟、饮酒、体重和睡眠时间等行为因素也对其有正面和负面的影响，因此目前认为肥胖是最重要的可改变的2型糖尿病危险因素。

据相关调查数据显示，我国有超过11%的成年人患有糖尿病，近36%的人群已处在糖尿病前期。在糖尿病患病群体中，只有36.5%了解自身的病情，32.2%在接受治疗。接受治疗的患者中，也只有一半患者的血糖得到有效控制。作为与膳食营养关系最为密切的慢性病之一，糖尿病的科学饮食控制广受关注。

二、糖尿病的医学营养治疗

众所周知，膳食营养管理是糖尿病治疗中最重要的行为干预之一，也是糖尿病防治手段和药物治疗的重要基石。但事实上，患者通常不能很好遵循对其膳食和运动方面的推荐，这是临床医生在治疗糖尿病患者时感到沮丧的原因之一。据报道，不足40%的糖尿病患者遵循了处方膳食。另一项调查发现，糖尿病患者对膳食建议的不依从率为62%，而对运动建议的不依从率为85%。

早在1971年，美国糖尿病学会（ADA）就首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》，率先提出医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的概念，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”。我国在中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会基于近15年来MNT的循证医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养现状，于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》（以下简称《指南》）的修订工作。糖尿病MNT是根据患者的医疗情况、生活方式和个人因素，为糖尿病患者制订个体化营养处方的过程，它是糖尿病管理和糖尿病自我管理教育中不可或缺的一部分。以下就主要内容进行解读。《指南》中推荐意见的研究或文献证据的分级系统描述见表5-1，依据证据等级强度将推荐意见分为以下四个等级。

（一）糖尿病MNT目标

期望达到以下目标的前提下，各相对重要性因每位患者的特点而异。

（1）通过平衡食物摄入与活动水平以及药物或胰岛素治疗，将血糖尽可能维持在接近正常的水平。

（2）提供适宜能量，以达到和保持健康理想的体重。

（3）达到最佳的血压和血脂水平。

（4）管理危险因素并预防糖尿病并发症，包括急性（低血糖和短期疾病）和慢性（胃轻瘫、心血管、肾脏疾病，以及微血管和大血管疾病的其他后果）疾病。

（5）综合考虑个人和文化偏好、膳食改变的意愿和保持进食愉悦感，仅在确切需要时才限制食物选择来解决个体的营养需求。

（二）糖尿病MNT的推荐意见

（1）任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议在熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。

（2）MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。

（3）对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周＞150 min）、合理控制饮食，能够降低糖尿病发生风险（A）。

（4）制订MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。

（5）MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。

（6）针对住院糖尿病患者，MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。

（三）能量推荐摄入量

既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得不同人群不同情况下各种营养素合理平衡摄入，预防营养不良。

对于超重和肥胖患者，如果计划每周减轻0.5 kg体重时的能量需要，则将维持体重的能量减去500～1 000 kcal。在未经评估以确保满足患者基本营养需要的情况下，不应随意采用低能量（＜1 200 kcal/d）膳食，极低能量膳食 （＜800 kcal/d）必须在医疗监测下短期进行。不一定非要达到理想体重才能使患者的健康状况得到改善，特别是当患者进行规律的体育锻炼时。对于超重个体而言，维持体重减轻（即使体重只减轻5%～10%）可为血糖、血脂异常和高血压带来持续的有益影响。

根据患者不同体型和体力消耗状况的每日能量推荐摄入量的计算方法见下。

（1）体型估计方法一：（实际体重 —理想体重）/理想体重×100%，理想体重（kg）=身高（cm）—105，若计算值在±10%之间为正常体型，在10%～20%为超重，超过20%为肥胖，低于—10%为消瘦。

（2）体型估计方法二：BMI=体重（kg）/身高（cm）2。BMI在18.5～23.9 kg/m2 为正常体型，在24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖，＜18.5 kg/m2为消瘦。

（3）根据不同体型和劳动强度确定的每日能量需要量（kcal/kg）见表5-2。

（4）计算每日总能量（kcal）：标准体重（kg）×能量需要量（kcal/kg）。

➤ 推荐意见：

（1）糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又需要考虑不同情况下的营养需求（B）。

（2）对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。

（3）在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。（4） 就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。

（5）不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（＜800 kcal/d）的营养治疗（D）。

（四）碳水化合物摄入

碳水化合物是人体获取能量的主要来源，亦是体内多个器官系统的主要能源物质，但碳水化合物摄入过多易影响血糖控制，并增加胰岛负担。因此，合理摄取碳水化合物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。对糖尿病患者而言，正常人群的碳水化合物及脂肪、蛋白质等宏量营养素供给比例通常并非最佳推荐，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。一项系统评价结果显示：低碳水化合物饮食组的血糖、胰岛素水平均明显降低，胰岛素敏感性显著增加，口服降糖药剂量减少，并可改善HbA1c水平，但在极低碳水化合物饮食组（21～70 g/d）未见HbA1c的明显改善。建议目标是每餐碳水化合物摄入量为30～45 g，从零食中摄取的碳水化合物为15～20 g，全天碳水化合物摄入量不少于130 g。

关于膳食纤维的多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善餐后血糖代谢并有益于长期糖尿病控制。谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性，从而改善体内胰岛素抵抗。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，具体推荐量为25～30 g/d或10～14 g/1 000 kcal。

虽然在进食同时摄入适量酒精，血糖和血胰岛素不会显著增加。如果患者要饮酒，则女性患者的摄入量应限制在每日不超过1个酒精单位（12 g乙醇），男性每日不超过2个酒精单位。酒精应与食物一起摄入。对于需要减重的患者，要考虑酒精所提供的额外能量。

➤ 推荐意见：

（1）推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。

（2）低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。

（3）糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kcal（B）。

（4）蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。

（5）不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。

（五）膳食脂肪摄入

膳食脂肪作为一种重要的营养物质，不仅为机体提供能量和必需脂肪酸，促进脂溶性维生素的吸收，还能增进食物的美味，增加饱腹感。然而，由于其能量密度较高，过多摄入会对健康带来一系列的问题。遵循膳食指南的意见，推荐每日膳食脂肪摄入占总能量的25%～35%。但对于超重或肥胖，以及高脂血症患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以内更有利于减重和控制血脂。

有关不同类型脂肪酸对人体的影响已经具有大量研究证据。过多摄入饱和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高，促进动脉粥样硬化的发生，增加冠心病的患病风险。一项系统评价发现，减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固醇水平降低7%，并使心血管事件的发生降低14%。Meta分析表明反式脂肪酸能显著增加LDL-C水平，显著降低HDL-C的水平。在摄入同等能量的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，还能减轻体重。两项Meta分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸占总能量比＞12%组相比＜12%组，体内脂肪含量显著减少，收缩压与舒张压显著降低，HbA1c显著降低。而n-3多不饱和脂肪酸对脂代谢的影响却是双重性的。Meta分析指出每天摄入n-3多不饱和脂肪酸≥250 mg可显著降低突发心脏病死亡率、总致死性心血管疾病的风险，并且呈剂量依赖性。但过量摄入易发生脂质过氧化，导致自由基的产生，反而对细胞和组织造成损伤。因此，推荐多不饱和脂肪酸的摄入量不超过供能比的10%。此外，针对n-3与n-6脂肪酸之间最适合的比例，专家推荐比例为1∶4～1∶10。

胆固醇具有重要的生理意义，但过量摄入会导致高胆固醇血症，增加动脉硬化的风险。一项随访9年的前瞻性队列研究显示，在2型糖尿病患者，心血管疾病发生的风险与胆固醇的摄入量呈显著正相关。因此，对糖尿病患者，应限制摄入胆固醇，建议每日控制在300 mg以内。

➤ 推荐意见：

（1）脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。

（2）应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。

（3）限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。

（4）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。

（5）多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。

（6）膳食中宜增加富含n-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次（尤其是n-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。

（7）每天摄入3.5 g的n-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；n-3多不饱和脂肪酸与n-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10（D）。

（8）每日胆固醇摄入量不宜超过300 mg（B）。

（六）蛋白质供给

尽管各国的指南对糖尿病患者蛋白质的适宜摄入量均有明确推荐，但近年来，关于蛋白质摄入量、蛋白质来源对血糖、脂代谢及体重影响的研究大量涌现。针对健康人群的研究表明，高蛋白质膳食组（占总能量的20%～30%）与常规蛋白质摄入量膳食组（＜20%）相比，两者对空腹血糖、HbA1c、总胆固醇及LDL-C水平的影响均无显著差异。因此，建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白质适宜摄入量，占总能量的15%～20%。除了总蛋白质的摄入量，不同来源的蛋白质对糖代谢的影响同样备受关注。研究指出，大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响，但能降低血胆固醇、LDL-C与TG，并提高HDL-C；Atkins膳食（碳水化合物占总能量17.7%～34.5%、蛋白质占20.6%～27.7%、脂肪占44.3%～54.7%）具有减轻体重的作用。Meta分析显示，高蛋白质膳食能在短期内（平均3个月）使体重及腰围减少。但高蛋白质膳食对减重的长期作用并不理想，一项随访时间长达2年的研究未能发现高蛋白质摄入能显著减轻体重。因此，不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食作为长期的减重方式。近年来研究表明，乳清蛋白能促进肠促胰素的分泌，提高胰岛素敏感性。同时，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代谢产物能减少肌肉蛋白的分解，增加瘦体组织。系统回顾研究显示，膳食中增加乳清蛋白的摄入有助于改善糖代谢，减轻体重。

➤ 推荐意见：

（1）针对肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的适宜摄入量在总能量的15%～20%（B）。

（2）植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。

（3）高蛋白质膳食在短期内（3个月内）有助于减轻体重（A）。

（4）不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用（B）。

（5）乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重（B）。

（七）糖尿病患者的膳食结构

糖尿病的合理膳食结构能弥补单一营养素调整的片面性，更能体现膳食的整体作用。近年来有多种膳食结构被证明对糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食等。多项研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物饮食能安全、有效地减轻体重（2年内），同时能降低血清TG、升高HDL-C，且提示减重效果优于传统的低脂饮食。两项Meta分析指出，低碳水化合物饮食（供能比4%～45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。Meta分析表明，与低脂-标准蛋白质饮食（蛋白质供能12%～18%）相比，等能量的低脂-高蛋白质饮食（蛋白质供能25%～35%）更能显著降低肥胖者体重、脂肪群和血清TG，维持瘦体组织，而对空腹血糖、胰岛素、血压、LDL-C和HDL-C水平无显著影响。与低脂饮食比较，采取地中海饮食使糖尿病的发生率下降52%。系统评价分析也证实，地中海饮食能显著降低2型糖尿病患者体重和HbA1c，升高血清HDL-C，从而降低心血管疾病的发生风险。有证据表明，各类膳食结构均可应用于糖尿病的管理，但没有一个能符合所有糖尿病患者的“理想”膳食结构。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。但需考虑患者的代谢目标和个人喜好进行个体化调整。

➤ 推荐意见：

（1）建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质（D）。

（2）在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制订个体化的膳食结构（D）。

（3）低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（2年内）可有效减轻体重。若采取低碳水化合物饮食，应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量（A）。

（4）限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾病的风险（A）。

（5）地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险（C）。

（八）维生素及矿物质供给

维生素作为机体物质代谢的辅酶和（或）抗氧化剂，其缺乏及失衡对糖尿病及其并发症的发生发展起着重要作用。当然，能从天然来源和均衡饮食中获得每日需要量的维生素和矿物质非常重要，但在某些特殊群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者，或采用限制能量摄入的个体以及糖尿病手术患者，可能需要进行额外补充。参考近15年来的相关研究证据，提出以下推荐意见：

➤ 维生素推荐意见：

（1）尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素（B）。

（2）维生素D缺乏与糖尿病发生有关，但无证据表明在糖耐量受损（IGT）的患者补充维生素D能预防糖尿病发生（A）。

（3）不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，且需考虑其长期安全性（A）。

（4）烟酸不能减少糖尿病发生，但对已确诊糖尿病的患者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用（B）。

（5）补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变（B）。

（6）补充300 ～ 600 mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状（B）。

（7）联合补充维生素C、维生素E及镁、锌有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、维生素E并不能降低1型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险（B）。

微量元素锌与胰岛素的合成、分泌、贮存、降解、生物活性及抗原性有关，缺锌时胰腺和B细胞内锌浓度下降，胰岛素合成减少。三价铬是人体必需的微量元素，三价铬的复合物在人体中被称作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。临床和动物实验显示，铬是维持正常糖代谢必需的元素。镁是多种糖代谢酶，如葡萄糖激酶、醛缩酶、糖原合成酶体内许多酶的辅助因子。糖尿病患者钙、磷代谢异常可诱发骨代谢病理生理改变，如骨量减少和骨质疏松。同样根据相关研究证据，提出以下推荐意见：

➤ 无机盐及微量元素推荐意见：

（1）基于现有证据，适量补充微量营养素可提高2型糖尿病患者免疫功能，减少一般感染的发生（A）。

（2）限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平（C）。

（3）糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢（C）。

（4）在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险（B）。

（5）常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬可能有益（C）。

（6）铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险（B）。

（7）未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素（D）。

（8）膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平（B）。

（9）膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及2型糖尿病（B）。

（九）特殊人群

1.糖尿病前期·流行病学证据显示，糖尿病的危害从糖尿病前期就已开始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）或同时存在IFG和IGT者，合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达64.5%。

➤ 推荐意见：

（1）生活方式干预可安全有效地降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群（A）。

（2）糖尿病前期患者体重应减轻5%～10%并长期维持（A）。

（3）推荐低脂、低饱和脂肪酸和低反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案（A）。

（4）建议控制血压、限盐、限酒（D）。

（5）低能量饮食的同时添加左旋肉碱可改善糖代谢异常患者的胰岛素敏感性（B）；地中海饮食可预防2型糖尿病发生（A）。

2.老年糖尿病·老年糖尿病的特点是症状不典型、并发症多、致残和致死率高。饮食控制是老年糖尿病的基本措施，应对老年糖尿病患者给予更科学、合理的营养指导，纠正认识偏差，达到控制病情的目的，让大多数患者与健康人同样生活。老年糖尿病患者在控制血糖、血脂、血压的同时，需要预防医源性营养不良的发生，具体营养干预措施取决于患者年龄、合并症、期望寿命和偏好等多种因素。

➤ 推荐意见：

（1）老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重，以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定。推荐总能量摄入约为每日30 kcal/kg（D）。

（2）长期在养老院居住者不建议严格限制饮食，应为其提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物（D）。

（3）老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%～60%（B）。

（4）老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物（C）。

（5）老年糖尿病患者宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低GI的食物，以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风险（B）。

（6）老年糖尿病患者蛋白质摄入建议为1.0～1.3 g/（kg·d），以优质蛋白质为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等（A）。

（7）每天补充复合无机盐和维生素可能有益，特别针对长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者（D）。

（8）老年糖尿病患者增加锻炼是有益的，每周进行3次以上有氧运动、每次60分钟，以达到最大心率的60%～75%为标准，但应进行心脏功能评价及运动风险评估（B）。

（9）定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B）。

（十）糖尿病合并低血糖的防治

接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L属于低血糖范畴。低血糖可表现为交感神经兴奋和中枢神经症状。胰岛素及促胰岛素分泌剂的应用、运动量增加、酒精摄入量增加、饥饿和器官功能衰竭，均可能是低血糖发生及加重的因素。对于无症状低血糖、出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。

➤ 推荐意见：

（1）尽管碳水化合物可改善低血糖，但对有意识的低血糖患者仍首选葡萄糖（15～20 g）；如治疗15分钟后仍为低血糖，应再次给葡萄糖；一旦血糖恢复正常，需继续添加一餐或点心，以防止低血糖复发（A）。

（2）为减少低血糖风险，避免空腹饮酒（B）。

（3）对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗且运动前血糖监测＜5.6 mmol/L的患者，应增加碳水化合物的摄入预防低血糖（B）。

（4）2型糖尿病患者摄入蛋白质可增加胰岛素反应，但不增加血浆葡萄糖浓度，因此，蛋白质食物不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖发生（B）。

（5）LGI饮食可改善血糖控制且不增加低血糖风险（B）。

三、糖尿病患者营养不良筛查评估及营养管理实施

糖尿病是导致营养不良的一个危险因素，而营养不足又是糖尿病患者不良结局的重要影响因素。因此，对于住院糖尿病患者，应常规进行营养筛查，经筛查发现存在营养不良或重度营养风险，即应制订营养支持计划，有关糖尿病患者的营养风险筛查和营养评估详见前面相关章节。通常糖尿病患者使用肠内或肠外营养支持的适应证类同于非糖尿病患者，即经营养筛查和（或）评估后发现存在营养不良或重度营养风险，或经口摄食不足或无法经口摄食超过7天。急性疾病时，糖尿病患者营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的，但应更加关注患者的血糖监测和治疗。

与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响较轻。肠内营养可作为糖尿病患者营养支持的首选方法，便于患者的长期营养治疗和综合管理。当患者无法通过日常的膳食摄入足够的能量和营养素时，经口补充合适的营养制剂是需要考虑的，我们称之为口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。

ONS具有良好的操作性和可执行性，可作为糖尿病患者营养支持的首选方法，便于患者的长期营养治疗和综合管理。对于糖尿病患者，选用适合糖尿病代谢特点的特殊医学用途配方食品（food for special medical purposes，FSMP）作为部分或全部的代餐治疗是非常重要的措施，可降低整体治疗费用。糖尿病FSMP的特点是碳水化合物采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纤维/益生元、低GI，适当降低了碳水化合物占供能比例；脂肪中提高了单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的供能比例。FSMP的代餐治疗作为MNT的组成部分，满足了专业和便捷的双重需求，易于规范化。研究提示，使用糖尿病适用的FSMP的ONS治疗可改善空腹、餐后血糖，降低血脂、血压，减小腰围，为患者代谢带来综合获益，同时提示体重减轻与代餐数量正相关。

