我们如何缓解疼痛？
第十五章 我们如何缓解疼痛？
那天深夜，他住进我们医院，实际上已快窒息而死。晚期肺癌带来的疼痛正在折磨着他，他的孙辈站在他床边，不知道该怎么办，也不想看到自己的爷爷这么痛苦。他是位农夫， 70多岁，依然身体硬朗。之前他生命的每一天都在工作，直到癌症打乱了一切。
这位患者住院的那个晚上，我们医护人员看到这位老人不仅处在疼痛中，他的心理也深受折磨。为他进行小剂量的吗啡静脉注射后，在不到5分钟的时间里，我们看到了显著的改善。他很平静，可以呼吸，甚至能安然入睡。在他生命的最后几天，他与家人安详地交谈，而并不害怕自己将窒息而死。
毫无疑问，最令癌症患者恐惧的经历之一（事实上每一位严重的慢性病患者都是如此），就是不论活着还是死去时都在经历疼痛。
这个数字令人心惊：有将近40%的患者在走向生命终点的时候都伴随很严重的疼痛。我所描述的疼痛是在疼痛量表上接近10的疼痛。
临床医生常常请患者在疼痛量表的1~10中标明他们的疼痛指数，10是他们经历过的最糟糕的疼痛。经历疼痛的患者（至少有三分之二是罹患癌症的患者）都会说疼痛指数在8或更高，那是指极度的痛苦，令人震惊。那是一种残忍的、撕裂灵魂的疼痛。如果患者不向我们描述，我们无法通过影像或血液检测测量出他们的疼痛。（对于儿童，则是给他们看一份疼痛表情量表，帮助他们衡量疼痛指数。）
总体来说，即使医学教育在鼓励医护人员处理患者的疼痛上做了许多努力，但作为医护人员的我们在这一问题上依然不够警觉。有将近一半的患者仍然没有获得适当的疼痛管理。
几年前，美国医学会杂志发表了名为“SUPPORT”的一份里程碑式的研究结果。简单地说，这一研究在各大医学中心的加护病房对患者和患者家属进行了调查。总体上看，大部分患者的主要问题是疼痛，并且家属和医疗团队在患者的意愿方面沟通不足。
因此，研究项目组针对疼痛管理的药物使用，以及如何与患者和患者家属就疼痛和症状管理进行明确沟通，制订了细致入微的教学计划。猜猜结果如何？调查结果显示，即使在这个主题上对医护人员进行了集中的培训，但我们在缓解患者临终时的痛苦方面依然做得很差。
身为缓和医疗团队的一员，我们视自己为患者的疼痛管理的发言人。有证据支持，缓和疗法的明显优势是，使用适量的吗啡和相关药物，可以显著地提升患者临终时的生活品质和舒适感。使用吗啡至今依然是标准治疗，尤其在获得认证的专业人员手中它绝对是奇迹般的药物。
让我们来做一个重要的区分。患病过程中的疼痛和“整体疼痛”[1]是不一样的。后者明显包含精神、存在或心理成分。如果患者的情感、社交或精神问题没有得到认同或解决，那么用上全世界的吗啡也不会给他们带来平静。
如果临终患者已经接受了最大剂量的止痛治疗，并且我们已经尽了所有可能来缓解患者呼吸困难、失眠、排便的问题，但患者却依然感到痛苦，那我们就需要考虑精神或道德层面的问题。只有当家属和照护团队怀着开放的心胸来讨论解决方法，这些“灵魂的疾病”才能获得治愈。
我清楚地记得有一位患了胰腺癌晚期的男性患者，我们给他用了最大剂量的止痛药也无济于缓解他的痛苦，后来我们发现，当时正好接近他儿子意外死亡的忌日。当我们听完他的故事，找到他痛苦的源头，才知道那是他灵魂深处的痛苦，是吗啡无法解决的疼痛。我们鼓励他和家人、朋友谈谈那次事件。这样做，的确缓解了他身体上的疼痛。
我们回顾自己的人生经历会发现，当我们经历痛苦的时候，我们关注世界的焦点会变得非常狭窄。我们不会为家庭着想或者计划未来，我们的注意力完全消耗在了牙痛、骨折或者肾结石上。
现在我们需要了解一点解剖知识。在整个脊髓中有许多“中转站”，或者可以说是受体，当吗啡或者相关的止痛药物连在这些受体上时，会明显减轻疼痛。
我们也需要明白，只有详细的病史采集和物理诊断才有可能明确各种不同的疼痛。临床医生、照护团队和患者及患者家属有明确的期待和目标也很重要。在几乎所有的症状中，疼痛即使无法完全被消除，也能有所缓解。
有一个惊人的数据令患者和家属难以理解：一个有能力的医疗工作者能够为90%的癌症患者充分缓解疼痛，让患者的生活变得有意义、专注且富有成效。
