我们如何控制其他症状？
第十六章 我们如何控制其他症状？
疼痛不是医护人员唯一要解决的症状，但这的确是最困难也让患者最虚弱的症状。其他非疼痛症状也让患者和家属深受折磨。当然，看护人员需要积极地向医护人员汇报这些症状，或者打电话给安宁照护的护士接受指导。
让我们来看看一些需要注意的症状。
对窒息和呼吸急促的恐惧
对于患者，尤其是肺癌及头颈部癌症患者而言，最大的恐惧之一就是像溺水一样窒息的感觉。医学上将这种恐惧的主观感受称为呼吸困难，而且这是越接近死亡就越明显的症状之一。
和疼痛很像，呼吸困难是患者反映的一种不适感。它不能通过氧气监测仪或血液检测来测量，所以如果患者说“我呼吸困难”，作为医护人员或家属，我们必须要聆听患者所说的话。
在理解患者为什么会呼吸急促这方面，我们有了很大的进步。其中一个主流的治疗方法就是给予非常严谨的吗啡剂量。正如前面提到的，通过静脉注射几毫克的吗啡，或者低剂量的舌下给药，或者利用颊黏膜吸收，对缓解患者的痛苦有很大的帮助。
找出令患者呼吸急促的原因是医疗的基础。如果是因为肺部有积液，可以视情况进行胸腔穿刺抽出积液；如果有肺炎或贫血的迹象，这些问题也能用不同的治疗方式解决。
我要重申我之前分享过的一个观点：我们都看过狗把自己的脸伸到车窗外迎接微风。有趣的是，现在我们知道了脸部区域有神经末梢，当空气吹向这些区域的时候，比如用风扇吹脸，可以让患者明显减少呼吸急促。在患者的床对面放置一个小风扇或一个加湿器是低风险的做法，应该予以考虑。
吸氧往往是个问题。通常氧气是通过面罩或鼻导管给氧的，但是面罩会造成患者说话不清楚，鼻导管也会让患者感觉不舒服，而且摆放位置总有偏差，人们往往把鼻导管放在鼻孔附近，看起来感觉随时会掉下来。
一种测量患者血氧浓度的常见方法是使用指夹式血氧仪。当血氧浓度低于一定数值时，供氧也许会有帮助。然而，许多患者呼吸困难和窒息的感觉似乎和血氧浓度没有关联。总而言之，听患者的。
如果患者呼吸急促，就会发生恶性循环，患者的焦虑会诱发更严重的呼吸急促。苯二氮平类药物（比如赞安诺锭或者烦宁锭）可以降低焦虑感，成为传统的吗啡治疗的重要补充。
同样，呼吸急促的患者常常因为分泌物过多而出现积液现象。用一剂叫作来适泄（呋塞米类）的利尿药，可以帮助患者免于住院。也有可口服和静脉注射的药物，比如格比平（格隆溴铵）注射，有时候有助于减少分泌物的累积及其带来的不适。在耳后贴一剂东莨菪碱有时也会很有帮助。
无法吞咽、害怕呛食
患者的另一苦楚是吞咽困难，患者会很担心被噎住。造成这个困扰的原因可能只是假牙不匹配或其他口腔问题，而压力、紧张、焦虑会加重这个问题。一个简单的解决方法当然就是去掉假牙，看看是否可以缓解症状。
但有其他更糟糕的原因也能够造成吞咽困难，比如神经性疾病，包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症（卢伽雷氏症，ALS）。
缓和医疗团队对患者进行彻底的评估以明确治疗目标是很重要的。另外，放射治疗、药物或真菌感染造成的口腔干燥，非常容易解决。给予患者冰块和冰棒，并且注意患者的口腔卫生。这些听起来很简单，却能在很大程度上解决这些口腔问题。
缺乏食欲、体重下降
食物和一日三餐具有深刻的象征意义，与人们的社会生活息息相关。婚礼、受洗、坚信礼、成人礼——即使像生日或纪念日这种每年一次的事件，都跟吃饭有关。所以当患者不能规律进食并且体重下降的时候，这对于家属来说尤其痛苦。一线的照护者常常会感到气馁和不被认可，尤其是当照护者带来了所有患者最喜欢的食物却无济于事的时候。