同样，当糖尿病患者需要给予管饲肠内营养时，选用适合糖尿病的FSMP进行管饲，可以通过减慢碳水化合物吸收速度，一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值，可协助控制血糖。系统评价发现，无论是短期还是长期应用管饲或经口喂养，糖尿病适用型肠内营养配方使喂养后的血糖较使用标准整蛋白制剂的患者平均降低1.03 mmol/L，血糖曲线下面积也有显著减少。

若患者需要接受肠外营养，提倡采用静脉输注泵的形式提供胰岛素来控制血糖。对于危重病或外科大手术后应激性高血糖患者，在急性应激期，适当降低能量摄入，有助于控制血糖，并可能降低院内感染的风险。这一策略，被称为“允许性低摄入”。通常，可按能量20～25 kcal/（kg·d）制订营养支持配方。碳水化合物的输注主要在于速度的控制，尤其是在危重病或外科大手术后应激性高血糖阶段，葡萄糖输注速度不应超过4 mg/（kg·min）（若体重60 kg，1小时葡萄糖输注不超过14.4 g）。对于大多数无肝功能障碍的糖尿病患者，在常规剂量内应用脂肪乳剂是安全的。

➤ 推荐意见：

（1）糖尿病是导致营养不良及不良临床结局的风险因素，应常规进行营养指标监测和营养评估（A）。

（2）糖尿病患者接受肠内、肠外营养支持的适应证与非糖尿病患者一致（D）。

（3）糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充（ONS）简便易行、可操作性好，有助于血糖控制，维持营养状况（D）。

（4）应用糖尿病适用型肠内营养制剂，有助于患者的个体化体重管理和血糖、血脂、血压的控制（B）。

（5）在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，平衡型整蛋白型肠内营养配方也可用于糖尿病患者，但应缓慢持续给予（C）。

（6）糖尿病适用型肠内营养配方有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者的病情控制，可能对临床结局有益（B）。

（7）对于接受肠外营养时合并糖尿病的患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20～25 kcal/（kg·d）（B）。

四、2017年《中国糖尿病膳食指南（2017）》解读

营养治疗即膳食控制，是糖尿病最基础的治疗措施，对提高糖尿病患者的生存质量、降低糖尿病及其并发症有着重要作用。2017年5月22日，我国营养学会首次发布《中国糖尿病膳食指南》（以下简称《指南》），针对糖尿病患者最纠结的每天该怎么吃的问题给出了八大建议。

1.吃动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重·养成食不过量和规律运动（每周安排5次主动中等强度有氧运动；每次30分钟，每天走路6 000步）的好习惯，避免久坐不动，以抗阻力运动（如座位抬腿、静力靠墙半蹲位、举哑铃和拉弹力带等）作为基础运动，使体重和体成分达到或维持在健康范围，特别要控制腰围、预防腹型肥胖（男性理想腰围不超过90 cm、女性不超过85 cm）。必要时配合适宜的降糖药物，使血糖维持在正常推荐范围。

2.主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3·主食定量，摄入量因人而异，通常建议每日不少于150 g主食，其中1/3应该是全谷类、薯类和杂豆类，以增加更多的膳食纤维摄入。膳食纤维不仅可延缓碳水化合物在胃肠道内吸收的速度，从而使得食物的血糖生成指数（GI）降低，同时还有益于保护肠道微生态环境，促进肠道蠕动，防止便秘，维护着肠道屏障和功能的健康。

3.多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样·每日蔬菜不仅要保证300～ 500 g的量，同时还要保证种类和颜色多样化。建议餐餐有蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，绿叶蔬菜不少于70 g。种类包括叶菜类（如菠菜、小青菜、油菜、茼蒿、番薯叶等）、花菜类（如卷心菜、白花菜、西兰花等）、根茎类（如各色萝卜、山药、芋艿等）、瓜茄类（如辣椒、茄子、番茄和冬瓜等）和菌类（各种菇类和木耳）。深色蔬菜包括绿色、红色、橙色、紫红色的蔬菜，不同颜色的蔬菜中包含了丰富的维生素、膳食纤维、植物化学物（如植物固醇或甾烷醇酯、多酚类、花青素）等，有利于控制血糖和提高抗氧化功能。至于水果并不是糖尿病患者禁忌的，而应该根据病情掌控每次摄入的时间和总量，建议两餐之间吃水果，每天在200～350 g，每次不超过150～200 g，甚至分成更小份的量进行分次摄入，但切忌果汁替代水果。

4.常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类·推荐每天动物类食品摄入量为150～200 g，优先鱼禽类，由于猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉等畜肉类中较鱼类含更多的饱和脂肪酸，而鱼类中富含有利于人体脂肪代谢的n-3多不饱和脂肪酸，故对糖尿病人群给予了这项推荐，同时减少肥肉摄入。这里也要提醒一下，如遇有缺铁性贫血的情况，应指导多摄入红色的畜类瘦肉和动物血来增加血红蛋白来源的铁元素。至于加工肉类是指使用烟熏、腌渍、添加化学物等方式处理过的食物，如火腿、培根、腊肉、香肠等因对健康不利，甚至有致癌风险，故建议避免。

5.奶类豆类天天有，零食加餐合理选择·推荐每日摄入300 g的液态奶可补充优质易吸收的钙离子。每天25 g大豆或豆制品（豆腐125 g、豆腐干62.5 g、豆浆500 g）。临时加餐可选择适量的坚果（每天限制一小份约15 g）或瓜果等。

6.清淡饮食，足量饮水，限制饮酒·糖尿病患者饮食中应该避免烹饪过咸和过油腻的食物。每日生理需要至少摄入不少于2 000 ml的水，除了米饭等菜肴中的水量外，通常建议每日额外饮水至少800 ml。由于酒精的能量密度较高（7 kcal/g）， 不仅取代脂肪提供能量、促进脂肪酸合成、减少脂肪氧化利用，而且直接对肝细胞产生毒性，因此需要限制饮酒，饮用淡茶或者适量咖啡是允许的。

7.定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序·糖尿病患者由于需要将血糖稳定在较为平稳的状态，有的还需要服用降糖药或者注射胰岛素，因此定时定量非常重要。而细嚼慢咽无论是对促进营养吸收，还是控制体重肯定都有益处，由于血糖上升往往在进食20分钟左右后才产生，这时机体会反馈产生“吃饱”了的信息，所以《指南》推荐控制进餐速度，建议早餐15～20分钟、中晚餐30分钟左右，这样可以避免由于食速过快而造成食量过度。至于改变进餐顺序，即先吃蔬菜，再吃肉类，最后吃主食，可改善糖尿病前期和糖尿病患者餐后血糖的波动幅度。

8.注重自我管理，定期接受个体化营养指导·医学营养治疗不仅能够有效控制血糖水平、减少胰岛素使用量，减少感染及并发症的发生，减少住院时间，还可以预防糖尿病，改善糖尿病患者的生活质量和临床结局，节约医疗费用。目前，人们处在信息特别丰富的时代，由于各种资讯繁多而芜杂，其中不乏伪科学的东西，因此，糖尿病患者更需要专业、权威的营养治疗指导。因而鼓励有条件的医疗机构均应开设营养门诊，方便患者接受就诊咨询，建议至少每年4次。

五、糖尿病营养治疗的误区与问答

问题1：糖尿病是一种遗传性疾病，与胖和不胖没有关系

答：其实2型糖尿病的遗传风险多数是由多基因危险因素和环境因素之间复杂的相互作用造成的，致病机制是由不同程度的胰岛素抵抗和相对胰岛素不足共同导致。胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症在高血压、高脂血症和心血管疾病等慢性代谢异常情况的发生中起重要作用。在大多数发生2型糖尿病的患者中，最显著的环境危险因素是过多的体重增加和过少的体力活动消耗，两种因素均增加患糖尿病的风险。目前认为起源于肥胖人群中脂肪组织的炎性细胞因子和氧化因子水平升高参与了2型糖尿病的发病机制。据统计，肥胖者发生2型糖尿病的危险性是正常人的3倍，约50%的肥胖者将来会患上糖尿病。体重每增加1 kg，患糖尿病的危险至少增加5%。肥胖患病率越高的地区，糖尿病患病率也越高。因此，预防糖尿病的发生首先要控制肥胖的发生和发展。

问题2：糖尿病与吃糖有关

答：其实“糖”的形式多种多样，统称为碳水化合物。我们饮食中的米饭、馒头、面条、面包、饼干、山芋、南瓜等所含丰富的淀粉便是多糖，多糖类的淀粉虽然不甜，但在淀粉酶的作用之下，会被分解为单糖，而且主要是葡萄糖。葡萄糖是可以被人体吸收和利用的，但它的吸收和利用需要有胰岛素的帮助。如果含淀粉或糖的食物吃得太多，再加上体力运动少，缺乏足够的能量消耗，使主要作为能量底物的糖类过多剩余在体内，当胰岛素无法胜任帮助其吸收和利用时，就有可能使血中的血糖升高，甚至通过肾脏滤出出现尿糖，从而引起糖尿病。

问题3：血糖升高就是患有糖尿病

答：有很多因素可以使血糖浓度升高，但并不一定表示已患糖尿病了。以下情况会引起血糖一过性的升高，如：① 当人体进行中等强度或剧烈体育运动时，或者受到应激创伤时，受体内肾上腺素等应激激素的影响，骨骼肌会分解使蛋白质发生糖异生，同时肝脏中储存的肝糖原会分解成葡萄糖释放出来，使得血糖水平升高。② 服用一些影响糖代谢的药物如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、呋塞米（速尿）、女性口服避孕药、烟酸、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等，均可引起一过性的血糖升高，停药后，血糖会很快恢复正常。③ 当存在肝炎、肝硬化等各种肝脏疾病时，肝糖原储备能力减少，可出现餐后血糖一过性升高。

问题4：饮食疗法就是饥饿疗法，限制吃主食即可

答：不少人认为，饭吃得越少对糖尿病病情控制越有效。但事实上主食摄入不足，总热量无法满足机体代谢的需要而导致体内脂肪、蛋白质过量分解，身体消瘦、营养不良，易发生低血糖，甚至会出现饥饿性酮症和全身免疫功能减退。同时还会引起由于主食摄入过少致B族维生素和矿物质的缺乏。

问题5：患了糖尿病，应该少吃饭多吃菜，这样血糖控制好营养也保证

答：其实这样的观念是错误的。一是由于主食摄入不足，会造成膳食总热量的摄入太低而无法满足机体代谢的需要，导致体内脂肪、蛋白质分解，甚至产生饥饿性酮症酸中毒；二是由于主食吃得很少，确实使血糖也基本正常，误认为已经控制了病情，为了增加饱腹感，从而对油脂、零食、肉蛋类无糖类食物不加限制，使每天摄入的总热量远远超过自身的需要量，进而增加了高脂血症和心血管疾病等并发症的发生风险。其实在主食方面，粗细粮搭配才是糖尿病患者的最佳选择。可将粗粮、杂粮及杂豆类作为主食的一部分（约占1/3）。如燕麦、荞麦、大麦、黑米、赤小豆等可明显缓解餐后高血糖状态，减少血糖波动，利于血糖控制。值得提醒，若存在消化道功能障碍的糖友，添加杂粮的种类和量需在医生或营养师的指导下适当限制。

问题6：自从得了糖尿病，我几乎天天吃素，不吃荤，为什么血糖还是这么高

答：鱼禽肉类营养丰富，提供人体所需优质蛋白质、脂肪、微量元素等，我们应该每天每餐适量交替食用富含优质蛋白质的动物类食物，可保证均衡的营养。建议平均每天摄入鱼禽肉类总量120～200 g，少吃或不吃肥肉、烟熏和腌制肉食品，蛋类3～4个/周，保证每日摄入蔬菜300～500 g，其中深色蔬菜占一半左右。

问题7：“无糖”点心和菜肴，这种食品反正没有糖，多吃点根本不要紧

答：其实这样的观念是错误的。这些食物只是不含蔗糖，糕点主要的营养成分是碳水化合物，有时在这些糕点中还含有大量的油脂（如咸味的起酥面包），吃多了同样会升高血糖。当病情稳定如空腹血糖3.9～7.8 mmol/L，餐后2小时血糖＜10 mmol/L以及糖化血红蛋白＜7.5%，不常出现高血糖或低血糖时，我们可以适当选择一些坚果类或者低生糖指数的水果（如草莓、樱桃、猕猴桃、柚子、苹果等）作为两餐之间的零食，但是坚果好吃也不可过量，通常每天10～15 g；水果通常建议选小个或者半个/次，但当天总能量和食物比例仍需控制在推荐范 围内。

问题8：无糖食品需要注意营养标签，有时也会影响血糖

答：市售的无糖食品，一般指不含蔗糖或用其他甜味剂如木糖醇等替代的食品，这些甜味剂是低热卡糖或不产热卡糖。但无糖饼干、无糖面包等仍然都是粮食做的，这些食品吃下去也会在体内转化成葡萄糖而导致血糖升高。因此，这类食品仍然应计算入总热量范围内不能食用过度。

问题9：糖尿病应该以杂粮为主，多吃无害

答：粗粮含有较多的膳食纤维，有降糖、降脂、通便的功效，但是吃太多的粗粮，有可能增加胃肠的负担，容易造成消化不良，尤其胃肠道本身有疾病的人群就更不耐受了；另外过多的纤维素也会影响肠道营养素的吸收，如钙元素、微量元素铁和锌等，容易引起相关营养素缺乏的症状和疾病，造成隐性营养不良。因此，粗杂量的摄入量推荐是占总主食量的1/3为佳。

问题10：用了降糖药就不用控制饮食了

答：一些糖尿病患者认为饮食增加了，多吃点降糖药就可以把多吃的食物抵消掉。事实上暴饮暴食，会加重胰腺负担，因药物服用过量会增加药物毒副作用发生的概率。故不建议只管服药而不注重饮食管理，其实饮食管理是糖尿病患者治疗的首选措施。

问题11：过年过节、家庭聚会为了不扫亲朋好友的兴，选择在这餐多吃点，大不了这餐后加大药量

答：这种做法是不可取的。患者还是应当遵医用药，更不能随意更改药量。聚餐时巧妙掌握好进餐顺序非常重要，有助于糖友控制进食总量，先蔬菜、后荤菜、再主食。

问题12：胰岛素是“鸦片”，会成瘾，我坚决不打

答：回答这个问题首先需要知道胰岛素是人体内必须有的正常激素，1型糖尿病患者身体无法产生足够的胰岛素，而2型糖尿病患者体内的胰岛素是不够用造成相对不足，因此刚开始可服用能够促进人体胰岛素分泌和增加其作用的药物，当效果不佳时才需用胰岛素治疗。其他，2型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。注射胰岛素后，可使胰腺产生胰岛素的组织（胰岛组织）得到很好的休息，当胰岛功能恢复一段时间后，部分患者仍可继续通过饮食管理，必要时配合降糖药物的刺激，发挥体内自己分泌胰岛素的作用。

问题13：我有时候会出现“心悸、紧张、冒冷汗”，吃了一点东西之后就好了，这是低血糖的表现吗

答：这确实就是低血糖的表现症状，当我们血糖低于2.8 mmol/L时，即会出现这些临床症状。一些老年患者或者长期注射胰岛素的患者甚至会直接昏迷，非常危险。一旦出现低血糖的症状，必须立刻冲服15～20 g（约2汤匙）的白砂糖，亦可选择吃4～5粒糖果，1两左右的饼干或面包，过15分钟再复测血糖。若血糖仍偏低，可继续上述重复的操作过程。若再次复测血糖还偏低，此刻赶紧去医院就诊。我们要养成每天饮食定时定量习惯，血糖波动者也应该每天监测 血糖。

问题14：很多人习惯早晨空腹外出锻炼健身，糖友们可不推荐

答：有些糖友们每天早晨一起床或者晚上要行走1万～2万步，这种做法是不正确的。运动对于糖友来说，是不可缺少的辅助治疗手段，运动计划要遵循安全性、科学性和有效性的原则。餐后30分钟到1小时是血糖较高的时间段，在这个时段适当活动（比如散步或者原地踏步）30分钟，可以起到很好的改善餐后血糖的作用。无并发症的患者可以选择中等强度、有氧运动为主，每周至少3次，每次不低于20分钟的基础上，强调多样性。运动一定要量力而行，循序渐进。

问题15：中医中药可根治糖尿病

答：医学界目前还没有找到根治糖尿病的方法，中医同样如此。目前比较共同的认识是中医、中药对糖尿病慢性并发症的防治有一定作用。但要根治糖尿病还未有依据可寻，切忌迷信而忽视了正规的糖尿病治疗的五大原则：膳食营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。

六、案例分析

案例概要：患者，女，60岁，1个月前因体检发现空腹血糖增高，行OGTT诊断为2型糖尿病。后口服二甲双胍降血糖治疗，2天前门诊查空腹血糖为11.6 mmol/L， 餐后2小时血糖13.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.4%，肝肾功能正常。仔细询问病史发现患者最近饮食、生活不规律，精神压力大，活动量较少。家族史：母亲有糖尿病病史。体格检查：体重55 kg，身高 160 cm，BMI=21.5 kg/m2，颅脑无异常，血压正常，心肺听诊无特殊，腹软，肝脾未触及，腹部无压痛，足背动脉搏动正常。