一般来说，我们习惯认为脉搏加快、流汗和呼吸频率加快是疼痛的警示，但事实并不一定如此。我们需要对皮肤、软组织、反射和疼痛区域进行仔细的物理诊断。
在某些情况下，相对简单的实验检测，或者像肌电图（EMG）这种更复杂的检查，可能会有帮助，但是在大多数情况下，病史和物理诊断能够提供必要且重要的线索，以帮助进行疼痛管理和缓解治疗。
患者感到疼痛时，不应让他像烈士一样，或者“有男子气概”地去忍受。疼痛是可以减轻的，患者和照护人员需要向医疗团队告知疼痛。
治疗疼痛三步骤
患者及家属需要对疼痛治疗有一个基本的认识：使用治疗疼痛的药物是一个进阶式的过程。临床医生一般都知道世界卫生组织的镇痛阶梯三步骤，如下所示。
1.对于轻微的疼痛，可以让患者先开始使用非麻醉性的药物，比如对乙酰氨基酚（泰诺）或非类固醇类消炎止痛药布洛芬（安舒疼）。
如果第一步无效，我们就进入第二步。
2.第二步通常包含一种鸦片类药物，比如氢可酮。这一步曾经建议使用可待因，但它会造成便秘和恶心等不适，已不再是首选。
如果第二步也不能缓解患者的痛苦，我们便进入第三步。
3.第三步通常包含鸦片类药物，比如吗啡、羟考酮或氢化吗啡酮。要让患者和家属认识到全天定时使用止痛药物的重要性，而不是随意用药（也称作PRN，即需要时即服）。应该详细地指导患者，让他们遵照医嘱用药，大多数情况下是每4~6小时服用一次药物，而且要将水和药物固定放在床边。年长的患者在夜晚会变得很迷糊，让他们起身去拿药就像是设下一个陷阱让他们跌倒；浴室的地板也会带来危险。
如果患者对某种鸦片类药物不适应，比如吗啡，那么就尝试另一种药物，比如氢可酮，这是合理的。临床医生在选择转换药物时有相应的表格可以参考（这些表格被称为止痛药等效表）。
如果可以的话，可以记录用药时间。但在我的经验中，没有人这么做。如果我们知道患者所服用的药物、作用时间以及效果如何，我们就可以恰当地开处方。我们也要写下日期、次数、剂量和疼痛等级。
那药物如何搭配使用呢？我们来讨论一下这部分的内容。止痛辅助药物包括常用的对乙酰氨基药物或非甾体类消炎药物（如第一步中所描述的），有时候会将其加入吗啡方案。一般来说，对乙酰氨基类药物的剂量一天不能超过2.6克（2600毫克），如果是过度饮酒的患者，还需要考虑对乙酰氨基可能会严重损害肝脏。于是我们又回到了之前提起过的一个问题上：临终的爷爷可以喝啤酒吗？坦率地说，你为什么要剥夺他的那份享受呢？在生命的终点，肝损伤已经不再是一个问题。
某些药物有特定的风险和副作用。比如，主要用于治疗成瘾性疾病的美沙酮，在管理癌症患者的疼痛上也有公认的效果。但是，有一个重要的警示：美沙酮可以在血液中存留很多天，只有在谨慎的监控下才可以增加其剂量。
美沙酮和其他药物，比如氟哌啶醇，可能会导致致命性的心脏传导系统问题。有趣的是，葡萄柚汁也会将美沙酮的浓度提升到危险水平（这种果汁也能与其他多种药物发生相同的反应）。
在正常情况下，患者会每4~6小时服用一定剂量的鸦片类药物，例如吗啡。这对于患者及其家属来说其实非常不方便。通常可以在患者服用几天后变得比较舒适时，将速效鸦片类药物换成长效剂型，每12小时服用一次。大部分患者使用短效镇痛的舌下含服滴剂，长效的镇痛药则为吞服的药片（不宜咀嚼，因为会一次释放过多药物成分）。
如果出现“突发性疼痛”，比如在服用药效为12小时的长效镇痛药物后的几小时内发生，我们又该怎么办呢？在这种情况下，医生通常会根据患者的年龄、体重和其他条件建议患者服用速效吗啡，一般是5~10毫克。针对突发性疼痛，要将长效药与短效药组合使用。
在现代医学中，几乎不太需要用到肌肉注射（打针）的止痛药。它很痛苦，效果又难以预测，而且几乎在所有情况下都是不必要的。
大部分癌症患者和家属都知道“疼痛贴片”（一种经皮技术，大概是一张信用卡大小）。这些药物是有效的，贴在皮肤上也很方便。通常情况下，这种贴片需要每72小时更换一次，而且不能裁剪或改造贴片。疼痛贴片要在24小时以后才生效，因此这通常不在急性疼痛的情况下使用。我们一般将贴片贴在胸前或背上，但是，从经验中我们也发现，如果患者有发热的情况，导致贴片成分吸收过快，患者可能会因此出现意识错乱。
