何时开始和结束药物治疗？
第十四章 何时开始和结束药物治疗？
一位从法戈来的慈爱的老奶奶，因为心衰即将离世，她住进了我们的安宁照护中心。她有一系列健康问题，结果都很明确，但有一个状况十分棘手，那就是脱水。给她进行1夸脱 [1]的静脉输液是很恰当的。虽然有时候这么做会有争议，但对她的状况而言，这么做是正确的。
在静脉输液大约进行了三分之二后，她开始变得越来越虚弱，而且告诉我们不要打扰她，她也对赶到病床边的四个儿子这么说。医学中的一个原则是尊重患者的意愿，要认识到这不只是与我们有关，还关乎患者及其家属。所以我们中断了静脉输液，她安稳地睡着了——这对所有人来说都是一个双赢的状况。
缓和医疗的一个重要层面就是后退一步，对何时开始或结束药物治疗要现实一些。举例来说，一位年轻的相对健康的患者受了巨大的创伤，比如遭遇了车祸或者经历了武装冲突，那么留意治疗细节显然至关重要，尤其是关于药物的剂量和给药时间。
但如果是一位处在临终之际的患者，重心是症状管理和保持患者的舒适感，那么我们需要允许在治疗上保留一些空间。比如，一位濒死的患者接受抗凝血治疗来预防中风，而抽血检查凝血功能在这个时候并不是关键；同样，当一位患者只剩几周寿命的时候，也没有必要循规蹈矩地给他使用他汀类药物来降低血脂，或者让他继续服用维生素或治疗骨质疏松的药物，更不用提经常会导致头晕的降血压药物，等等。
至于是否该给临终患者服用抗抑郁药物，如果患者已经服用了一段时间，那没有问题，但如果是正准备开始使用这些药物，而这些药通常需要4~6周才会开始发挥效用，这样做未免有些不切实际。
对于饮食也是如此。怎么会有人想要剥夺一个濒死的患者想吃冰激凌或者其他甜点的愿望，或继续让他维持低脂低盐的饮食呢？这些可能是患者所剩不多的乐趣了。当我在医院的吸烟区看到病重的患者在吸烟时，还是会觉得进退两难。我了解吸烟的成瘾性，而这是他们的选择，我尊重他们的决定。
现在让我们来看看抽血检测和影像的介入。这些从来都不是愉快的体验，谁想要乖乖躺着接受更多的核磁共振影像检查，或被抽血人员抽取更多试管的血？我们需要问问我们自己和患者，为什么要建议患者做这些检查，这些检查的结果会让我们对患者的治疗方案做出有意义的改变吗？如果不会改变临床治疗，那么这些检查可能完全没有必要。
我们也要注意，一旦患者住进安宁病房，联邦医疗保险和大部分的保险公司都不会偿付这些干预的费用，所以患者是否该接受影像检查或其他检测，应该取决于能否有效地达到症状管理的目的，因为这些患者已经决定了治疗方向。
家属当然有一定的权利和患者一起咨询某种药物、操作、影像检查或抽血检测（甚至讨论是否有必要在患者身上安置检测仪器）的优劣、风险和效益，以及患者目前的临终状况是否需要继续当下的治疗。
多数情况下，你会发现缓和医学专科医生会建议停止大部分药物。然而止痛药物不应该中止。即使接受居家安宁照护的患者看起来没有疼痛的问题，我们还是建议患者继续使用，因为止痛药物有其他的助益。
大部分药物的服用时间是每6~8个小时服用1~2片。而在临终的状况下，药物的目的是保持患者的舒适和安乐感，所以如果服药时间和平常有些不一样，真的没什么大不了。照顾家人的居家照护也需要休息。如果错过了半夜的用药，世界也不会因此停止转动。
总而言之，我们需要明智地做决定——我的意思是，我们需要运用常被忽略的常识，聚焦在针对症状和辅助性的治疗上，同时认识到在处理复杂的医疗问题时需要有弹性。我们的目标是提高患者的舒适程度和生活品质。
[1]. quart，美制1夸脱约为0.946升。——编者注