问题1：该患者的营养治疗目标是什么

① 将血糖控制到正常范围。② 预防和治疗糖尿病的慢性并发症。③ 通过健康的饮食治疗和运动，改善营养状况。④ 依照个体情况、个人意愿、文化背景的不同，采用个性化的营养支持。

问题2：该患者如何确定一日的能量和三大营养素

（1）理想体重：160 —105=55 kg。

（2）总能量：该患者为轻体力劳动，供能以30 kcal/kg 为宜，55 kg×30 kcal/kg=1 650 kcal。

（3）三大产能营养素的比例分别为碳水化合物占54%，蛋白质占17%，脂肪29%。

（4）碳水化合物：1 650 kcal×54%=891 kcal； 891 kcal÷4 kcal/g=222.8 g。

（5）蛋白质：1 650 kcal×17%=280.5 kcal；280.5 kcal ÷4 kcal/g=70.1 g。

（6）脂肪：1 650 kcal×29%=478.5 kcal；478.5 kcal÷9 kcal/g=53.2。

（7）该患者全日饮食中三大产能营养素的量应供给碳水化合物约222.8 g，蛋白质约70.1 g，脂肪约53.2 g，实际配餐时食物的量应尽量接近该值。

问题3：该患者如何进行三餐分配

三餐能量分配：糖尿病的一日三餐能量，可根据早、中、晚按1/3、1/3、1/3的比例或者按1/5、2/5、2/5配餐。加餐量应从正餐的总能量中扣除，加餐不加量，不用胰岛素的患者也可以酌情少食多餐，分餐进食的方法，在总能量控制的情况下，适当增加餐次可以减轻胰腺的负担，改善糖耐量和预防低血糖的发生。

问题4：该患者的一日食谱举例

本食谱一天能量1 625 kcal。

（1）早餐：刀切馒头（富强粉25 g），牛奶鸡蛋［牛乳240 g、红皮鸡蛋50 g（市品）］，荠菜荞麦包子（荠菜20 g、夹心猪肉5 g、荞麦5 g、富强粉20 g）。

（2）中餐：米饭（粳米特级110 g），烧汁基围虾［基围虾120 g（市品）］，青椒绿豆芽110 g（绿豆芽110 g、灯笼椒10 g），胡萝卜卷心菜（卷心菜100 g、红胡萝卜 20 g），烹调油16 g。

（3）晚餐：米饭 （粳米特级110 g），豉汁鲈鱼［鲈鱼125 g（市品）］，炒荷兰豆（荷兰豆120 g），炒茼蒿菜（茼蒿菜120 g），烹调油16 g。

问题5：糖尿病患者的食物选择有什么讲究

（1）宜用食物

·粗杂粮：低血糖指数的食物，如粗加工谷类中的大麦、硬质小麦、通心面、黑米、荞麦、强化面条、玉米面粥、稻麸等。

·大豆及其制品：干豆类及其制品如绿豆、蚕豆、扁豆、四季豆等。

·乳类及其制品如牛奶、酸奶、奶粉等；薯类如粉条、藕粉等。

·水果类如西红柿、黄瓜、李子、樱桃、猕猴桃、柚子等，应根据血糖情况酌情摄取。如空腹血糖控制不理想应少食。

·蔬菜：新鲜蔬菜富含维生素、矿物质、膳食纤维。另外需注意蔬菜类虽普遍含纤维素较多，含糖量稍低，但不同品种含糖量亦不同，选用时应加以区别。

·在烹饪油及其他脂肪类食物的选择上，宜选用一定量的不饱和脂肪酸，其中单不饱和脂肪酸含量高的常用食物有花生、花生油、花生奶油、山核桃、腰果、杏仁、橄榄等，多不饱和脂肪酸含量高的常见食物有豆油、麻油、鱼油、棉籽油等。

（2）忌用或少用食物

·精制糖如蜂蜜、红糖、白糖。

·高糖食物如甜饮料、甜饼干、西瓜、橘子、甜品、点心、雪糕等。

·动物油脂富含饱和脂肪酸与胆固醇，如牛油、猪油、奶油、肥肉、动物内脏、蟹黄、鱼子等。

·忌油炸、腌制等食物。

问题6：糖尿病患者膳食营养应当注意什么

糖尿病患者因年龄、性别、并发症的不同，其临床表现个体差异性较大，因此在其饮食治疗上要采取个性化原则，饮食要多样化，并保证摄入足量的微量元素、膳食纤维。糖尿病患者还应接受健康教育，学习包括全日营养素供给方案、膳食平衡的基本方法与原则。此外，糖尿病患者要适当增加运动，运动类型应以有氧运动为主，运动前后监测血糖预防低血糖的发生。社区医务人员应帮助患者初步学会、掌握与使用营养和糖尿病的相关知识，以利于疾病管理和血糖监测。此外，社区还需加强糖尿病患者家属的健康教育，更好地协助配合和监督管理患者的饮食情况。

（汤庆娅）

第二节　心血管疾病管理

一、流行病学

老年人心脑血管疾病主要包括高血压、血脂异常、心肌梗死、心力衰竭等。随着年龄的增长，心血管疾病的患病率显著增加，在≥80岁的人群中，70%～90%患有高血压和血脂异常。

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一，健康的生活方式行为最重要的是合理膳食，这是预防和治疗心血管疾病的基石。

从膳食中摄入的能量、饱和脂肪、胆固醇过多，以及蔬菜水果摄入不足均增加心血管疾病发生的风险；长期摄入低脂肪、富含蔬果和全谷物膳食，能减少心血管疾病的危险。医学营养治疗作为心血管疾病的二级预防措施之一，经济、简单、有效，无论老年人是否选择药物降压和调脂治疗，都应当坚持饮食管理和改变生活方式。

二、心血管疾病营养管理目标与膳食推荐

（一）营养管理目标

高血压和高血脂等心血管疾病是老年患者的常见病，也是其他慢性病的伴发病，及早对患者进行营养筛查和评估，对营养缺乏的患者及时、合理开展营养支持，对提高老年患者的营养状况，改善生活质量和提高寿命有重要意义。老年人心血管疾病营养治疗的目标是：控制血脂、血压、血糖和体重。在降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。通过医学营养治疗，改善患者的预后，对减少再入院和住院天数、提高依从性及患者生活质量等具有重要作用。有关心血管疾病营养治疗膳食目标摄入量详见表5—3。

（二）心血管疾病膳食营养推荐

1.平衡膳食·食物多样化，粗细搭配。

2.总能量摄入与身体活动要平衡·保持健康体重，BMI在18.5～23.9 kg/m2。膳食提供的能量过多，不利于体重控制，增加心血管疾病发生的风险。

3.低脂肪、低饱和脂肪膳食·膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪不超过总能量的10%。尽量减少摄入肥肉、奶油和肉类食品，尽量不用椰子油和棕榈油等富含饱和脂肪的植物油。每日烹调油用量控制在20～30 g。

4.减少反式脂肪酸的摄入·控制其不超过总能量的1%，少吃含有人造黄油、糕点饼干和油炸食品。

5.适宜的多不饱和脂肪酸·不饱和脂肪酸占总能量的6%～10%，n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜（5%～8%/1%～2%），即n-6/n-3比例达到（4～5）∶1。适量使用植物油，每人每天25 g，每周食用鱼类≥2次，每次150～200 g，相当于200～500 mg EPA和DHA。

素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。

6.适量的单不饱和脂肪酸·单不饱和脂肪酸宜占总能量的10%左右，适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调。

7.低胆固醇·限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。

8.限盐·每克食盐含有钠393 mg，每天食盐不超过6 g，也应该限制包括味精（每克味精含钠82 mg）、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。老年高血压患者过于严格控制饮食和限盐，可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），饮食控制应在营养原则的基础上，依据专业医生和营养师的建议采用个体化。

9.适当增加钾·使钾/钠=1，即每天钾摄入量为70～80 mmol/L，每天摄入大量蔬菜水果可获得钾盐。

10.足量摄入膳食纤维·每天摄入25～30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。

11.足量摄入新鲜蔬果·蔬菜400～500 g/d，水果200～400 g/d；蔬菜应包括绿叶菜、十字花科蔬菜、荚豆类等；水果宜选用血糖生成指数低的水果，以及富含植物化学物的深色水果，可以降低患冠心病、脑卒中和高血压的风险。

12.增加身体活动·身体活动每天30分钟中等强度，每周5～7天。

（三）各类食物对心血管疾病的健康益处

1.全谷物·全谷物富含膳食纤维，膳食纤维对预防老年人心血管疾病起着有益作用，不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维对老年人的健康都非常重要。不溶性膳食纤维含量高的食物，如小麦麸、全谷物以及蔬菜，可使粪便体积增加，缩短粪便在大肠中的通过时间，这一作用可减少便秘的发生、憩室形成。食物膳食纤维来源及功能见表5—4。

老年患者应在胃肠道耐受的前提下，提高全谷物在主食中的比例，如燕麦、糙米、黄米、莜麦等，也可选择全谷制成的食品，如荞麦面条、玉米馒头等。

吃全谷物需要循序渐进，有些老年患者不习惯吃较粗的谷物，因此需要逐渐在主食中添加，使口感和消化道逐渐适应。

2.薯类·薯类常见的有马铃薯（土豆）、甘薯（红薯、山芋）、芋头、山药和木薯。薯类中碳水化合物含量为25%左右，蛋白质、脂肪含量较低；马铃薯中钾的含量非常丰富，有助于高血压患者的；薯类中的维生素C、胡萝卜素含量比谷类高，还含有丰富的纤维素、半纤维素和果胶等，可促进肠道蠕动，预防便秘。

3.蔬菜水果·前瞻性研究显示，冠心病和脑卒中与蔬菜、水果摄入负相关。荟萃分析结果显示，每天多食用1份蔬菜或水果（约100 g）可减少4%冠心病的风险和5%的脑卒中风险。祖国医学推荐高血压患者选用芹菜、洋葱、大蒜、胡萝卜、马头芹、荠菜、萝卜、菠菜等蔬菜，这些蔬菜富含抗氧化营养素和植物化学物，有助于心血管疾病的预防。

水果应选择含糖量不那么高的品种，例如生梨、苹果、猕猴桃、未熟透的香蕉、樱桃、草莓等，吃水果应放在两顿正餐之间，避免影响下一顿正餐。

4.鱼·大样本人群研究证明，吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼1次可减少冠心病风险15%。一项系统综述表明，高危人群每天摄入40～60 g脂肪含量高的海鱼可以使冠心病病死率减少约50%。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病病死率。

5.坚果·我国居民膳食指南推荐坚果摄入量平均每周50～70 g，平均每天10 g左右。大型流行病学研究证明，经常吃富含不饱和脂肪酸的坚果与冠心病低风险相关，可降低血清TC和LDL-C；在高甘油三酯血症的人群中，摄入坚果可以降低血清三酰甘油约10.2%。

食用坚果应尽量选择原粒果仁，避免油盐加工的如焗烤、盐津等品种；由于坚果的能量密度较高，因此要在能量平衡的基础上控制摄入量，以防摄入能量过高。

老年患者咀嚼功能下降，可将坚果粉碎制成混合粉状，如核桃芝麻粉、巴旦木花生碎等，调入粥类当中食用，即可增加食物多样性，又可增添食物的色香味，促进营养吸收。

6.大豆·大豆包括黄大豆、青大豆、黑大豆、白大豆等品种，以黄大豆较常见。而红豆、绿豆、蚕豆、豌豆、豇豆、芸豆、扁豆等富含淀粉较多，蛋白质含量不及大豆高，通常被称为淀粉豆。

大豆含有丰富的优质蛋白质，黄大豆蛋白质含量可达35%～45%，此外，大豆富含不饱和脂肪酸、钙、B族维生素以及异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。

常吃大豆及豆制品，可有助于总胆固醇下降；其所含的异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖，对心血管疾病有益。豆制品易于咀嚼，制作细软的豆制品是老年患者的良好食物。

但是，心血管疾病患者应避免食用豆豉、豆瓣酱、腐乳、臭豆腐、咸豆汁等豆制品，因这些豆制品含有较多添加盐，不利于患者控制血压。此外，尽量不选用油加工过的豆制品，如油豆腐、油素鸡等。

7.茶和咖啡·流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险。荷兰一项人群调查发现，每天喝1～2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46%，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69%。在日本、挪威等国家进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用。

未过滤的熟咖啡可升高血胆固醇和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡其含量高。有前瞻性的队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险。

三、高血压的膳食营养管理

1.限制能量的平衡膳食，维持健康体重·适当地降低能量摄入有利于收缩压和舒张压以及LDL-C的降低。体重超重和肥胖者，根据理想体重，按20～ 25 kcal/kg计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500～1 000 kcal/d。三大营养素供能比为蛋白质10%～15%，脂肪20%～30%，碳水化合物55%～60%。

2.增加身体活动·每天≥30分钟中等强度有氧运动，每周5～7天。

3.严格控制钠盐

（1）推荐每日食盐用量控制＜5 g/d，提倡低盐膳食，改变烹饪方式，采用煮、炖、蒸、焖的烹饪方式，避免煎炒、熏烤；限制钠含量高的加工食物，如各类腌熏肉制品、腌制蔬菜、酱类调味品和干制的海产品。

常用食用盐和酱油的钠、钾、碘含量见量表5-5。

（2）提升限盐饮食食物风味和饮食享受的技巧：

·选择高质量的食物；提升天然食物的风味可用醋、番茄汁、柠檬汁等调味，也可借助天然食物如香菇、葱蒜、薄荷、罗勒、香菜等改善低盐饮食的风味。

·采用不同形状、颜色和纹理的食物以减少其单调的感觉。通过食材种类、干稀、软硬、冷热搭配来增加食欲。

·把不同尺寸、形状和纹理的食物配合在一起，增加感官体验，通过调换食物品种（吃一口肉，再吃蔬菜，接着吃淀粉等），也可以提升味觉。

·鼓励充分咀嚼，充分咀嚼食物能破坏食物细胞壁，并释放出风味分子颗粒，这些风味分子能与味觉和嗅觉感受器相互作用，风味分子形成气流，促使芬芳物质接触更多的嗅觉感受器，从而增加对香味的感觉。

4.适当增加钾摄入量·大量研究证明，钾摄入量与心血管意外呈负相关，建议多摄入蔬菜和水果以保证足够的钾摄入。推荐每天钾摄入3.5～4.7 g/d，从自然食物中摄取（表5-6）。

5.足量的钙和镁·推荐饮用牛奶、食用新鲜蔬菜和水果。镁对缺血性心肌有良好的保护作用，膳食中应有一定的镁，建议成人镁的适宜摄入量为300～ 450 mg/d，主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等中获取（表5-7）。

6.限制饮酒·尽量少喝或不喝。

7.高血压药物治疗时的饮食注意事项·治疗高血压时，常用单胺氧化酶抑制剂如优降宁（丙炔甲基苄胺）等治疗时，不要食用含酪胺高的食物，如扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、干酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒等食物，因酪胺可使血压急剧升高而发生高血压危象。

降压治疗时，患者不宜服用天然甘草或含甘草的药物如甘链片，因甘草酸可引起低钾血症和钠潴留。

四、高血脂的膳食营养管理

1.高血脂的膳食营养方案·见表5—8。

2.针对目前主要的膳食问题进行干预·降低LDL-C，降低饱和脂肪酸，避免反式脂肪酸，降低总能量。鼓励n-3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入，适当选择植物甾醇补充剂。

3.严格控制饱和脂肪和高脂肪的肉类食品·控制肥肉、动物脑、禽类皮、蟹黄、鱼子、鱿鱼等。适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。蛋黄胆固醇含量较高，但证据显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，且蛋黄含有许多有助于改善老年患者脑功能的营养素，如B族维生素、卵磷脂等，具体食物中胆固醇和脂肪酸含量见表5-9～5-11。

在烹调油的选择上，由于植物油都具有相同热量，因此选择何种烹调油并不影响其热能摄入值。建议时常更换烹调油的品种，以达到不同脂肪酸的协调摄入。

4.避免反式脂肪酸·反式脂肪酸是油脂在氢化过程中产生的，主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕点、植脂末、含有人造奶油的蛋糕）、油煎油炸食品或方便食品、高温精炼的植物油和反复煎炸食物后的残油。

5.反式脂肪酸·可增加血浆胆固醇、升高低密度脂蛋白和脂蛋白（a）、降低高密度脂蛋白，其作用比饱和脂肪酸强，是心血管疾病的危险因素。

6.中度限制钠盐·盐摄入不超过6 g/d。

7.饮酒·饮酒因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量（酒精）不超过25 g，相当于50度白酒 50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。

8.减少添加糖摄入·减少或限制添加糖摄入，主要是各类含糖点心、糖果、蜂蜜和含糖饮料。单纯性高甘油三酯血症的饮食营养治疗原则为限制总能量摄入，尽可能地不食用蔗糖、果糖、蜂蜜及含糖点心或罐头，烹调菜肴及牛奶、豆浆均不宜加糖。

9.增加调味剂·老年患者因味觉下降，加之高血压患者需要限盐，因此可以适当选用一些非营养性的甜味剂（无热量），如甜菊糖、阿斯巴甜等，有助于改善食物风味，促进食欲，增加老人进餐的幸福感。

10.少量多餐·避免过饱，忌烟和浓茶。

11.运动·适量身体活动。

五、急性心肌梗死的膳食营养管理

急性心肌梗死为心脏疾病严重类型，及时进行抢救是治疗成功的主要关键。合理饮食措施对于患者康复及预防并发症发生有着重要作用，急性心肌梗死的营养治疗应随病情轻重及病情早晚而变。

1.了解患者用药情况·制订营养治疗方案前应了解患者药物治疗情况，包括利尿药、降压药；了解血钠和血钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量；了解患者饮食习惯等。根据病情和患者接受情况，制订营养处方。