然而，我们现在知道，许多患者没胃口或消化不良，是由于疾病产生的一些化学因子、多肽、激素等造成的。在很多情况下，强迫患者进食并不能克服这个困难。但是，可以考虑一些其他的可行方案。
如果患者感觉恶心并且根本不想吃东西，像甲氧氯普胺这样的药物可以增进胃肠道功能。
有一些经过同行评议的临床试验显示，一种名为醋酸甲地孕酮的药物能增加患者的体重和食欲，但不一定增加肌肉量。这种药物可以以药片的形式或液体的形式服用，在增加患者的体重上有重要作用，而且副作用相对较少（血栓是其中一个副作用，但不多见）。
为癌症晚期患者提供高热量的营养补剂总是会产生问题。我们直觉地认为，人为地为患者补充水分和养分可以帮助患者更好地撑过化疗，也许因此会有更好的生存率。但事实并不总是如此。有时候，这些介入可能会造成患者体内巨大的化学变化，会带来腹泻和感染的风险，反而会给患者带来更糟糕的结果。
特别是喂食管，我在本书的其他章节介绍过喂食管如何运作。而何时开始使用喂食管（或何时结束）是一个重大的决定。
虽然医学学术上在这个领域意见不一，但是对于一些肌萎缩性脊髓侧索硬化症的患者、食道癌患者、其他梗阻性癌症或急性脑梗的患者而言，患者及其家属对患者的人工营养要仔细考量，要有清楚的认识和期待，要知道这些治疗有时候可能会增加并发症的发生概率，从而加速患者的死亡。
其实并不需要做外婆最爱的馅饼或她最爱的汤给她吃，重要的是，医疗团队中有人能向家属解释患者不吃饭的原因：外婆并不是因为不吃东西而慢慢死去，她是因为快要离世了所以才不吃东西。家属听到这个常常能获得很大的安慰。
对于不吃不喝的人来说，一种安慰措施是在病床边准备冰块，用海绵蘸湿患者的嘴和嘴唇，并在嘴唇上涂润唇膏或凡士林。
失禁
上厕所对于卧病在床或行动不便的人一直是个问题。可以在医疗用品店买到床边用的便桶，患者可以使用失禁垫或穿失禁用的成人纸尿裤。部分患者需要使用导尿管。
无法说话
使用呼吸器的患者无法说话。他们有时候会用手势示人，但是为了避免他们故意或不小心拔出呼吸器，患者的手会被束缚住，即使当患者处在朦胧嗜睡的状态下（指注射吗啡等药物后，无痛的半睡半醒的状态），这种时候患者也可以听见你说话却无法做出相应的回应。
你可以坐在他们身旁，握住他们的手，轻声地说话，告诉他们这是哪里并让他们放心，说你想说的话，理解他们除了紧握你的手作为回应之外，无法回应你。没有使用呼吸器也不说话的患者，也许会对握手有所回应。
疲惫
这不单单是感觉疲劳，也不是睡个午觉就能改善的疲劳。这里讨论的是极度的疲惫——一种压倒性的筋疲力尽、完全失去精力，一种你无法真正描述的疲惫。
这在大部分癌症患者临终时都会出现，可能有很多种原因：贫血、营养不良、抑郁、疼痛，或者单纯因为卧病在床。
通过许多研究我们知道，卧床一天，可能需要一到两天的活动才能让患者恢复到之前的体力水平。许多病症晚期的患者显然不会再离开他们的床，但在患者的疾病早期可以仔细考虑理疗师的治疗。
如前文提到的，舒缓的伸展运动，或者运用阻力带和力量训练器进行阻力练习，可以给予很明显的刺激来增加患者的胃口和舒适感。这些运动是否有长期的效益并不明确，但是毫无疑问，理疗师能帮助患者参与到对他们自己的照护中。
恶心和呕吐
患者所能描述的最让人沮丧且无力的症状之一是恶心和呕吐。单从我们的个人经验来看，即使是轻微的恶心都会明显让我们感到虚弱。而我在至少三分之二的癌症患者中都看到过这个症状。
有很多原因都可能导致恶心和呕吐，仔细回顾病史和体检报告，结合适当的影像检查和血液检测是至关重要的。根据经验，有恶心症状的患者在经过细致的病史回顾、物理诊断和正确用药后，接近80%都能得到治疗改善。
有三个需要审查的是脑部、消化道和患者的用药情况（比如化疗），这些可能是导致恶心的主要原因。