同时，对于无法吞咽的患者，也有放在舌下或者颊黏膜的药物，技术已经相当成熟。
我们还有直肠栓剂止痛药物，但是大部分患者通常不会接受。这种方式只对某些临终状况有所帮助，通常不是理想的给药途径。
总而言之，我们能够帮助患者达到相对无痛的状态。
控制止痛药物的副作用
大部分患者及其家属都知道吗啡和止痛药物的副作用，而我们在临床上更需要主动地预先避免这些副作用的发生。
让我们来谈一谈应该注意的一些常见的副作用。
最常见的令人痛苦的副作用之一就是便秘，它明显地侵蚀了许多患者的生活品质。这是可以预见的，而且这一定会发生，因此我们需要积极地治疗它。所以，只要医生建议患者使用氢可酮或吗啡，就必须确保同时也开了软便剂。
如番泻叶或乐可舒这类药物绝对是为治疗便秘而需要服用的重点药物，服药的同时患者需要摄取大量水分；也要询问患者的排便次数和状况，如果有疑似便秘的状况发生，就需要开始积极地治疗。询问亲人是否排便以及何时排便也许会有些尴尬，但这些是需要向医护人员汇报的重要信息。
就我们所知，使用某些止痛药物会导致高达40%的患者产生恶心和呕吐的症状。所以尤其需要小心这些症状。如果可以的话，可以和医护团队沟通，在开始吗啡治疗的同时给予止吐药物。
另一个常发生的问题是意识混乱和抑郁。对于一个年长的患者来说，他正同时服用多种药物，同时也可能发生心脏、肾脏或肝脏的功能退化，这几乎是可以预见的。通常来说，意识混乱和抑郁反映了多重药物的合并使用，所以照护者必须有一份患者正在服用的药物的详细列表，而且必须警惕患者擅自服用私藏在药柜里的药物。
其实，对于居家照护者来说，收好家中所有的药物是很必要的，包括放在抽屉或柜子里以及厨房台面上和钱包里的非处方药物、维生素或保健品。总之，不要让不明的药物干扰药物的日常管理。
通常，服用多种药物（称为多重用药）的问题是可以预见的，这些问题可以通过注意用药时间来加以改善。这些药物与药物之间的作用，是导致某些患者看起来糊里糊涂的原因。
关于另一个不常见却很让人困扰的副作用，我们在稍早时已经提到过，它叫作肌阵挛，也就是手臂和下肢突然地、频繁地、不可预测地发生肌肉抽搐。这个症状有时候会让患者从睡眠中醒来，有时候患者及家属会担心这是不是癫痫。通常，向患者和家属解释这个现象就可消除他们的恐惧，明白症状背后的原因对患者和家属很有帮助。
许多患者和家属都很害怕服用吗啡会抑制患者的呼吸，但这几乎不会成为致命的问题。随着患者越来越适应药物，这个状况也会随之改善，不需要任何解毒剂。
上瘾怎么办？
在过去，医护人员对于给临终患者增加药片或贴片形式的吗啡、吩坦尼止痛药和其他成瘾性止痛药物的剂量有很多疑虑。但患者又不会去抢劫便利超市来拿到钱买毒品，或者去戒毒中心和冰毒使用者一起戒毒，所以不要太过担心。
临终时就是需要使用我们弹药库中火力最强的药物之时。如果你和一位不太愿意在无痛治疗上采取行动的医生合作，你可以试着小心地说服他。
从定义上来说，对麻醉药品上瘾是指患者在行为上对药物剂量的使用失控，他们对药物产生强迫性的渴求，即使这么做明显有害，比如会造成交通事故或者导致事业或人际关系恶化，但他们还是会继续使用。我的经验是，几乎永远不会——跟着我重复一遍——几乎永远不会在癌症患者身上发生这种事情。
但身体的依赖性又是另一回事了。这是指如果撤掉止痛药物，患者就会出现一些症状，比如恶心、呕吐、腹泻、颤抖（发抖），总体上感觉虚弱，像生了病一样。这些都是戒断症状，就像一个患者突然“戒毒”一样，即我们所指的停用止痛药物。这就是为什么如果患者已经使用止痛药物有一段时间，止痛药物就必须缓慢地逐步减量。
现在，也有一种现象叫假上瘾，指患者会因为疼痛无法得到缓解而寻求药物帮助。这通常是因为医护人员没有足够频繁地给予足够的药物剂量来达到缓解疼痛的效果（举例说明，如果疼痛在上一次给药后的4~6小时内又发生，就说明剂量不够大）。但患者在合理的时间间隔内被给予合理的药物剂量，不会有上瘾的隐患。