2.心肌梗死发作后不同阶段营养治疗方案

（1）急性期1～3天时：宜用低脂流质饮食。根据病情，控制液体量。可进食浓米汤、稠藕粉、枣泥汤、去油肉泥、鸡茸汤、薄面糊等食品，经口摄入能量以500～800 kcal为宜。

（2）病情好转：可渐改为低脂半流质饮食，全天能量1 000～1 500 kcal，可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。禁止可能导致患者肠胀气和浓烈刺激性的食物（如辣椒、豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等）。避免过冷过热食物；少食多餐，5～6餐/天，以减轻心脏负担。

（3）病情稳定后：可进食清淡和易消化的食品，营养素组成比例可参考高血脂饮食原则。

3.限制脂类·按照低脂肪、低胆固醇、足量多不饱和脂肪酸饮食原则。病情稳定逐渐恢复活动后，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在40 g/d以内，伴有肥胖者应注意控制能量和碳水化合物。

4.注意维持血液钾、钠平衡·对合并有高血压或心力衰竭者仍应注意限钠摄入。应用利尿剂有大量电解质自尿中丢失时，则不宜限制过严。

5.药物治疗时的饮食注意

（1）正在服用华法林等抗凝药物的患者，应注意维生素K与抗凝药会产生拮抗作用。膳食中的维生素K主要存在于绿叶蔬菜、蛋黄、动物内脏、大豆、豆油等食物中，其中尤以绿叶蔬菜为多，如：深绿色的生菜、芹菜叶、韭菜、油菜、香菜、空心菜等；可以选择白色的蔬菜如：土豆、萝卜、洋葱、卷心菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、藕、山药、芋头、白花菜等。蔬菜的颜色越深绿，维生素K的含量越高。常见蔬菜中的维生素K含量为：菠菜380 μg/100 g，抱子甘蓝194 μg/100 g，浅绿色圆白菜145 μg/100 g，深绿色叶片的生菜127 μg/100 g，浅绿色球生菜24 μg/100 g， 芦笋180 μg/100 g，卷心菜76 μg/100 g，西梅60 μg/100 g；白色的土豆、萝卜、洋葱等维生素K的含量低于5 μg/100 g。

（2）心肌梗死患者的食物宜忌详见表5—13。

六、慢性心力衰竭的膳食营养管理

1.适当的能量·既要控制体重增长，又要防止心脏疾病相关营养不良发生。心力衰竭患者的能量需求取决于目前的干体重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心力衰竭的程度，一般给予25～30 kcal/kg理想体重。

2.对于活动受限的超重和肥胖患者·必须减重以达到一个适当体重，以免增加心肌负荷，因此，对于肥胖患者，低能量平衡饮食（1 000～1 200 kcal/d）可以减少心脏负荷，有利于减轻体重，并确保患者没有营养不良。严重的心力衰竭患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。

3.防止心脏疾病恶病质发生·由于心力衰竭患者增加能量消耗10%～20%，且面临疾病原因导致进食受限，约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估结果，确定是否进行积极的肠内或肠外营养支持。

4.注意水、电解质平衡·根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，给予不超过3 g盐的限钠膳食。若使用利尿剂者，则适当放宽。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，给予适量的钙补充在心力衰竭患者的治疗中有积极的意义。

5.注意水钠潴留·心力衰竭时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担，故主张成人液体量为每日1 000～1 500ml，包括饮食摄入量和输液量。产能营养物质的体积越小越好，肠内营养管饲的液体配方应达到1.5～2.0 kcal/ml的高能量密度。

6.低脂膳食，给予足够的n-3多不饱和脂肪酸·食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高TG水平，预防房颤，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1 g n-3脂肪酸。

7.充足的优质蛋白质·优质蛋白质应占总蛋白质的2/3以上。

8.适当补充B族维生素·由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及高年龄的心力衰竭患者存在B族维生素缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和B族维生素，与心力衰竭及脑卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸 血症。

9.少食多餐细软·食物应以软、烂、细为主，易于消化。

10.戒烟、戒酒·控制烟、酒摄入。

七、心血管疾病营养不良的管理

（一）伴有超重及肥胖的心血管疾病的营养干预

肥胖是心血管疾病的危险因素，且直接影响到患者的整体治疗效果。因此，合理减少热能摄入，控制体重增长，并争取逐渐减少体重，是给老年心血管疾病患者的重要建议。

在保证膳食结构的基础上，整体减少热量摄入，并注意保证膳食蛋白质、膳食纤维、水分和必需脂肪酸的摄入。老年患者建议采用少量多餐的方式，或者日间均匀小餐，来分配全天的热量摄入。例如早餐、午餐、晚餐各占热量的1/5，上午和下午两顿点心各占1/5。

但是减轻体重不宜过快，以每月1.5～2 kg为宜，患者能够较好地适应饮食和运动调整，也能保证必需的营养摄入。鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳、发生低血糖等情况，而抵抗力降低易患其他系统疾病。

（二）心血管疾病营养缺乏患者的营养管理

患有心血管疾病的老年人营养缺乏的因素很多，除疾病外，胃肠道衰老是主要影响因素，包括：食欲下降、味觉受损、口腔和牙周疾病、咀嚼吞咽功能减退、消化道功能减弱（如消化液分泌减少、消化不良、排空延长）、营养素吸收率低等。

对老年患者应尽早开展营养筛查和评估，根据筛查和评估结果，及时开展营养支持。对于营养风险的老年患者，应定期进行复评估，以确定营养支持的时机。对存在营养不良的老年患者积极开展营养支持，结合上述影响营养摄入和消化的影响因素，保证营养支持有效和持续。

对自然食物摄入受限的老年患者，要满足营养需要量，可将食物制成匀浆膳，或者在营养师指导下用特殊医学用途配方食品（foods for special medical purpose，FSMP）实施口服营养补充（ONS）。具体参见口服营养补充章节。

八、案例分析

案例概述：患者，男性，85岁，于2010年11月19日突发意识障碍，昏倒在地，伴恶心、呕吐、二便失禁。家属立即送至急诊，当时脑CT提示：左侧基底节血肿破入脑室、双侧基底节腔隙灶、脑萎缩，诊断为“脑出血”收治入院。患者以往高血压病史20余年，长期口服降血压药，近2周未行血压监测。本次入院经内科保守治疗3个月后病情稳定出院，但患者出现消瘦、大便干结不畅、体重减轻、白蛋白和肌酐下降、血糖偏高，血压稳定，并遗留右侧肢体偏瘫、左侧肢体轻微自主活动，反应迟钝、吞咽功能减退而长期留置胃管等情况。患者身高 175 cm，体重丢失10 kg。

问题1：该患者营养治疗的目是什么

保护脑功能，使患者营养状况改善，机体免疫力提高，降低反复感染的概率，辅助和促进神经系统和其他各方面功能恢复。

问题2：膳食治疗的原则及其能量和营养分配是什么

要根据患者的情况采用个性化的营养支持方法。

1.控制能量·患者目前是脑卒中的恢复期，目前体重较发病前丢失10 kg，因此能量提供可以按照30 kcal/（kg·d），能量供给按照（175—105）×30 kcal= 1 800 kcal/d。

2.适量碳水化合物·碳水化合物提供占总能量的60%，约880 kcal/d， 880 kcal/d除以4 kcal=220 g/d的碳水化合物量。适当减少单糖（果糖）和双糖（蔗糖）的摄取，增加膳食纤维的摄入量。

3.限制脂肪及胆固醇·脂肪摄入量限制在总能量＜20%，以植物油为主，植物油与动物油比例≥2∶1，胆固醇＜300 mg/d。若有高血脂，注意动物油比例下降，胆固醇≤200 mg/d。

4.适量蛋白质·患者白蛋白下降，因此应当增加蛋白质摄入，按照1.2 g/（kg·d）提供，每天约72 g蛋白质。

5.维生素·每天应摄取足量矿物质和维生素，如维生素C、维生素K等，维生素B1的摄取可达50 mg/d，此外还有烟酸、维生素E、维生素B6、维生素C、维生素K、维生素B12、叶酸等的供给。

6.补充矿物质·对铁的供给应适量调整，注意补充钙、镁、硒、钾等矿物质的摄取量以满足DRIS的要求。

7.控制钠盐·3～5 g/d。

问题3：治疗过程膳食如何调整

出院返家后，开始自制流质鼻饲饮食调整为：主餐以鱼、肉、蔬菜等为主，打成糊状，并添加肠内营养粉600 kcal/d稀释后鼻饲，同时辅以善存片，每日保证摄入2种以上水果。4个月后，胃管撤除，经口进食，以糊状饮食为主，继续口服补充肠内营养600 kcal/d，添加情况同前。随后逐渐能进半流质饮食以及进固体饮食。患者理解力明显好转，左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力为1级，仍有言语不能，进餐偶有呛咳。活动能力：由卧床到协助后能起床坐轮椅。从2011年3月至2012年9月白蛋白为36 g/L，体重相比2011年3月增加4 kg。

问题4：该案例治疗启示有哪些

本案例提示了营养治疗对于该类患者后期康复的重要性。社区中很多脑卒中的患者存在着不同程度的吞咽功能障碍，为防止呛咳发生，患者多以进食自制的膏糊状饮食或外购市场上可以买到的匀浆膳为主，但由于营养配比无针对性、非个性化，部分患者逐渐产生了低蛋白血症、慢性贫血、电解质紊乱，由于免疫功能低下而反复发生感染。社区医务人员应帮助患者初步学会、掌握与使用营养和脑卒中营养护理的相关知识，定期监测肝肾、血糖、电解质水平，以利于疾病管理。此外，社区还需加强脑卒中患者家属的健康教育，更好地协助配合和监督管理患者的饮食情况，辅助和促进神经系统及其他各方面功能恢复。

（田芳　刘景芳）

第三节　肿瘤

一、肿瘤患者的营养状况及营养筛查评估

（一）流行病学

肿瘤是目前威胁人类健康的重大疾病，已成为全球最重要的公共卫生问题之一。2015年的统计显示，我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例，以肺癌为发病率最高，并且肺癌的死亡率也排在各种不同肿瘤类型之首。乳腺癌、胃癌以及肝癌也是常见诊断的肿瘤类型，排在高发肿瘤类型的行列。农村地区居民在不同年龄的肿瘤整体发病率（213.6/100 000）和死亡率（149.0/100 000）显著高于城市居民的肿瘤整体发病率（191.5/100 000）和死亡率（109.5/100 000）。

（二）肿瘤患者的营养状况

肿瘤患者的营养状况与肿瘤发生的部位、时期及治疗阶段有关。口腔、消化道的肿瘤由于影响食物的消化吸收，这些患者的营养状况常常会受到影响。中晚期，特别是已经有广泛转移的肿瘤患者，营养状况通常比较差。恶性肿瘤患者的营养不良发生率为40%～80%，约有20%的患者直接死于营养不良。放化疗时期，由于治疗的副作用常常加重患者营养不良，而营养不良又会降低患者对于放化疗的耐受程度。

（三）肿瘤患者的营养筛查和评估

营养风险是临床结局的独立预后因素。它与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关。有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大，同时从营养支持中受益的机会也更大。与其他疾病一样，肿瘤患者营养风险筛查的目的是发现存在营养风险的患者，进一步行营养评定，对于有营养风险的患者给予合理的营养支持。国内外指南均建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查。目前对于肿瘤患者营养风险筛查没有统一的工具。对于社区来说，筛查工具需要灵敏、特异、简便。目前有NRS-2002、MNA、MUST、SGA、PG-SGA这几种营养风险筛查的方法。NRS-2002筛查表仅将肿瘤分成血液肿瘤和一般肿瘤，但因它有循证医学证据故被指南推荐。MNA及MUST均是社区常用的肿瘤患者营养风险筛查工具。Sealy等系统评价了SGA、PG-SGA及MNA在肿瘤患者中的应用价值，其中PG-SGA获得了最高的有效性评分，并最大限度地涵盖了ESPEN与ASPEN对营养不良的定义。美国膳食协会建议将PG-SGA作为肿瘤患者营养评定的方法，但PG-SGA需要经过一定的专业培训且比较费时，在社区推广有点难度。MUST由于只有三个问题，比较适合社区询问。PG-SGA和MUST的营养筛查表都见附录。另外，肿瘤患者营养风险筛查的流程见图5-1。

二、肿瘤患者的能量和营养素需求

（一）肿瘤患者营养治疗目的

肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养支持对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。肿瘤患者营养支持指南指出，对肿瘤患者营养支持的目的是：① 给机体提供适当的营养底物，减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗，改善机体生理及免疫功能，缓解疲劳、厌食等症状。② 降低促炎细胞因子水平，改善机体活力。③ 降低治疗中断的风险，并帮助患者安全度过治疗阶段。④ 减少或避免由治疗引起的副作用，改善症状，提高生存质量。营养支持的内容包括：饮食指导、改善摄食、口服营养补充及肠内、肠外营养支持。对于饮食摄入不足、存在营养不良或营养风险的肿瘤患者，营养支持可增加机体营养素的摄入量，改善机体的营养状态、组织器官功能和生活质量。此外，营养支持还能增加肿瘤患者手术、放化疗耐受力，减少手术并发症，减少放化疗中断，减轻放化疗不良反应。目前的一般观点是，营养支持无法完全逆转已经发生的恶病质，对于肿瘤患者进行营养支持能够获得的最肯定效果是防止机体营养状况的进一步恶化；对于肿瘤进展较缓慢的肿瘤患者，营养支持能够使机体储备得到较好的恢复，以保证机体能够耐受手术、放疗或化疗等治疗措施，从而获得较好的远期治疗效果；对于机体消耗严重、肿瘤已累及多个器官的患者，营养支持只是起到缓减自身消耗的作用。特别需要指出的是，迄今为止没有明确的证据表明营养支持会加速肿瘤生长，不应因此影响肿瘤患者营养支持的实施。(https://www.daowen.com)

（二）肿瘤患者能量和营养素的供给

1.肿瘤患者的能量需求·关于肿瘤患者能量的代谢变化一直有争议，有研究表明新诊断的肿瘤患者中，48%是处于高代谢状态，能量消耗增加明显的肿瘤患者，其体重下降的发生率、下降程度及机体组成成分的改变也较其他肿瘤患者明显，而且更容易发生癌性恶病质，肿瘤患者的能量代谢根据肿瘤的发生部位、疾病的阶段、目前治疗、是否有体力活动等情况而不同。《指南》中认为肿瘤患者的能量在无法间接测得的情况下，可以按照25～30 kcal/（kg·d）提供（证据级别：中；强烈推荐）。但实际情况中，肿瘤患者的能量由于各种原因常常存在摄入不足。保证能量摄入的膳食措施是少食多餐，选择营养能量密度高的食物，及时运用口服肠内营养补充剂。

2.肿瘤患者蛋白质的需要量·肿瘤患者的蛋白质目标需要量尚无定论。早期的观点是，肿瘤患者蛋白质最小摄入量为1.0 g/（kg·d），目标需要量为1.2～ 2.0 g/（kg·d），因此在实际操作中将前者定为肿瘤患者的蛋白质目标摄入量，目标需要量为1.0～2.0 g/（kg·d）（证据级别：中；强烈推荐）。由于肿瘤患者瘦体重的丢失非常明显，因此蛋白质的补充十分重要。在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用，尤其是手术创伤大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质。目前认为，对于老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量为1.2～1.5 g/（kg·d），肾功能正常的患者蛋白质目标需要量可提高至2.0 g/（kg·d）。肿瘤患者首选的是含有优质蛋白质的食物：奶类及其制品、蛋类、鱼类、虾类、禽类和瘦肉类、豆制品。奶类及其制品每天250 ml、蛋类每天1个。鱼类、虾类、禽类和瘦肉类、豆制品每餐保证1～2种，每餐50～75 g。如果膳食中无法获得足够蛋白质，则可以添加乳清蛋白20 g/d作为补充。

3.肿瘤患者脂肪的需要量·肿瘤患者能量底物中碳水化合物与脂肪的最佳比例尚不确定。但由于多数肿瘤患者存在全身性炎症、胰岛素抵抗等代谢紊乱，机体对葡萄糖的摄取和利用能力受损，脂肪成为肿瘤患者重要的供能物质。多数研究结果显示，无论是体重稳定还是体重丢失的肿瘤患者，都能充分利用外源性脂肪作为高效的能量来源。因此，从代谢的角度，提高脂肪在肿瘤患者尤其是有明确胰岛素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的，在条件允许的情况下，可尽量减少碳水化合物的供给量，以降低血糖负荷。口服营养补充或肠内营养时，通过增加制剂配方中脂肪的比例，可以有效提高制剂的能量密度，提高食欲减退、早饱和肠蠕动减少的肿瘤患者的能量摄入量，有利于机体蛋白质合成，改善肿瘤患者营养状况。因此指南中提出提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（证据级别：低；有条件推荐）。可以选用含有单不饱和脂肪酸较多的食物比如：橄榄油、坚果、芝麻；多不饱和脂肪酸比较多的鱼肉、核桃、大豆油、葵花籽油、亚麻籽油等。

4.肿瘤患者碳水化合物的需要量·众所周知，肿瘤患者的碳水化合物代谢存在异常，表现为葡萄糖的氧化和利用降低、葡萄糖转化增强，胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。肿瘤组织细胞即使在有氧的条件下也以无氧糖酵解获得能量。另外如果碳水化合物摄入不足，肿瘤细胞也可以利用蛋白质、脂肪以及其他代谢产物进行糖异生获得能量。因此最早通过减少碳水化合物的含量来饿死肿瘤细胞的方法并不可靠。肿瘤患者碳水化合物的摄入必须保证机体的基本需求，一般以50%～55%为好。除了神经胶质瘤等一些肿瘤外，不建议采用生酮饮食，极大降低碳水化合物量。在碳水化合物的种类上，可以减少精致的主食，增加粗杂粮、薯类、杂豆类。肿瘤患者营养支持指南中并没有推荐肿瘤患者碳水化合物量，可参考中国居民膳食指南中的推荐量下限，每天至少250 g碳水化合物，全谷类和薯类占50%。

