第十八章 “不施行心肺复苏” 到底意味着什么？

“医生，患者心跳停止。”

“呼叫急救团队，把急救车推过来。”一位非常帅的医生边说边冲进患者的房间。

“清场！”他喊道，同时把电击板放在患者胸口，然后心电监测仪又开始哔哔作响。

“心跳恢复。”

听起来很刺激，对吧？真是这样吗？才不会，那是电视剧里的医生。

在现实生活中，住在养老院里的患者被发现没有意识时，会被迅速推进救护车，一名急救员会给担架上的患者做心肺复苏按压，还可能会压断几根脆弱的肋骨。然后救护车火速抵达急救室，在那里患者的心脏会受到电击，然后会被加上呼吸器和支持肾脏的仪器，如果患者能熬过这次急救，还会有其他可怕的临终经历。

如何才能尽可能地减少这种噩梦的发生？

只有极少数的患者在急救后可以活着离开医院，而其中更是只有极少数的患者能恢复到他们之前的生活状态。所以，即使接受急救，得到不幸结果的可能性也高得惊人。

这种赤裸裸的现实催生了“生命维持治疗医嘱”，即POLST文件（患者预立医嘱的简版）。这是一份能增进生命品质的文件，让患者清楚地表明他们对是否施行心肺复苏的意愿：他们可以选择“不施行心肺复苏”加上“舒缓治疗”，或者选择“施行心肺复苏”加上“完整治疗”。这份文件将一直伴随着患者，就像我们随身携带的驾照，让这些紧急、困难的医疗决策过程能够真正以患者为中心。养老院和照护之家都会将这些文件放在容易获取的地方（有时候会放在患者的病房门后）。

但是抵达你住处门口的急救人员是不会有时间停下来找一份文件的。如果有人打给911，急救人员会履行职责——施行急救。

出于本文的目的，我来说说心肺复苏。心肺复苏意味着患者会被插管。换句话说，患者会被安上呼吸器，并且心脏会受到电击以恢复正常的心律，这些场景你已经在电视剧里看过无数次。

如果没有你或你的医疗代理人提供的文件，医疗团队将会尽一切所能阻止你的死亡。我们会使用所有必需的药物来重启你的心跳，医疗团队也会在你的喉咙里放入一根管子来帮你呼吸。

在我们进一步讨论之前，请明白急救措施对于遭受重大意外和其他危急状况的患者来说是恰当的，但我在这里讨论的是病入膏肓的临终患者。在生命的终点，急救并不是患者想要采取的行动。自然规律无法抗拒，但不论惊慌失措的家属怎么说，如果患者出现“code”状态（心脏和呼吸功能中断），我们作为医疗团队都会尽力恢复这些功能，完成完整的急救流程。就像篮球场上的全场紧逼、包围防守。

没有急救措施，你很有可能会平静地死去，没有急救人员按压你的胸口、折断你的肋骨，你也不用受电击板电击——你只是自然地死去。

对我来说，这看起来很合理。

请考虑一下，对某个临终的人来说，例如患心脏病或癌症晚期的患者，心肺复苏几乎没有正当性。如果患者被复苏成功，他们无论如何也会死于原发性疾病。这跟某人在车祸中受伤而失去意识，被困在车中或躺在大街上，需要急救人员对其进行心肺复苏并迅速转移到医院，是天差地别的状况。

在后续的章节里，我将讨论预立医嘱，如果你处于医疗的危急状况，这份文件将表明你的个人意愿。我列出了可以下载并填写该文件的网站。（关于预立医嘱的内容详见第二十一和二十二章。）

如果你选择了DNR的指令，也就是不施行心肺复苏，这会标示在你的医院病历上、疗养中心的档案中（有时候会放在门上），放在公寓或住所的门后、口袋或文件夹中，甚至写在腕带上。

我的合著者警觉地看到她母亲所在的老年之家的护理站存放了几书架的黑色资料夹。在大部分的资料夹上都清楚地标示了黄色的D-N-R。

“为什么不是所有的患者都标示DNR呢？”她问，却被告知，少数没有标示DNR的老人依然希望采取所有措施让他们活下去。他们愿意让急救人员按压胸口并被迅速送到医院，在那里他们会……请记得，我们是医生，不是上帝，所以我们并不完全知晓结果。但是，最有可能的结果是，那些患者无法恢复到原先的生活状态。

是否选择DNR要让患者本人亲自做出决定。如果患者无法做决定，他们的医疗代理人就需要事先做决定，而不是等到急救情况发生时。想象一下爷爷突然心跳停止，然而既没有事先决定，家庭成员之间也没有达成共识，那他的床边会是多么混乱的场面。在那个时候，英俊潇洒的医生（在这个案例中就是我）会呼叫急救车和使用电击板。

处于疾病晚期的患者，很明显不需要心肺复苏。直到20世纪80年代后期，都是由医护人员决定谁可以做心肺复苏。如今做决定的角色已经有了巨大的转变，患者可以要求施行心肺复苏，即使受益的概率有限。

从医学期刊中我们了解到，有不超过18%（还有一种说法是不超过六分之一）的患者在被施行心肺复苏后还能出院，其中有一部分患者会因为脑部缺血产生严重的脑损伤。

当患者被收入医院时，经常有关于心肺复苏的不太理想的讨论，尤其是在夜晚与精神紧张又筋疲力尽的患者进行讨论。询问通常是这样开始的，护士问：“好的，如果你的心脏停止跳动，你希望我们对它进行电击使它恢复跳动吗？你想要我们做心肺复苏吗？”

充分理解这句话又有逻辑思考能力的患者会说：“是的，当然。”但这往往掩饰了真实的状况。如果患者希望着重于舒适性措施和缓和医疗，那么进行心肺复苏便违背了患者的意愿。所以需要和患者有一个详细的讨论，说明心肺复苏与患者陈述的意愿不一致，然后再进行相应的计划调整。总而言之，研究显示几乎没有临终患者在医院进行心肺复苏后，还能够以相对正常的情况离开医院。