将吗啡等鸦片类药物用于止痛，在法律、社会和道德层面明显有极大的争议。人们担心如果患者继续使用吗啡，会加速死亡。我再说一次，这个问题几乎不存在。
让我们来关注一下双效理论原则 [2]。它的意思是，吗啡可以用来缓解患者的疼痛，但它的一个可以预期的副作用是可能降低患者的呼吸频率，从而导致患者的死亡。
吗啡是用于缓解患者的疼痛问题，而不是用于加速患者的死亡。死亡是治疗疼痛时无意但完全可以预见的副作用。这是许多宗教思想家、精神领袖和医学伦理家赞同的原则。
法律和伦理界讨论的是吗啡的次要作用。吗啡的首要作用是缓解疼痛，不是加速患者的死亡。没有足够的证据可以证明吗啡或其他鸦片类药物在正确使用的情况下加速了患者的死亡。
顽固性疼痛
这本来就是个日渐复杂的问题，而评估一个虚弱或者精神失常的个体的疼痛程度，则更具有挑战性。一般来说，所有止痛药物在用于年长的患者时，剂量都应该减少，甚至减半。当老人面部出现奇怪的表情、变得易怒或社会活动改变时，表明了患者的疼痛情况，特别是那些无法交谈或说话说不清楚的老人。
在明尼苏达州东南部，我们经常接触的北欧患者就不太会表达，他们有极高的疼痛忍受度，我们需要坚持不断地尝试评估他们的疼痛等级。另一方面，有些患者因为文化传统的因素却又过于夸张地表达他们的疼痛，这些因素在评估患者的疼痛程度时都应该被考虑进去。
有的时候，最好的麻醉药物无效或不再起作用，我们称这种状况为顽固性疼痛。这种疼痛不仅对于患者是残忍的，对于病床边的家属更是折磨。
对于预计存活时间为2~3个月的患者，毫无疑问，可以考虑使用像脊髓泵和神经阻滞等技术。这些问题可以和疼痛专家——通常是麻醉科医师，来进行讨论。
这些仪器有时候使用起来对于患者或家属并不那么方便，但是不需要否定任何患者接受这些技术治疗的可能性，尤其是当患者的预期存活时间超过3个月的时候。
类固醇
对于病重患者，尤其是临终患者来说，一种重要却又经常被低估的药物是皮质类固醇或类固醇。这些药物的名称通常是泼尼松或地塞米松。这些药物不仅用来针对癌症疼痛，也常常能促进患者的食欲，改善他们的情绪并提升舒适感。有时候，这些药物可以降低肿瘤周围的肿胀，缓解患者的症状。
长期使用这些药物会有副作用，如造成“满月脸”，还有可能导致口腔真菌感染、糖尿病和体重增加。然而，对癌症晚期患者合理使用激素，可以带来惊人的助益。
抗抑郁药物
我们也知道抗抑郁药物在缓解患者的疼痛中扮演着重要的角色。如果抑郁看似加重了患者的疼痛感，使用快速生效的抗抑郁药物很重要。但是，正如我前面提到的，抗抑郁药物需要4~6周才生效。这种情况下，可以用上哌甲酯或利他能这类药物，使用一般剂量就能在几天内迅速起效，改善患者的情绪并提升舒适感。
另类疗法
许多患者和家属也提到了用替代和辅助疗法来缓解疼痛。毫无疑问，身心结合疗法、艺术疗法、心理治疗、按摩、音乐和针灸都是合理的治疗方式。使用手机上帮助冥想的应用程序，或通过耳机播放冥想CD都可以为患者和家中的照护者带来安慰。
在应对疼痛患者时，一个经常未被充分利用的专业团体是理疗师。轻柔的伸展运动、使用力量训练器和阻力带通常会对患者很有帮助。
关于处理疼痛，我从患者身上学到了什么呢？重要的一课是，疼痛会极大地降低患者的生活品质，并侵蚀患者的人格和行为举止，他们可能会变得要求很多、蛮不讲理，甚至失去理性。如果你恶心、呕吐，睡不着觉，感到绝望，你也会如此。
在缓和疗法的世界里，我目睹了通过用吗啡和激素积极治疗患者的疼痛，加上积极清肠来缓解便秘以及使用药物助眠，仅仅一两天，患者就有奇迹般的转变。我们当然无法治愈患者的晚期疾病，但我们可以使患者在剩下的时间里没有疼痛，而且感觉舒适。
[1]. “整体疼痛”是英国安宁疗护奠基人桑德斯医生提出的概念，指患者与家属在患者生命末期时所经历的生理、心理、社会和灵性层面的强烈痛苦。——译者注
[2]. double effect，一个哲学理论，指如果行为者想要得到好的结果，而并非把坏的结果当成目的或达到好结果的手段，那么这个行为在道德上是被允许的。——译者注