5.肿瘤患者维生素和矿物的需要量·维生素和微量元素是维持机体正常代谢所必需的营养素。肿瘤患者由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见。美国癌症协会及ESPEN推荐参照人体每日摄取推荐量向肿瘤患者提供微量营养素，此剂量具有良好的安全性，亦适用于正接受化疗和放疗的肿瘤患者，并可以提高治疗耐受性；应注意避免使用大剂量的微量营养素。因此肿瘤患者应当补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏（证据级别：低；强烈推荐）。保证每天蔬菜400～500 g、水果200 g的摄入。这些蔬菜烹调的时候可以采用饺子、馄饨、色拉，甚至蔬果汁以保证摄入。必要时需要补充B族维生素以及含有矿物质的营养补充剂。

6.特殊营养素·谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等特殊营养素是在标准型肠内营养制剂基础上添加，利用这些物质的药理作用达到调节机体代谢和免疫功能的目的。大量的临床试验研究和荟萃分析结果显示，这些特殊营养素对不同类型的肿瘤患者作用不相同。头颈部肿瘤及上消化道恶性肿瘤择期手术的患者使用谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸在维持机体瘦体重、降低术后感染并发症发生率方面具有明显优势。19项RCT共2 016例上消化道手术患者进行荟萃分析发现，术后使用谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸能减少伤口感染并发症，缩短住院时间，但其他并发症发生率和病死率无明显差异。因此，目前ASPEN、ESPEN及ERAS等多个学会均在指南中建议围手术期应合理应用免疫增强型肠内营养制剂，以使患者获益。我国指南推荐，在口服和肠内营养制剂中，谷氨酰胺、n-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等具有免疫调节作用，尤其对头颈部及上消化道肿瘤手术患者有益（证据级别：中；有条件推荐）。特殊营养素一般静脉使用的效果比口服要好，因此多建议静脉使用。

三、肿瘤患者营养支持的方式

肿瘤患者营养支持指南中对于肿瘤患者营养支持方式的推荐为：① 可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询；当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时，则给予口服营养补充（证据级别：中；强烈推荐）。② 无法经口进食或口服营养补充无法满足机体的营养需求时，应及时给予人工营养（证据级别：中；强烈推荐）。③ 肿瘤患者实施人工营养应首选肠内营养；当肠内营养无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予肠外营养（证据级别：中；强烈推荐）。简单来说就是营养干预五阶梯模式：一级为饮食+营养教育；二级为饮食+ONS；三级为ONS+管饲；四级为肠内营养+肠外营养；五级为肠外营养。从第一级开始一直到第五级，逐级递增。当第一级营养支持不能满足60%目标能量需求3～5天时，应当选择第二级。在社区中可以采取的营养治疗措施是第一级到第四级。鉴于目前家庭肠外营养社区并不普及，肠外营养还只能在二、三级医院进行，在这里就不赘述。

肿瘤患者营养支持的原则是：

·有营养不良风险的患者给予营养支持。

·没有营养不良风险的患者在治疗期间无需给予营养支持。

·支持的途径根据阶梯治疗原则。

·终末期患者不主张给予营养支持。

1.饮食和营养教育·各国营养学会在相关指南中均指出，对于存在营养不良或营养风险的肿瘤患者，如果经口进食无法满足机体的营养需求，只要患者肠道功能正常，首先推荐通过强化营养咨询来增加经口进食。一些RCT和回顾性分析的结果显示，强化营养咨询能明显增加患者的营养摄入量，增加体重并改善生活质量，进而避免后续治疗的中断，使患者获益。最近一项纳入了5项RCT共488例患者的系统评价研究结果显示，强化营养咨询较未进行强化营养咨询的营养支持能提高肿瘤患者的生活质量评分。另一项纳入了10项RCT的系统评价研究结果显示，对头颈部肿瘤患者放化疗期间进行个体化的强化营养咨询，患者营养状态和生活质量均明显改善。营养教育包括各种饮食误区的解读、肿瘤患者食谱参考、患者具体问题的咨询。特别棘手可以转至上级医院营养科。

2.口服肠内营养补充·当强化营养咨询改善经口进食但仍无法满足机体的营养需求时，应选用口服营养补充来加强营养补充。多数临床研究结果显示，口服营养补充能改善肿瘤患者的营养状态，提高肿瘤患者对放化疗等治疗的耐受性，甚至延长肿瘤患者的生存时间，改善生活质量。Baldwin等对13项RCT共1 414例肿瘤患者的口服营养补充临床效果进行了一项系统评价，结果显示口服营养补充较对照组能增加体重和能量摄入量，对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲缺乏等也有明显的改善，但对病死率无明显影响。另有3项分析结直肠癌或非小细胞肺癌患者使用免疫增强型（含鱼油等免疫营养成分）口服营养补充的RCT结果显示，与对照组相比，免疫增强型口服营养补充不仅能改善肿瘤患者营养状态，对降低机体炎症反应，提高机体功能和改善生活质量也具有积极的效果。肿瘤患者口服肠内营养补充剂可以选择针对肿瘤的特殊配方，也可以选择通用的配方。服用的时候剂量一定要达到400 kcal/天，大约100 g。如果无法完成，可以从200 kcal/天，50 g开始，逐渐增加。补充时注意有无腹泻、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸等情况。

3.肠内营养·肠内营养由于维护肠道屏障功能和免疫功能及简化血糖管理等优势，目前被大多数国际指南作为人工喂养的首选方式。在无法经口进食或口服营养补充无法达到能量和蛋白质目标需要量的患者，先选择通过管饲进行肠内营养。多项针对肿瘤患者的荟萃分析结果均证实了肠内营养较肠外营养具有的潜在优势。Zhao等对18项RCT共2 540例胃肠道肿瘤手术患者进行荟萃分析，结果显示，术后使用肠内营养较肠外营养能减少住院时间，缩短排气时间，增加血浆白蛋白水平。Chow等对36项比较肿瘤患者肠内营养和肠外营养效果的研究进行荟萃分析，结果显示，肠内营养较肠外营养能明显降低感染的发生率。肠内营养制剂与口服肠内营养补充剂的制剂可以通用，大多数选择整蛋白型的肠内营养制剂就可以，如果是胰腺、小肠疾病或存在消化吸收不良的，可以选择氨基酸型的肠内营养制剂。使用肠内营养时应当注意有无腹泻、腹胀、便秘、恶心、呕吐、反酸等情况。部分肿瘤患者还长期通过家庭自制匀浆膳进行空肠营养，具体的做法就是将一餐饭的内容［包括主食（米饭/馒头）+鱼肉+蔬菜+水/牛奶］粉碎机粉碎后使用。

四、放化疗期间的营养支持

1.化疗期间的营养支持·化疗是肿瘤治疗的重要组成部分，但是化疗可引起食欲缺乏、恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等一系列不良反应，导致患者营养摄入障碍，引起营养不良（证据级别：中；强烈推荐）。另一方面，患者的营养状况会影响化疗药物的分布、代谢，营养不良将增加化疗相关不良反应发生率，并影响肿瘤对化疗的反应（证据级别：中；强烈推荐）。研究表明营养不良者的化疗不良反应更高，因此，肿瘤患者化疗时除考虑疾病治疗目标（治愈、控制或姑息），还应保证充足的营养摄入，积极预防和改善营养不良，达到或保持理想的体重，防止瘦体重的丢失。良好的营养状态不仅能提高患者的生活质量，也是化疗顺利实施的保证。

肿瘤患者营养支持指南中说明化疗期间应保证机体充足的营养供应，对于治疗前已存在营养不良或营养风险的患者，以及治疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予营养支持（证据级别：中；强烈推荐）。接受高剂量化疗、造血干细胞及外周干细胞移植（HSCT）的患者需保证充分的营养摄入，经口摄入不足的患者应进行积极的人工营养支持（证据级别：极低；强烈推荐）。化疗期间的营养支持也要首先进行营养筛查，然后应当根据肿瘤营养治疗的五阶梯原则。化疗期间的饮食应该尽量保证足够的能量摄入，只要患者能吃得下，任何食物都是有益的。不要强迫患者进食，尤其是有恶心、呕吐时。

2.肿瘤放疗期间的营养支持·肿瘤患者放疗的效果与机体的营养状况息息相关。营养不良能引起机体细胞、组织的修复功能下降，机体耐受性恶化，更易出现较严重的放疗不良反应，导致治疗不足、间断甚至中止，从而影响放疗效果。头颈部肿瘤患者出现黏膜炎症，导致口腔疼痛、口腔干燥、味觉丧失、吞咽困难、进食减少。腹部放疗可通过直接和间接的方式影响胃肠道黏膜，损伤肠道屏障功能，导致恶心、呕吐、痉挛性腹痛、发热和腹泻等症状，影响营养素的摄入、消化及吸收，部分患者产生慢性放射性肠炎，发生慢性肠梗阻或肠瘘等并发症。营养状况良好的放疗患者不推荐常规接受营养支持。存在营养不良或营养风险的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养支持（证据级别：中；强烈推荐）。放疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断（证据级别：中；强烈推荐）。澳大利亚临床肿瘤学会在指南中推荐头颈部肿瘤患者放疗期间每周接受一次营养咨询，随访期间每2周接受一次营养咨询并至少持续6周。如果患者需要营养支持，应尽早启动。因此，放疗患者应接受全面的营养评估、充分的个体化营养咨询，并根据具体情况进行营养干预。

口服营养补充是放疗患者肠内营养的首选方式，对放疗引起的重度黏膜炎或头颈喉部肿瘤伴吞咽困难的患者或能量、蛋白质摄入不足的患者建议早期行管饲营养支持（证据级别：低；强烈推荐）。对13项RCT共1 414例肿瘤患者的口服营养补充临床效果进行系统评价，证实口服营养补充能增加体重和能量摄入量，改善肿瘤患者的情绪低落、呼吸困难及食欲缺乏。不推荐常规或无选择地进行肠外营养。但对于存在消化道梗阻，放疗所致胃肠道黏膜损伤，严重吞咽困难及顽固性恶心、呕吐、腹泻和吸收不良的患者，以及因严重放射性肠炎不能耐受肠内营养，或者经肠道途径无法摄入60%能量和蛋白质目标需要量超过10天时推荐使用补充性肠外营养或肠外营养。

3.放化疗期间的饮食原则

（1）少量多餐，每天5～6餐，饮食以容易消化的流质或半流质为宜，比如粥、烂面、鸡蛋羹、牛奶等。

（2）尽量保证蛋白质摄入：选择优质蛋白质比如鱼、虾、禽类、畜肉类、奶类及其制品、蛋类和大豆类。保证每餐至少有1种优质蛋白质摄入。

（3）主食多样化：主食并不强调粗粮，可以选择自己喜爱的主食，即使是高糖高脂的糕点，甜食也可以作为主食，只要能够吃下去就好。

（4）多选择不饱和脂肪酸：含中链脂肪的食用油对胃肠负担轻，消化吸收较普通长链脂肪容易，可以代替平时的食用油，用量为每天20～40 g。富含单不饱和脂肪的橄榄油和茶油、富含n-3脂肪的深海鱼也是推荐食用的脂肪。

（5）烹调方式要注意：烹调时应当选择炖、蒸、拌等，有的食物可以做成肉糜状，使得食物容易消化。口味清淡为好，但是不强调清淡。可以用糖醋、番茄汁、蚝油、红烧等方法促进患者食欲。

（6）口服肠内营养补充剂：如果进食量达不到目前量的60%，则需要ONS，一般使用整蛋白全营养素的特殊医用食品。需要提醒患者必须摄入足够量的ONS才有效果，每天400～600 kcal，每天100～150 g的量。

五、晚期肿瘤患者的营养支持

晚期肿瘤患者是否需要营养支持不仅是医学问题，还涉及社会伦理、医疗资源合理使用、患者和家属的意愿等因素。因此，指南认为应以临床指征和社会伦理为依据，综合考虑肿瘤结局、患者的营养状况、营养支持的风险效益比，在尊重患者和家属的权利、意愿的基础上，兼顾公平合理使用有限医疗资源的原则，以决定是否实施营养支持（证据级别：低；有条件推荐）。

预期生存时间是晚期肿瘤患者是否接受营养支持最重要的参考因素。如果患者预期生存时间数个月或数年，有机会接受有效的抗肿瘤药物治疗（如时效依赖性化疗、分子靶向治疗），应为患者设定合理的短期和中期目标，包括营养状况、机体功能和生活质量等，并根据其变化决定下一步的营养支持方案。一旦目标确定，应尽快启动营养支持，并贯彻治疗始终。

晚期肿瘤患者常用的营养支持方式包括营养咨询、口服营养补充、肠内营养及肠外营养。营养咨询以促进喂养及改善喂养相关症状为原则，可根据患者对食物的偏好选择合适的营养底物，并不需要严苛规定每日膳食种类和摄入量，应最小化食物相关不适感和最大化食物相关愉悦感，必要时可以给予口服营养补充。当患者因原发疾病或肿瘤相关治疗而不能或不愿经口进食，或经口进食及口服营养补充摄入的营养素不足以满足机体合成代谢的需要，应考虑采用管饲进行肠内营养。

终末期肿瘤患者是指已经失去常规抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗和靶向药物治疗）指征的患者。一般来说，此类患者预期生存时间往往少于3个月，且常伴有严重的癌性恶病质。此类患者的治疗原则是以保证生活质量及缓解症状为目的，通过给予小剂量的食物，使患者产生幸福感和自控感。尽管有研究结果显示，终末期肿瘤患者的营养支持可提高患者生活质量，但能否延长其生存时间尚缺乏高级别循证医学证据。因此，终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养支持。对于接近生命终点的患者，只需极少量的食物和碳水化合物以减少饥渴感，并防止脱水引起的精神症状。

六、康复期肿瘤患者的营养支持

肿瘤康复期是指未接受放疗、化疗或手术治疗，且未处于住院状态下的恶性肿瘤患者。包括恶性肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和或无肿块的患者。这部分患者的营养治疗如下：

1.能量·恶性肿瘤康复期患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等，予以25～35 kcal/（kg·d），再根据患者实际能量需求进行调整。如存在摄入不足，需考虑提高膳食摄入的能量密度。

2.碳水化合物·恶性肿瘤康复期患者，如不存在胰岛素抵抗，其比例应为50%～65%；如存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能应占总能量40%或更低。在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷物食物、蔬菜和水果摄入，限制添加糖摄入，每天不超过50 g。

3.蛋白质·如果患者肝肾功能无明显异常，应摄入充足蛋白质，达到1.0～ 1.5 g/（kg·d）。优质蛋白质应占总蛋白质量的50%以上。优质蛋白质包括鱼、虾、禽肉、奶类及其制品、豆类和鸡蛋。患者除非进食蛋白质有过敏，否则对上述的食物不需要禁忌。

4.脂肪·膳食脂肪供能应占全日总能量20%～35%。限制饱和脂肪酸摄入，比如肥肉、人造黄油，增加n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入，比如橄榄油、深海鱼油、坚果等摄入。

5.营养素补充剂·经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，无必要时不盲目使用营养素补充剂。在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养（医）师评估后使用营养素补充剂。

6.营养支持·存在营养不良的患者首先加强膳食营养供给：增加餐次、增加优质蛋白质、提高食物的能量密度。其次，加用口服营养补充（ONS）或特殊医学用途配方食品。每天50～150 g。如摄入未改善营养状况，或未满足60%目标能量需求超过1周，需要到上级医院营养医师就诊。

7.膳食模式·恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入。恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。餐间补充水分。

七、肿瘤患者常见营养误区与问答

（一）肿瘤相关问题营养处理

1.食欲不振、厌食·食欲不振是指即使吃很少的食物也很快就感觉饱了。厌食是缺乏进食的欲望，不思进食。超过80%的肿瘤患者都有不同程度的食欲不振或厌食，这极大地影响了患者的营养状况，可迅速导致营养不良发生。制订膳食计划可以帮助患者将食欲不振/厌食的不良影响降低到最大，具体的措施包括：

（1）正餐少而精，加餐每天2～3次。

（2）加餐可选用水果、奶制品、谷物、肉类。如一个水果+酸奶/坚果。

（3）随时吃喜欢的食物，不用考虑禁忌。

（4）随时携带高热量、高蛋白质点心：鸡蛋、口服营养补充剂、蛋挞、奶酪、布丁等。

（5）避免用餐时饮水，需要时仅小口。

（6）和家人进餐，放些喜欢的音乐和餐具。

（7）尽量保持体力活动。

2.贫血·贫血是肿瘤患者常见的问题之一，引起贫血的原因很多，其中由于摄入减少、需求增加、丢失增多是营养性贫血的主要原因。营养性贫血主要是缺铁性贫血、叶酸和维生素B12缺乏引起的巨细胞性贫血。营养性贫血首先就要增加铁、叶酸、维生素B12的摄入。膳食中铁含量丰富的食物是动物血、动物肝脏。维生素B12含量丰富的食物是动物性食物。因此，对于贫血的肿瘤患者应当首先增加蛋白质摄入，同时增加含有铁、叶酸、维生素B12丰富的食物。含有维生素C丰富的食物可以帮助铁吸收，比如橙子、猕猴桃、花椰菜等。