我提到脑部，是因为颅内压增高会产生恶心和呕吐的反应，尤其是脑部的肿瘤。对某些患者，我们进行头部核磁共振影像的例行检查，会惊讶地发现患者脑中有一个巨大的肿瘤，这解释了为什么这个患者会感到恶心，而除此之外没有其他症状。
我想起了几年前的一个案例，一位患者在去接受化疗的路上经过一个小镇的时候，感到恶心，那个小镇的名字叫汤姆斯维尔镇，而她的化疗护理师的名字就叫汤姆斯，所以当她看到写着小镇名字的路牌时，诱发了她恶心和呕吐的感觉。这个现象提示我们不能忽视情绪的因素。
有一系列的药物可以通过口服、经直肠或经皮下注射给药，所有的肿瘤医生对这些治疗计划都很熟悉。但这些方法只有到了患者用语言表达恶心的程度时才能使用。
肠梗阻
肠梗阻是肠道肿瘤一个令人害怕且具有灾难性后果的并发症。在过去，会用一根鼻胃管，从患者的鼻子通到肠道内抽出液体，有些人还需要动手术。这些手术的恢复过程往往很漫长而且很痛苦，许多患者再也没有恢复到之前的健康状态。
但是，适当地使用多种药物来缓解肠道梗阻，可以避免使用不舒服的鼻胃管或动手术，因此这些药物再次得到关注。我们有一套标准流程来使用吗啡及相关药物，能降低肠道分泌，也有药物来控制胃肠道肌肉收缩。
我们终于达到可以让患者免于手术不适的医疗水平。在某些情况下，不动手术也能极大地缓解肠道梗阻。
谵妄、精神错乱
谵妄的定义是意识的反复波动或改变，这一现象尤其会让患者家属感到不知所措。患者可能表现为过度活跃，伴随着易怒、焦虑和不断运动，也可能表现为活动度减低，有嗜睡、冷漠和孤僻的行为。患者无法集中注意力，他们的行为可能极具破坏性而且毫无条理。
在这种情况下，首先要评估患者的用药，尤其是新加入的药物。我们需要认识到，患者体内的电解质失调或者肝、肾功能障碍，也很可能造成谵妄。
可以使用一些精神科药物，比如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平和劳拉西泮。但这里需要非常谨慎地警告大家，在近期由美国安宁照护与缓和医学会赞助支持的专科执照考试的复习课程中，专家承认如果有100位患者接受精神科药物治疗，有7~10位患者会有所改善，另有7~10位患者会因使用这些药物的风险而死亡，而其余患者基本维持现状。
所以，正如医学中的通常状况，无论何种治疗，患者及家属都必须和医护团队全面周到地讨论利弊、风险和可能的助益。
另一方面，与常识相悖，脱水也许才是罪魁祸首，并需要进行评估。脱水可能会严重地削弱患者的精力。许多患者单纯补充水分后就能好转很多。如果患者每天喝的水不足60盎司 [1]，可以通过静脉注射补充水分。静脉注射通常用于一次性的短期治疗，不用于临终或长期治疗。
睡眠不足
同样需要注意缺乏睡眠对患者生活品质的破坏，一刻也不能掉以轻心，因为这会对患者和家属都带来极具破坏性的影响。如果患者无法入睡，就必须仔细地检查患者的用药时间。举例说明，当患者在中午或傍晚时服用激素类药物或其他影响睡眠的药物，就会严重地干扰患者的睡眠，这会使第二天变成一场噩梦。
通常来说，安眠药对大部分患者都只有短暂的作用，但对癌症晚期患者使用这些药物却是合理的（如果一种药物无效的话，就换成另一种替代药物）。
在一个人的生命终点，当他的家人回顾过往的时候，可能不一定记得技术高超的外科医生或放射科医生，但他们一定记得为患者盖被的护士，或者每天为患者做足部按摩的理疗师。他们会记得将光线调暗、播放轻音乐、静静坐在床边陪伴的家庭成员，带来一盘千层面或者柠檬甜糕的邻居，用海绵帮患者洗浴的安宁病房的护士，以及孙子站在床边用稚嫩的声音说：“奶奶，我爱你。”
[1]. 1盎司约为30毫升。——编者注