3.恶心、呕吐·恶心、呕吐是化疗常见的副作用，有些肿瘤本身也会引起恶心和呕吐。恶心和呕吐需要医师、护士、心理治疗师和营养师多方面协作解决。饮食调整能够做的是：

（1）经常小口饮用清水或茶水，防止脱水。

（2）全天少量多餐，每天6～8餐或小份餐，不要让胃空空。

（3）尝试干的食物：咸饼干、吐司面包、椒盐饼干等。

（4）食用清淡、柔软、易消化食物，口服肠内营养补充剂。

（5）避免油腻、辛辣、强烈味道的食物。

（6）进食常温或冷藏食物。

（7）避免在热的、有煮饭味道或其他味道的房间进食。

（8）呕吐后需要清洁口腔，并小口饮用水或清汤。

4.便秘·肿瘤患者的便秘有的是药物副作用引起，有的是缺乏运动和饮水。有梗阻的便秘需要及时进行处理。如果没有梗阻的便秘，那可以尝试从食物中调整：

（1）增加膳食纤维含量高的食物摄入：包括全谷物（燕麦片、天然麦麸、玉米）、干豆类（黑豆、绿豆、毛豆）、水果（香蕉、猕猴桃）、蔬菜（胡萝卜、芹菜、花菜）。

（2）增加液体摄入，每天至少1 500 ml，逐渐增加，最好达到2 000 ml。液体包括牛奶、汤类、水和茶类。热的液体有助于增加肠道蠕动。

（3）逐渐增加活动量，每天固定时间进食、固定时间排便。

5.口腔溃疡·口腔溃疡也是肿瘤患者常见的症状，可以造成进食减少、畏食。口腔溃疡时如果保证食物的摄入，可以减少营养不良的发生。

（1）食用清淡、柔软、高热量、高蛋白质的食物（蒸蛋、口服营养补充剂、蛋挞、奶酪、布丁、奶昔、粥、水果汁、煮熟水果和蔬菜、豆腐羹）。

（2）可以将食物打碎（鱼、虾、鸡肉、瘦肉等）。

（3）食物应常温或微凉。

（4）用吸管饮水。

（5）避免刺激性调料、坚硬的食物、碳酸饮料、酒精。

（6）用自制漱口水（1升水+1茶勺小苏打+1茶勺盐），常清洁口腔。

（7）补充B族维生素。

6.放射性肠炎·在肿瘤放疗的过程中，放射性肠炎比较常见，尤其是接受腹部放疗的患者，主要症状是腹泻。

（1）补充益生菌。

（2）静脉或口服补充谷氨酰胺。

（3）确保水分和电解质，每天液体量2～2.5 L。

（4）经常小口饮用水、稀释果汁、商业或自制的电解质补充剂。

（5）少量多餐，少渣饮食。

（6）避免生的水果和蔬菜，水果煮熟可以。

（二）肿瘤患者常见营养问题及回答

·肿瘤患者应该少吃，这样就可以饿死肿瘤细胞

肿瘤患者常常误以为摄入的营养会促进肿瘤细胞的生长，这在医学研究中并没有得到证明。如果不摄入营养，那么正常细胞也无法工作，但同时肿瘤细胞还是会从正常组织中获得营养，因而非但不能饿死肿瘤细胞，而且还会导致机体营养不良。肿瘤患者应当在营养师或医生的指导下合理均衡饮食。

·肿瘤患者不能吃海鲜、鸡蛋、鸡肉等发物

在营养学上，海鲜、鸡蛋、鸡肉等都是优质蛋白质的食物，并且海鲜、鸡肉的脂肪含量低，鸡蛋是蛋白质氨基酸含量最接近人体的食物，是完美蛋白质的代表。这些食物可以提供肿瘤患者一天所需要的蛋白质，促进机体康复。只要对这些食物不过敏，都应该摄入。

·肿瘤患者应当减少糖摄入

肿瘤患者利用糖作为能量的来源方式非常特殊，这使得在肿瘤治疗中提倡减少糖的摄入，增加脂肪摄入。但现有证据表明，虽然减少糖摄入，但是肿瘤同样可以利用脂肪和氨基酸来获得能量，所以一味减少糖摄入并不可取。这里说的减少糖，主要是些精致的糖，比如甜食，精白米面、甜饮料。这些食物现在认为会增加体内血糖水平，导致体重增加、胰岛素抵抗，从而增加得肿瘤的风险。

·肿瘤患者需要经常吃虫草、海参、灵芝孢子粉吗

肿瘤患者非常热衷于保健品，比如虫草、海参、灵芝孢子粉等，有时花费大量金钱以期望获得神奇的疗效。没有医学研究证实这些保健品对肿瘤有任何益处。保健品并不是药品，需要仔细阅读说明书，并咨询专业医生。

八、案例分析

案例概述：患者，男性，70岁。2017年3月胃镜下发现胃癌，随后进行了胃大部分切除手术，手术顺利。术后病理提示是早期胃癌，没有给予化疗。患者身高1.85米，手术前体重82 kg，手术后1年体重下降至72 kg，目前有进食后大便次数增多，偶有腹部隐痛不适，患者来营养门诊咨询。询问饮食史，患者术后十分关注抗癌的食物，因此早餐和晚餐主食都进食“抗癌”的红薯、山药、糙米、黄玉米、芋艿等，再加上一些麦片打成糊状，近一个月进食后腹胀明显，且有腹部隐痛不适，大便次数多，腹泻。现在什么也不想吃，吃什么都无味，人觉得虚弱无力。

问题1：该肿瘤患者的营养治疗原则是什么？能量及营养素的方案是什么

患者目前处于肿瘤康复期，进食原则根据消化道情况，应当是少量多餐、减少刺激性粗纤维食物，增加优质蛋白质。

（1）能量：恶性肿瘤康复期患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等，该患者予以25 kcal/（kg·d），三次正餐+两次加餐。

（2）碳水化合物：碳水化合物量应当占能量的60%。虽然全谷类食物对健康有益，但是该患者目前存在大便次数增多，腹部不适症状，提示胃肠道功能下降，目前不应当食用这些全谷类和薯类食物。

（3）蛋白质：应当保证摄入充足蛋白质，达到1.0～1.5 g/（kg·d）。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。优质蛋白质包括鱼、虾、禽肉、奶类及其制品、豆类和鸡蛋。目前腹泻阶段通过添加乳清蛋白。

（4）脂肪：膳食脂肪供能应占全日总能量20%。

（5）营养素补充剂：需要补充些益生菌或益生元改善腹泻情况，增加维生素和矿物质的补充剂。

（6）营养支持：患者目前胃口比较差，需要提高能量密度，可以加用口服营养补充（ONS）或特殊医学用途配方食品。每天50～150 g。如摄入未改善营养状况，或未满足60%目标能量需求超过1周，需要到上级医院营养医师就诊。

（7）膳食模式：恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入。恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。餐间补充水分。

问题2：针对目前情况，患者的营养治疗方案要点是什么

（1）给患者做了相应的检查和评估，停掉所有的“抗癌食物”。因为这些食物比较粗糙，淀粉和粗纤维含量高，不易消化吸收，容易胀气，营养价值不高，不适合胃肠道手术后的患者。

（2）建议患者吃“细粮”、蔬菜，增加瘦肉、鱼虾禽类、豆制品和奶类，增加营养密度，食物细软烂，少量多餐，辅助每日2～3次口服营养补充特医食品和乳清蛋白质粉，要求逐步增加体重改善体力，每个月到营养专家门诊复诊。

问题3：手术康复期后患者的饮食需要注意什么

（1）芦笋、西兰花、西红柿、洋葱、大蒜、红薯、薏苡仁、黄玉米、芋艿等是健康食品，但是有的肿瘤患者刚刚开了刀体质还很虚弱，三餐饭都不能好好吃，就开始吃红薯、山药、糙米、黄玉米、芋艿，每天吃，顿顿吃，胃肠道的负担重，很容易出现营养不良、贫血、虚弱乏力。

（2）能量不足及蛋白质、脂肪酸和维生素（维生素E、维生素C、维生素A、维生素B6）以及微量元素（锌、铁和硒）等营养底物的缺乏，容易出现营养不良，从而导致出现感染性并发症。严重营养不良患者的免疫抑制导致残存癌细胞不可控性增殖和转移，这是影响癌症术后远期生存的重要因素。

（3）消化道肿瘤术后的患者，消化功能比健康人明显减弱，肠道营养的吸收显著减少，因此不能按用正常的饮食要求来做，比如含膳食纤维多的食物。应当注意动物性食物摄入推荐制作软烂细碎的食品，如肉圆、肉泥、肉末、鱼圆、鱼肉泥、鱼肉末、虾圆、虾肉泥、豆制品。

（4）肿瘤康复期，在患者胃肠道功能正常、饮食正常、体重正常的情况下，可以选择性地吃一些“抗癌食物”，特别是绿色蔬菜、新鲜水果和绿茶等。“抗癌食物”的品种和数量都应从少到多慢慢增加，以患者胃肠道消化吸收功能能适应为度。

（5）如果因为化疗、放疗，或疼痛、恶心、呕吐、腹泻、失眠、焦虑等导致肿瘤患者进食减少、代谢增加以及机体消耗，就要寻求专业营养医师的指导和帮助，首要的是鼓励患者每天吃一日三餐，在吃的不够能量所需时就要及时增加口服营养补充（ONS）。肿瘤患者中有相当大一部分人需要补充“ONS”，这一点应该引起医师、患者和家属的高度关注。肿瘤患者看营养门诊很有必要。

（谢华）

附1　患者提供的主观整体营养状况评价（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）

1.患者自评表·内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面A评分（表5-14～5-17）。

2.医务人员评估表·第二部分为医务人员评估表（表5-18），由疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求和体格检查三项组成。每项均有相应的工作表评价得分（表5-19～5-22）。

综合评价

1.定量评价·患者的4项评分为A评分，医护人员的3项评分为B、C、D评分，总评分=A+B+C+D。每一项分数为项目内的最高分。例如患者自评的4项中体重评分为1分，进食情况评分为3分，症状评分为2分，活动和身体功能为1分，那么以进食状况自评分3分作为A评分。评分结果判断如下：

（1）0～1分：此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。

（2）2～3分：由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。

（3）4～8分：由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。

（4）9分：急需进行症状改善和（或）同时进行营养干预。

2.定性评价·见表5-26。

3.定性评价与定量评价的关系·PG-SGA定性评价与定量评价的关系密切，见表5-27。

附2　MUST营养风险筛查

见表5-28。

附3　肿瘤患者营养风险筛查的流程

见图5-1。

附4　肿瘤患者营养管理流程

见图5-2。

第四节　吞咽障碍

一、概　述

定义

吞咽障碍是指吞咽过程的异常，正常人体的吞咽过程一般可分为四个阶段，即口腔准备期、口腔推进期、咽部期和食管期，四个期中任何一期发生障碍（通常是几个期同时发生障碍），导致食物从口腔进入到胃的过程出现障碍，即吞咽 障碍。

吞咽障碍在神经系统疾病患者和老年人群中发病率较高，国内外文献报道在老年人群中的检出率为13%～38%，在老年住院患者中检出率为30%，在脑卒中患者中检出率为30%～65%，而在养护机构特定老年人群中的检出率则高达40%～60%。老年人的吞咽障碍可以分为两大类：口咽性吞咽障碍和食管性吞咽障碍。

1.口咽性吞咽障碍·口咽性吞咽障碍是指控制舌、咽和上食管括约肌运动的神经肌肉功能病变，无法发动吞咽、食物无法从口腔被转运至食管。通常表现为食物梗阻在喉部，鼻腔反流或吞咽时呛咳。常见的原因有：① 脑卒中；② 中枢神经退行性变，如运动神经元病、脊髓损伤、帕金森病及萎缩性侧索硬化、痴呆等；③ 局部结构性病变，如声带麻痹、喉外伤、咽喉及头颈部手术、食管上括约肌失弛缓症、咽食管憩室、颈椎骨刺等。

2.食管性的吞咽障碍·食管性吞咽障碍是指食管功能自身性病变，难以将咽下的食物咽过食管。常表现为进食固体困难，吞咽障碍是进展性的，进食时有烧心感、胸痛等。常见的原因有：① 与动力性吞咽障碍相关，如胃食管反流、弥漫性食管痉挛和硬皮病；② 与机械性吞咽障碍相关，如食管癌、消化道狭窄、动脉瘤和药源性食管损伤等。

二、吞咽功能筛查和评估

（一）吞咽功能筛查

筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，目前比较简单的吞咽功能筛查方法有：

1.反复唾液试验·被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结节和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻；观察在30秒内患者吞咽次数和活动度，口腔干燥时可在舌面注1 ml水，高龄患者30秒内完成3次即可。若30秒内不能完成3次以上的吞咽，那么就可以断定他的随意吞咽功能有问题。

2.饮水试验·患者取坐位，先用茶匙试验喝水，试两三口，如无问题，嘱患者像平常一样喝下30 ml温水，观察和记录饮水时间和呛咳情况。

（二）吞咽功能评估

经筛查，如果有或高度怀疑有风险，则做进一步的临床功能评估和（或）仪器检查。仪器检测包括吞咽造影检查（VFSS）或软式喉内镜吞咽功能检查（FEES），这些设备的检测是确定吞咽障碍的金标准。

临床功能评估称为非仪器评估或床旁检查。临床吞咽评估包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能评估及进食评估三个部分。所有的床旁进食评估都需要进行容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test，V-VST），但首先要确认患者是否有适应证和禁忌证。除V-VST评估外，对有进食能力的患者，需要进行摄食评估。

1.容积-黏度测试·主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量（5 ml）、中量（10 ml）、多量（20 ml），稠度分为低稠度（水样）、中稠度（糊状）、高稠度（布丁状），按照不同组合，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险及适宜浓度和一口量。

2.直接摄食评估·观察患者将食物送入口中的过程，是否有意识地进食，包括摄食过程中抓取食物、将食物正常的送入口中，进食哪种质地的食物。重点观察一口量、进食吞咽时间、呼吸和吞咽的协调情况、适合患者安全吞咽的食物性状、口服药物评估。

三、吞咽障碍的营养支持治疗

（一）营养筛查和评估

吞咽障碍患者应采用MNA-SF或NRS2002进行营养筛查，对存在营养不良风险的患者还须进一步做营养状况的评估。

（二）营养支持治疗

吞咽障碍患者的营养支持途径有肠内、肠外和肠内联合肠外营养支持，肠内营养又包括口服营养补充（ONS）和管饲。尽管部分老年人经口饮食可能比较困难或耗费时间，但它更符合患者生理和心理，不推荐单纯为了操作方便、省时省力而对老年患者一开始就用管饲。饮食、ONS、管饲和肠外营养等途径可以根据患者具体情况灵活选择或联合应用。

1.饮食·对于吞咽障碍者也需要尽量保持营养的相对平衡，根据中国营养学会推荐的《中国居民膳食指南及平衡宝塔》，吞咽障碍的膳食主要体现在食物种类上应大致包括5类食物：① 粮食和豆制品类；② 奶类和奶制品300克；③ 蔬菜和水果；④ 肉、鱼、蛋类；⑤ 调味品。

不同病变影响吞咽器官的部位有所不同，采取食物性状改进的方法，使得食物容易吞咽，并符合以下要求：① 密度均匀；② 黏性适当；③ 不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在粘膜上残留；④ 稠的食物比稀的食物安全，能较满意地刺激触觉、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易；⑤ 兼顾食物的色、香、味及温度。

2.口服补充剂（ONS）·患者经口进食量不足目标量80%时，推荐ONS，ONS应在两餐间使用，摄入量400～600 kcal/d，这样既可以达到营养补充目的，又不影响进餐。

3.管饲营养·若吞咽障碍患者不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上，应该考虑尽早开始鼻饲流质。

4.肠外营养·肠内营养是老年患者首选的营养支持途径，但当肠道不耐试受、因各种原因不能进行肠内营养（消化道大出血、严重消化吸收障碍、严重应急状态等）或不能达到目标量60%时，应及时选用肠外营养。

吞咽障碍患者营养管理流程见图5-4。

四、吞咽障碍的食物改性技术与方法

（一）原则和指导方法

改变固体食物的质构或液体的稠度是吞咽障碍患者的基础治疗，主要原则和措施如下：

1.硬的变软·即将较硬的食品捣碎，比如土豆泥、果泥等，便于咀嚼和吞咽。

2.稀的增稠·减缓流体食物的流动速度，使得吞咽障碍患者可以有足够的时间协调吞咽肌肉的收缩，避免呛咳。

3.避免异相夹杂·不要把固体和液体混合在一起食用，同时尽量避免容易液固分相的食物。

4.减少过大颗粒·剔除或捣碎食物中的大颗粒。

5.少食用纤维状食物·避免富含纤维状的食物，以利于咀嚼和食物在口腔中的混合。

（二）液体增稠

国际吞咽障碍食物标准化行动委员会（The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）于2015年制定颁布了国际吞咽障碍者膳食标准，将食品质地与增稠液体分为8个等级（0～7级）。

（三）固体食物改性

见表5-31。

五、吞咽障碍饮食管理要点

（一）糊状饮食的饮食要点

（1）柔软、颗粒细腻的泥状食物，性状与布丁、慕斯相似，无需咀嚼。

（2）食物选择：见表5-32。

（二）半流质的饮食要点

（1）采用无刺激性的半固体食物，各种食物皆应切细、软碎。

（2）食物选择：见表5-33。

六、吞咽障碍患者的饮食护理

（一）体位

吞咽障碍者进食的体位因人而异。最好定时定量，能坐起不要躺着，能在餐桌边不要在躺床上进食。

1.坐位进餐·是最安全的进餐方式。坐位进餐时，双脚面平稳接触地面，双膝关节屈曲90°，躯干挺直，前方放一适宜餐桌，双上肢自然放于桌面，食物放于桌上，让老年人能看到食物，以增加食欲。

2.床上半卧位·寻找安全体位。取躯干至少30°的仰卧位，头部前屈，如有偏瘫，应在偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。也可以用颈部前屈时喂食。

（二）餐具

鼓励吞咽障碍的老年人能够启用合适的餐具自行进食，因此应选用适宜的，得心应手的餐具，有利于顺利完成进食。

1.匙羹·一般采用边缘钝厚匙柄较长，容量5～10 ml的匙子为宜，便于准确放置食物及控制每勺的食物量，不会损伤口腔黏膜。老年人握力较差时，应选用面小、难以黏上食物、柄长或柄粗、边缘钝的匙羹，便于稳定握持餐具。

2.碗·选用广口平底瓷碗或边缘倾斜的盘子，必要时可在碗底加防滑垫，预防舀食物时碰翻碗具。

3.杯·可选用杯口不接触鼻部的杯子，防止颈部伸展较多的普通杯子摄食时误吸的危险。

（三）食物在口中的位置

喂食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，最适宜促进食物在口腔中保持和输送。把食物最好放在健侧舌后或健侧颊部，有利于食物吞咽。

（四）进食量

掌握每次摄食入口适合吞咽的量。① 稀流质1～4 ml；② 浓稠流质3～5 ml；③ 果酱或布丁5～7 ml；④ 软食团2 ml。防止量过多，使食物从口中漏出或引起咽残留导致误吸。过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。

（五）进食速度

为减少误咽的危险，应采用合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象。某些咽期启动吞咽延迟或咽缩肌无力者，常需要2～3次吞咽才能将食团咽下，因此食团过大、速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸。

（六）进餐前后清洁口腔、排痰

吞咽障碍者口腔及咽感觉、反射差，环咽肌功能障碍者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进餐后残留在口腔及咽的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性肺部感染。因此，进食前后口腔及咽的清洁对于吞咽障碍者防止肺部感染是一项很重要的措施。老年人可以用液体浸泡的棉球作口腔清洁或漱口。

（七）进餐环境

进餐的环境要安静、宽松，减少进餐者的分心，进餐时不要大声说话，以保持轻松、愉悦的心情进餐，促进食欲，减少呛咳，增加进餐的安全性。

（八）喂食过程中应注意的问题

（1）神志不清、疲倦或不合作切勿喂食。

（2）鼓励老人用健侧进食，避免残留物致误吸。

（3）痰多者，进食前应排痰。

（4）有义齿的老人，应戴上后进食。

（5）口腔感觉差者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助于刺激感觉。

（6）耐力差者应少食多餐。

（7）有认知障碍者应适当给予口令提示。

（8）出现呛咳应停止进食。

（9）进食药物应用增稠剂调制成合适吞咽的性状。

（10）餐后保持姿势，不能立即躺下，或者舒适的坐位或半卧位休息30～40分钟。

七、案例分析

案例概述：男性，62岁。本次因“左侧肢体乏力4年，右侧肢体乏力1周”入院。查体神志清，言语不清，1周前患者出现右侧肢体乏力，行走不稳，跌倒数次，无头晕、头痛等不适。既往史中有高血压病史，4年前脑出血史。入院诊断：脑梗死、脑出血后遗症、高血压。饮食史，家人说进食有呛咳。

问题1：患者的吞咽和营养状况评估是如何

入院评估：摄食-吞咽功能评估：三餐均可经口进食，食物需作改良加工（建议：糊状饮食）。饮水试验：3级。营养状况评估：体重64 kg，身高172 cm，BMI：20.9 kg/m2，小腿围：32.5 cm，MNA评分：9分（存在营养不良风险）。

问题2：该患者营养治疗目标是什么

旨在确保摄食安全的前提下，改变食物质地和性状，提供无需咀嚼、密度均一、黏稠度适中、易于吞咽的膳食，以保证营养和水分摄入。

问题3：该患者营养治疗原则是什么

按理想体重（172 —105=67 kg），25 kcal/kg，给予每日1 675 kcal能量。合理分配三大营养素（蛋白质占总能量10%～15%；脂肪占20%～25%；碳水化合物占50%～60%），即蛋白质65 g，脂肪46 g，碳水化合物250 g。若经口膳食摄入不足，可适当给予ONS补充。

问题4：针对患者进食呛咳，如何进行饮食结构调整

1.液体增稠·在水、牛奶、果汁、汤中加入增稠剂（1～1.5 g/100 ml），降低液体在咽喉和食管中的流速，减少和避免呛咳。

2.食物质地调整·将食物充分捣碎，制成密度均一、黏稠度适中的泥状食物，食物避免异相夹杂（固体和液体混合）。

问题5：针对这类患者的一日食谱如何制订

早餐：酸奶100 g，米糊（雀巢米粉50 g）。

点心：旭阳蛋白布丁110 g。

午餐：面糊（馒头25 g×3）、猪肉泥100 g、菠菜泥100 g。

点心：藕粉30 g。

晚餐：面糊（馒头25 g×3）、牛肉泥100 g、卷心菜泥100 g。

（陈艳秋）

第五节　慢性阻塞性肺疾病

一、概　述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺）是一种以持续呼吸系统症状和气流受限为特征的呼吸系统常见病。临床上将慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病统称为慢性阻塞性肺病。近年来其发病率和病死率不断升高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。根据世界卫生组织（WHO）发表的一项研究，预计至2020年，COPD的全球经济负担将跃居所有疾病的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，中国40岁以上人群中COPD发病率高达9.9%，也就是说每10人中就约有1人患病。

COPD的发生主要与大气污染、吸烟、感染及过敏等因素密切相关。此病患者在发病前多数有急性支气管炎、流感或肺炎等呼吸道感染史，常在寒冷季节发病，各个年龄段的女性发病率均高于男性，其中65～74岁的女性发病率（10.4%）和75～84岁的男性发病率（9.7%）较其他年龄段更高。COPD的临床特征主要为“咳、痰、喘”，即慢性咳嗽、咳痰、喘息，尤以晨起最为显著。痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶见带血。继之出现活动后心悸、胸闷、呼吸困难，严重患者可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等，同时伴有心力衰竭症状的出现，可危及生命。

二、COPD营养不良的原因及危害

已有研究发现，饮食可能与COPD的患病风险有一定的相关性。富含水果、蔬菜、鱼类和全谷食物的低脂、低能量、高膳食纤维的膳食模式可能降低COPD的发病率。反之，富含精制谷物、红肉及加工肉类、甜食、油炸食品的高脂、高能量、低膳食纤维的膳食模式发病风险相对增高。有研究表明，华裔新加坡人常见的“含肉茶点”饮食模式常易诱发多痰咳嗽。此外，烟熏肉类的高摄取也可能增加发病风险。

COPD患者常伴有不同程度的营养不良，其发生率达17%～74%。其中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院患者存在明显的营养不良，而有急性呼吸衰竭的COPD危重患者存在营养不良的比例高达60%。营养不良的发病率高低与是否住院或疾病的严重程度明显相关，其中因急性呼吸衰竭住院的患者或机械辅助通气患者营养不良的发病率更高。营养不良可使患者的骨骼肌和膈肌萎缩，通气动力减弱，还导致患者免疫功能下降，抗感染能力降低。许多权威机构制定的相关诊疗指南中均强调：体重下降和骨骼肌功能障碍、去脂体重（fatfree mass，FFM）减少是COPD预后不良的重要指标之一，且不受肺功能影响。对COPD患者进行必要的营养治疗，是COPD综合治疗中重要的组成部分。

（一）COPD患者易出现营养不良的原因

长期能量摄入不足和（或）能量消耗增加，会导致患者营养状况恶化。COPD合并营养不良的机制十分复杂，患者的情况也并非完全一致，大多为多因素共同发生作用。就个体而言，每个患者的侧重点可能并不相同。COPD患者易出现营养不良的原因主要有以下两个方面。

1.能量及营养素摄入不足

（1）能量与营养物质摄入减少：COPD患者由于心、肺功能不全和进食活动受限，限制了其能量和营养物质的摄入，尤其在疾病的中、晚期或急性发作期，患者的食欲锐减，能量摄入严重不足。

（2）胃肠道消化吸收功能障碍：在COPD中，晚期由于长期慢性缺氧、二氧化碳潴留和心功能不全，导致胃肠道淤血和积气，以及长期使用广谱抗生素使胃肠道菌群紊乱，易出现消化和吸收功能障碍。

（3）药物的影响：COPD患者的常用药物，如皮质醇激素等影响患者机体的代谢状态，茶碱类药物对胃肠道有刺激作用，这些药物均能影响患者对营养素的吸收或利用。

2.机体能量消耗和分解代谢增加

（1）能量消耗增加：COPD患者具有超高能量代谢的特点，其基础能量消耗、运动的生热效应、食物的热效应均比正常人为高。COPD伴营养不良的患者，静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）可比营养正常患者高出20%～30%，与下列因素有关：① 长期的气道阻塞及肺泡弹性回缩力的减低，使呼吸功和氧耗量增加，并且肺过度充气使膈肌收缩效率降低，COPD患者每天用于呼吸的耗能高达430～720 kcal（1 799～3 012 kJ），几乎是正常人的3～5倍。② 由于感染、细菌毒素及炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素导致机体内分泌紊乱，使之处于严重的应激及高代谢状态，能量消耗和尿氮排出都显著增加。③ COPD患者常用的一些解痉平喘药物，如β2激动剂和黄嘌呤类药物都具有一定的增加机体能量消耗的作用，COPD患者长期使用这些药物，也引起静息能量消耗增加。④ 现在认为COPD是一种气道炎症性疾病，许多患者具有全身效应，即使COPD处于稳定期，其血清中某些炎症因子（如TNF-α）也较正常人为高，不仅加速人体的分解代谢，而且与基础能量消耗等呈正相关。COPD在急性发作期，由于体温升髙、组织氧耗增加、蛋白质加速分解的热效应以及糖异生等因素，导致患者能量消耗显著增加，这也是COPD急性发作期营养不良发生率显著高于稳定期的机制。

（2）分解代谢增加：COPD患者经常合并呼吸道感染，在急性感染时机体产生应激反应，导致一系列神经内分泌改变。首先交感神经兴奋，同时使肾上腺髓质分泌增加，血中肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺浓度升高。与此同时，脑垂体的活动也增强，促激素分泌增加，血中皮质醇、生长激素、甲状腺素、抗利尿激素水平升髙，肾素-血管紧张素系统活跃，胰高糖素明显增加，而胰岛素分泌则明显受到抑制。以上这些改变引起机体糖原分解和糖异生加速、脂肪动员及周围组织蛋白质分解增加。

综上所述，COPD患者合并营养不良的发生是能量摄入与消耗失衡所致。有的患者即使在食物摄入没有减少的情况下仍然会发生营养状况的恶化。适当的营养治疗可以改善大部分合并营养不良COPD患者的营养状况，从而改善其预后，但是有部分COPD患者对营养治疗并无反应，可能与其机体存在过度的能量消耗和分解代谢有关。

（二）营养不良对COPD患者的影响

COPD目前被认为是一种全身性疾病，而不仅仅是肺部的疾病。在最新的COPD定义中，除了强调肺功能的特征之外，还强调COPD的肺外表现（或称为全身效应），其中营养不良、体重下降、骨骼肌功能障碍被视为COPD最重要的“全身效应”，其本质就是营养不良。营养不良往往伴有体重下降，而体重下降是营养不良最常见和重要的临床表现，有25%～40%的COPD患者会出现体重明显下降。骨骼肌是人体内最大的蛋白质储存库，无论是消耗性营养不良还是摄入障碍性营养不良，均伴有蛋白质消耗和降解的增加。COPD患者合并骨骼肌功能障碍的重要病因就是营养不良，营养不良时COPD患者肌蛋白的降解显著增加，出现骨骼肌萎缩甚至肌纤维类型发生转变。

传统的观点认为COPD患者的活动能力下降是由于肺功能的减退、患者出现缺氧和二氧化碳潴留所致。但事实并非完全如此，有研究表明，有时COPD患者受到有效的肺康复治疗后，肺功能并没有得到改善。而其骨骼肌功能得到了改善后，其活动能力和生活质量会明显提髙。以人体最大的骨骼肌——股四头肌为例，股四头肌是人体最有力的肌肉之一，它对人体的活动能力的影响举足轻重，因此对COPD患者股四头肌的研究比较多。2002年一项研究表明，COPD患者股四头肌截面积的变化对预后的影响甚于肺功能。

反之，营养不良可降低呼吸肌的肌力和耐力，使之容易发生疲劳，通气驱动降低，且常出现细胞免疫功能下降及分泌性IgA减少，从而诱发肺部感染。低蛋白血症常加重肺水肿，而且常见的电解质紊乱如低磷血症、低钾血症等也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。一项研究表明，营养不良的COPD患者5年死亡率为49%，较未伴营养不良的COPD患者的死亡率（为25%）明显上升。

三、COPD患者的营养治疗及营养管理

对营养不良COPD患者给予有效的营养干预不仅有利于改善患者的免疫功能，提高其抗感染能力，而且营养不良的纠正结合肺康复训练有助于改善患者的骨骼肌功能，提高其活动耐力。从远期预后看，改善COPD患者的营养状况可降低其死亡率。

（一）COPD患者营养筛查与评估

对COPD患者常规需要进行营养风险筛查和营养评估，制订相应的营养治疗计划。COPD患者可以运用NRS2002、MNA、SGA法结合其他综合指标进行营养不良的筛查、评估和诊断。

慢性体重丢失、低体重、低蛋白血症等生化指标改变可见于病情稳定的COPD患者，或伴有急性呼吸衰竭的患者。尽管体重是简便而重要的营养评价指标，然而实际上，在体重下降之前往往已经存在机体瘦组织群的消耗。运用生物电阻抗等方法测定机体非脂肪组织的含量证实了这一点。因此，对于COPD患者的营养状态的评价，可先做常规系列体重监测，如出现体重进行性下降或理想体重的百分数（percent ideal body weight，PIBW）小于90%应视为具有营养不良风险人群，应做进一步随访和处理。体重下降常伴有最大运动能力的降低。此时应用电阻抗或类似的方法去测定肌肉组织的状态，可以发现患者肌肉组织的缺乏。生物电阻抗或人体测量指标，可与肌肉或免疫功能的检查相结合，来评价康复治疗或营养治疗的效果。

（二）COPD患者的营养治疗方法及路径

COPD患者常伴有腹胀、厌食、上腹部饱胀及消化性溃疡等胃肠道症状，部分患者进食时可出现气促。因此，对于大多数COPD患者，营养治疗应从饮食和营养教育着手，同时还要考虑患者饮食习惯和食欲，调整饮食和合理安排食谱。经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用口服营养补充。少量多次、规律摄入口服营养补充剂有助于避免饱食引起的进食后呼吸困难及早饱、腹胀等不适，并提高患者的依从性。在日常饮食的基础上加用口服营养补充，而非单独使用，更有利于保障蛋白质和能量的摄取。当饮食和口服补充仍不能满足能量摄入需求时可考虑补充肠内营养。当患者有严重的胃肠功能紊乱或其他原因无法进食，可以选择部分肠内营养结合部分肠外营养或全肠外营养。肠外营养可以根据临床需要选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等。随着患者胃肠功能的恢复，应逐步增加肠内营养的比例，最后再过渡到肠内营养。总之，在患者没有明显的胃肠功能障碍时应鼓励患者尽可能经胃肠道营养（包括吞咽困难的患者可给予鼻饲），当肠内营养不能满足营养摄入量的需求时，可短期给予肠外营养。肠内营养更符合生理要求，且费用低、监护简便，有助于胃肠道功能的恢复。近年来研究表明肠内营养可较好地维持肠黏膜屏障的完整性，预防细菌从肠道移位。降低全身性脓毒症及潜在的多脏器功能不全的危险性。因此，肠内营养是首选的营养治疗途径。肠内营养可选择标准型全营养配方或COPD患者专用的特定全营养配方制剂。

（三）COPD的营养治疗原则

在给予COPD患者医学营养治疗时，具体可遵循以下原则：

1.供给充足的能量，纠正营养不良·由于COPD患者的能量与营养物质摄入不足、胃肠道消化吸收功能障碍及机体的能量消耗增加、分解代谢增强等原因，患者往往合并蛋白质-能量营养不良，故能量供给须充足。推荐每日能量供给量为7.531～10.042 MJ（1 800～2 400 kcal）。每天能量供给可按照以下公式计算：BEE×校正系数×1.1×活动系数，其中BEE采用Harris-Benedict公式计算：

男 性 为（kcal/d）：［66.47+5.0×身 高（cm）+13.75×体 重（kg）—6.76×年 龄（岁）］×4.184

女 性 为（kcal/d）：［66.47+5.0×身 高（cm）+13.75×体 重（kg）— 6.76×年 龄（岁）］×4.184

校正系数：男性为1.16，女性为1.19。公式中的1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。活动系数：卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；剧烈活动1.75。

如一位COPD合并营养不良的男性患者，年龄70岁，身高165 cm，体重48 kg，患者处于稳定期，轻度活动，计算其营养支持总能量需要，可先根据Hanis-Benedict公式计算出 BEE=（66.47+5.0×165+13.75×48 —6.76×70）×4.184=1 079 kcal，再乘以校正系数、活动系数，每日总能量需要为1 079×1.16×1.1×1.3=1 790 kcal。该公式和各种校正系数都是经验性的，不同患者之间可能存在个体差异。目前，临床上已经开始利用代谢监测系统对患者进行能量消耗测定，比经验性估计更为科学。从临床应用出发，也可以采用简易计算公式，即理想体重×30 kcal/kg，以该患者为例，理想体重=165 —105=60 kg，每日总能量需要= 60×30=1 800 kcal，与Harris-Benedict公式校正后的结果接近。采用30 kcal/kg，为一般轻度活动者能量供应的上限，是考虑到COPD患者多存在能量消耗增加的情况。

2.降低碳水化合物的摄入，减少CO2的生成·与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（respiratory quotient，RQ）最高，在体内彻底氧化后产生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，加重呼吸困难，甚至进一步抑制呼吸中枢，加剧呼吸衰竭。故COPD患者应降低碳水化合物的供能比，病情稳定者摄入的碳水化合物可占总能量的50%～60%；需机械通气者摄入的碳水化合物可占总能量的35%～50%。但全天碳水化合物不宜＜150 g，以预防酮症发生。

3.提高脂肪的摄入比例·三大产热营养素中，脂肪的呼吸商最低，在体内彻底氧化后生成的CO2最少。稳定期的COPD患者脂肪供给可占总能量的20%～30%。应激状态时采用肠内营养者的脂肪供给可增加至总能量的40%～50%。但是，对于COPD稳定期患者，尚缺乏证据证明低糖高脂的营养配方比标准配方（高糖低脂）更有优势。有研究表明，中链三酰甘油（medium chain triglycerides，MCT）可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应。这样有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢复。因此，可在患者的高脂饮食中以含MCT的油脂替代部分长链脂肪酸。

4.增加蛋白的供给，促进正氮平衡·因COPD患者蛋白质分解亢进，故为促进合成代谢应供给高蛋白质饮食。蛋白质供给量可按每日1.2～1.5 g/kg体重计算，占总能量的15%～20%。若患者继发呼吸道感染甚至呼吸衰竭等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质的能量比可适当提高至30%。

5.维生素和微量元素·COPD患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏。缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力。在COPD患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充，供给COPD患者充足的维生素及微量元素，尤其是维生素C、维生素E、磷、钙、钾的补充，尽可能达到DRI推荐摄入量。

6.水·在急性期或伴有感染时常存在体液潴留，应注意液体摄入量的控制，防止加重肺水肿。对有肺动脉高压、肺心病和心力衰竭的患者更应严格限制入液量，以防进一步加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠瘀血等各种不良反应。若患者因严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丟失过多，以及过度限制水的摄入而出现脱水时，则应增加液体的供给，纠正脱水现象。对于心功能良好的患者，应鼓励少量多次饮水，以促进痰液稀释，使之易于咳出。

（四）COPD患者的饮食原则

1.少量多餐进食，每餐不宜过饱·每日可供给4～5餐，每餐间隔2～3小时。饮食宜软烂，以易于消化、吸收。

2.食物选择不宜过于素淡·为了适当降低碳水化合物的供能比例（40%～ 55%），减少CO2的生成，降低肺功能负荷，应适当限制谷薯类食物的摄入量，如米、面、糕点、甜食、粉条、粉丝、薯类等，适当增加肉、蛋、奶等动物性食物摄入。

3.食物脂肪的选择·COPD患者可适当增加脂肪供能比例。富含单不饱和脂肪的橄榄油或山茶油、富含n-3脂肪的深海鱼可纳入食物的选择，而富含饱和脂肪或胆固醇的肥肉、荤油、肉皮或内脏则要少选。这将有利于脂肪代谢平衡，预防与血脂异常有关的心脑血管疾病的进展。中链脂肪（MCT）胃肠负担轻，消化吸收较普通长链脂肪（long chain triglycerides，LCT）容易，适合作为COPD患者能量补充的来源。实践证明，MCT油有良好的口感和胃肠耐受性，MCT油的适宜用量为每天20～40 g。

4.烹调方式的选择·宜选择清炖、蒸、拌、白切等，而煎、炸、烧、烤的烹调方法，以及辛辣刺激的调味品都不合适COPD的患者，保证食物质地软烂，口味清淡，容易消化，不对呼吸道造成刺激。

5.减少食盐摄入·无论在何种状态下均不宜为患者提供较多的钠盐，饮食中应减少食盐的摄入量。

6.COPD稳定期患者一日食谱举例·见表5-34。

（五）COPD营养管理流程

见图5—5。

四、COPD患者营养治疗的监测

营养治疗的监测是营养治疗的重要组成部分，主要有两部分：一是了解营养治疗效果，包括检测患者的营养状况的改变、机体对营养治疗的反应，以及营养素供给是否恰当；二是发现和处理可能出现的并发症。有研究表明，COPD患者在进行营养治疗的过程中，并发症的发生率高达10%以上。营养治疗监测对最大限度地降低营养治疗的并发症，提高营养治疗的有效性具有重要意义。

1.临床效果的监测·对体重、上臂围和上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、总淋巴细胞计数、肌酐身高指数、氮平衡、内脏蛋白水平、NRS2002评分、SGA评分等项目进行定期复查。

2.并发症及代谢的监测

（1）24小时出入量：了解体液的平衡情况，如肠外营养时需注意每天的尿量及胃肠丢失的液体量。

（2）体温及血常规：以便及时了解感染等并发症。

（3）血糖与尿糖：每周测2～3次，必要时使用胰岛素。

（4）血清电解质测定：包括钾、钠、氯、镁、磷等，COPD患者营养治疗的初期有时可出现低血磷和低血钾综合征。

（5）血浆渗透压测定：在肠外营养时，由于高渗营养液直接注入静脉，可导致血浆渗透压增高，引起各种并发症。

（6）血气分析：了解酸碱紊乱情况，同时密切关注动脉血二氧化碳分压，营养性高碳酸血症是COPD患者营养治疗中常见的并发症，总能量或碳水化合物摄入过多，均会导致二氧化碳产生增多。

（7）肝功能测定：定期复查肝功能有无异常，尤其是对同时合并肝衰竭的患者，应及时调整蛋白质和氨基酸的摄入量。

（8）血脂测定：在输注脂肪乳剂的过程中，应监测血脂廓清情况，通常每天脂肪乳剂输完后6小时测定。

（9）血清微量元素及维生素的测定：不列为常规检测项目，但当怀疑有缺乏者，应检测其浓度并纠正至正常范围。

五、COPD患者营养治疗的循证医学证据及推荐意见

1.ESPEN推荐·2006年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）发布《肠内营养指南：心脏病和肺病》，对COPD患者推荐：

（1）有限的证据表明COPD患者从肠内营养本身获益。肠内营养与运动和合成代谢药物疗法结合可能具有改善营养状态和功能的作用。（B）

（2）首选经常小量口服营养补充剂（ONS）以避免餐后呼吸困难和饱腹感并改善依从性。（B）

2.CSPEN推荐·2013年中华医学会肠内肠外营养学分会老年营养治疗学组发布《老年患者肠外肠内营养治疗中国专家共识》，对老年COPD患者推荐：

（1）稳定期COPD患者应加强营养管理，建议高单不饱和脂肪酸低碳水化合物饮食，根据个体情况给予经口营养补充剂。（C）

（2）缓解期COPD患者多存在营养风险，建议加强饮食指导，可给予经口营养补充剂。（B）

（3）接受机械通气的COPD患者，以肠内营养为主，必要时补充肠外营养，以保证足量的能量和氮供给。脂肪提供总能量的20%～40%较为合适。（B）

3.EAS推荐·2014年欧洲呼吸学会（ERS）发布了COPD患者的营养评估和治疗声明，该声明指出：

营养状况，特别是身体成分异常是COPD患者临床结局的重要独立决定因素。以COPD的不同代谢表型作为营养风险评估的基础，有助于进行临床试验设计和患者咨询。均衡饮食对所有COPD患者都有益，不仅有益于其潜在的肺功能，而且有益于代谢和心血管风险。需要提供营养干预成本效益的研究证据，来支持营养治疗的费用报销，从而增加患者获得营养干预的机会。

4.2018年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略》推荐·对于营养不良的COPD患者，推荐进行营养补充。基于系统评价，对COPD患者（特别是营养不良），单独进行营养补充时以及用作运动训练辅助工具时，对体重、脂肪量和去脂体重有积极的影响，但补充的最佳数量和持续时间尚不明确。接受营养补充的营养不良患者在6分钟步行试验、呼吸肌力量和健康状况，与基线相比显示出明显的改善。

六、案例分析

案例概述：患者，男性，85岁。患者因“反复咳嗽咳痰10年，加重1周”入院。既往有慢性支气管炎伴肺气肿，10年前曾行“胃癌切除术”，术后行化疗。有冠心病。无高血压，糖尿病。查体：桶状胸，呼吸急促，双下肢无水肿。身高180 cm，体重65 kg。本次入院轮椅推入。实验室检查白细胞8.4×109/L，血红蛋白107 g/L，空腹血糖7 mmol/L，其余电解质、肝肾功能正常。近1周胃纳减退，MNA-SF评分为8分。

问题1：该患者饮食治疗目标和原则是什么

维持患者良好的营养状态、维持理想体重，增强呼吸肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力。营养治疗原则少量多餐，高能量优质蛋白质，适当增加脂肪量。

问题2：患者营养素的具体方案是什么

能量为（180 —105）×25 kcal/d=1 875 kcal/d。蛋白质供给在1.0～1.5 g/kg体重。脂肪供给以占总能量的30%～35%为宜，其中饱和脂肪酸的摄入不宜过高，可适量增加不饱和脂肪酸的摄入，必要时可用中链脂肪酸替代，不仅有利于消化吸收，更有利于正氮平衡的恢复。低比例的碳水化合物，以减少CO2生成。碳水化合物的供给占总能量的50%～55%为宜，每日至少有50～100 g碳水化合物。补充维生素和微量元素。

问题3：COPD患者食物如何选择

宜食食物：含不饱和脂肪酸较多的食物，如核桃、花生米、芝麻等。含磷丰富的食物，如各种动物类的蛋白等。含钾丰富的食物，如各种绿色的蔬菜和深色水果等。

忌食食物：酒、过咸食物，如咸肉、熏肉等，以及各种辛辣刺激性的食物，如辣椒、咖喱、胡椒、蒜、葱、韭菜、花椒、生姜等。

问题4：COPD患者食谱有哪些

早餐：大米粥（大米50 g）、黄油面包（黄油15 g、面包50 g）、油煎荷包蛋1只、卤花生米15 g。

加餐：口服营养支持，肠内营养制剂或特医食品，提供能量200～250 kcal，蛋白质10 g左右。

午餐：大米饭（大米100 g）、蒸大排条（大排条100 g）、木耳炒黄瓜（木耳10 g、黄瓜100 g）、毛菜蘑菇豆腐汤（毛菜30 g、蘑菇30 g、豆腐50 g）。

加餐：口服营养支持，肠内营养制剂或特医食品，提供能量200～250 kcal，蛋白质10 g左右。

晚餐：三鲜水饺（虾仁50 g、猪瘦肉30 g、大白菜100 g、面粉80 g）、炒菠菜100 g、番茄冬瓜汤（番茄50 g、冬瓜50 g）。

晚餐：香蕉1根。

（高键　纪春燕）

参考文献

［ 1 ］中国营养学会.中国居民膳食指南（2016）［ M］.北京：人民卫生出版社，2016.

［2］中国康复医学会心血管病专业委员会.中国营养学会临床营养分会.心血管疾病营养处方专家共识（2014）［M］.

［3］中国疾病预防控制中心营养学与食品安全所.中国食物成分表［ M］.北京：北京大学医学出版社，2002.

［4］中国老年学会心脑血管病专业委员会.中国医师协会循证医学专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011）［J］.

［5］中华医学会心血管病分会高血压学组.限盐管理控制高血压中国专家指导意见［J］.中华高血压杂志，2015，11（23）：1028-1043.

［6］石汉平，凌文华，李薇.肿瘤营养学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：447-633.

［7］中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南［J］.中华外科杂志，2017，55（11）：801-829.

［8］中国营养学会肿瘤营养工作组.恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识［J］.营养学报，2017，39（4）：321-326.

［9］中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.肿瘤恶液质营养疗法指南［J］.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（3）：27-31.

［10］中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.化疗患者营养疗法指南［J］.肿瘤代谢与营养电子杂志，2016，3（3）：158-163.

［11］中华医学会放射肿瘤学会.肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识［J］.中华放射肿瘤学杂志，2017，26（11）：1239-1247.

［12］Melissa Bernstein.老年营养学［M］.孙建琴，黄承钰，莫宝庆主译.上海：复旦大学出版社，2012：199-219.

［13］Turley R,Cohen S.Impact of voice and swallowing problems in the elderly ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1)：33-36.

［14］Roy N,Stemple J,Merrill RM,et al,Dysphagia in the elderly:preliminary evidence of prevalence,risk factors,and socio-emotional effects［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,2007,116(11)：858-865.

［15］Cabre M,Serra-Prat M,Palomera E,et al.Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia［J］.Age Ageing,2010,39(1)：39-45.

［16］Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing disorders following acute stroke:prevalence and diagnostic accuracy［J］.Cerebrovasc Dis,2000,10(5)：380-386.

［17］Paciaroni M,Azzotta G,Corea F,et al.Dysphagia following stroke［J］.Eur Neurol,2004,51(3)：162-167.

［18］Park YH,Han HR,Oh BM,et al.Prevalence and associated factors of dysphagia in nursing home residents［J］.Geriatr Nurs,2013,34(3)：212-217.

［19］Davis LA,Spicer MT.Nutrition and dysphagia in older adults［J］.Top Geriatr Rehabil,2007,23(3)：211-219.

［20］Garcia JM,Chambers E.Managing dysphagia through diet modifications ［J］.Am J Nurs,2010,110(11)：26-33.

［21］National Dysphagia Diet Task Force.National dysphagia diet:standardization for optimal care［S］.Chicago:American Dietetic Association,2002:1-20.

［22］Keller H,Chambers L,Niezgoda H,et al.Issues associated with the use of modified texture foods ［J］.J Nutr Health Aging,2012,16(3)：195-200.

［23］Belafsky PC,Mouadeb DA,Rees CJ,et al.Validity and reliability of the eating Assessment Tool (EAT-10)［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,2008,117(12)：919-924.

［24］中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013版）［M］.北京：中国标准出版社，2014：12-22.

［25］Livia S,Aarthi M,Giselle C,et al.Dysphagia in the elderly:management and nutritional considerations ［J］.Clin Interv Aging,2012,7(21)：287-298.

［26］Ferrero López MI,Grau Santana P,Espuig Bulto D,et al.Assessment of dietary intake in institutionalized elderly patients with dysphagia［J］.Nutr Hosp,2000,15 (2)：79-83.

［27］Irles-Rocamora JA,García-Luna PP.Texture modified diet,digestibility,nutritional value and contributions to menu of hospitals and nursing homes［J］.Nutr Hosp,2014,29(4)：873-879.

［28］Cichero JA,Steele C,Duivestein J,et al.The need for international terminology and definitions for texturemodified foods and thickened liquids used in dysphagia management:Foundations of a Global Initiative［J］.Curr Phys Med Rehabil Rep,2013,24(1)：280-291.

［29］Germain I,Dufresne T,Gray-Donald K.A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elder［J］.Am Diet Assoc,2006,106(10)：1614-1623.

［30］Sura L,Madhavan A,Carnaby G,et al.Dysphagia in the elderly:management and nutritional considerations［J］.Clin Interv Aging,2012,7:287-298.

［31］中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）［J］.中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：881-892.

［32］中国老年医学学会营养与食品卫生分会，中国循证医学中心.老年患者家庭营养管理中国专家共识（2018版）［J］.中国循证医学杂志，2018，6（18）：547-557.

［33］窦祖林：吞咽障碍评估与治疗［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2017.

［34］Laia Rofes,Viridiana Arreola,Pere Clavé,et al.The Volume-Viscosity Swallow Test for Clinical Screening of Dysphagia and Aspiration［J］.Nestle Nutr Inst Workshop Ser,2012,72:33-42.

［35］JulieA.Y.Cichero,Peter Lam,Catriona M.Steele,etal.Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management:The IDDSI Framework［J］.Dysphagia,2017,32(1)：293-314.

［36］吕治宏，苏明松，陈建设.吞咽功能障碍患者食品质构的调整和标准化［J］.中华物理医学与康复杂志，2015，12（37）：952-954.

［37］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1-10.

［38］国家卫生和计划生育委员会：中国居民营养与慢性病状况报告2015［M］.北京：人民卫生出版社，2015.

［39］中华医学会.临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册（2008版）［M］.北京：人民卫生出版社，2009.

［40］顾景范，杜寿玢，郭长江.现代临床营养学［M］.2版.北京：科学出版社，2013.

［41］蔡威.临床营养学［M］.上海：复旦大学出版社，2012.

［42］于康.临床营养治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004.

［43］吴国豪.临床营养治疗理论与实践［M］.上海：上海科学技术出版社，2015.

［44］石汉平，刘学聪.特殊医学用途配方食品临床应用［M］.北京：人民卫生出版社，2017.

［45］Collins PF,Stratton RJ,Elia M.Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and mate-analysis［J］.Am J Clin Nrtr,2012,95(6)：1385-1395.

［46］Ferreira IM,Brooks D,White J,et al.Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease［J］.Cochrane Database Syst Rev,2012,12:CD000998.

［47］Schols AM,Ferreira IM,Franssen FM,et al.Nutritional assessment and therapy in COPD:a European Respiratory Society statement［J］.Eur Respir J,2014,44(6)：1504-1520.

［48］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).Global Strategy for the Diagnosis,Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2018Report)［EB/OL］.2017-11-15.http：//www.goldcopd.org