第二十九章 有人考虑过死亡的代价吗？

每一天，我都能见到严重疾病对于精神以及身体的摧残。不幸的是，这场悲剧的另一个我们不能忽视的层面，是死亡的经济现实。我在其他讨论中也提到了费用问题，但对财务问题的分析，大部分内容都值得重复。

在过去的几十年里，我看到许许多多的患者靠插管和科技支持机械地活着，而他们的心脏衰竭了，肝脏和肾脏衰竭了，大脑萎缩了。大多数家庭在得知继续采取这些措施是徒劳无功之后，就会做出谨慎的决定。

但是，有一些家庭没办法面对这种悲惨的现实。没有人想要做出决定，停止英勇的积极治疗措施，并且在没有预立遗嘱的指导时，我们医护人员有义务在一个家庭拒绝接受医疗强度降低的情况下尽一切努力对患者进行医治。不幸的是，很多这样的患者要痛苦很多天。

我记得，有一位在重症监护室待了202天的患者最终还是去世了，结果让家人面对医药费留下的残忍的经济现实。

各大医疗中心的重症监护室平均每日的花费约为1.5万美元。在某些情况下，账单很容易变得高不可攀。没有哪位患者的医疗保险会支付账单的所有费用。算一算就知道，我们看到的是标有好几百万美元的价签。

在历史上曾经有一段时间，我们从来不为医疗标价，但这是一个不一样的时代，我们需要对死亡的成本有一些责任感。

在理想的状态下以及完美的世界里，患者会在家中安详离世，身旁有亲爱的家人和可爱的宠物，患者可以安静地在忠实的配偶或人生伴侣的臂弯里瞑目。然而，现实是残忍的，与理想相去甚远。虽然有越来越多的患者在家过世，但还是有很多患者在人生的最后一个月，还要在医院的重症监护室里待一段时间。

典型的场景是这样的。一位患者患有严重的疾病，无论是癌症，还是关于心脏、肾脏、肺脏的疾病。患者来回奔波于医院、养老院和急诊室之间，并且一定会来到重症监护室。这种恶性循环能让最负责任的家庭破产，并且我们有大约三分之一的患者会因为医疗花费沦为赤贫。

我们也会成为患者，需要去问清关于经济现实的重要问题。显然，我们并没有为生死标价，但是每一位消费者都应该知道标价的重要性，以及有哪些覆盖项目仅仅是保险公司在需要自付的费用上涂的糖衣。

我和一位女士谈过，她的丈夫是一名退休的外科医生。他是一个深受患者和同行喜爱的颇具天赋的人才。当造访美国东海岸的时候，他患上了严重的中风类疾病，寻求当地的神经外科医生的帮助。这位神经外科医生非常恰当地推荐了救命的手术。

这位患者的妻子非常尽职地和保险公司联系，确保这位外科医生和要进行手术的医院是在保险公司的网络里，期望医疗账单的很大一部分会由保险支付。请耐心听完这个故事。出院后几星期，这位患者收到了一份16.4万美元的账单。你没看错，位数是对的。其实，这相对于其他噩梦般的账单还算是小额的。这位患者和家属走了合理的渠道，结果如何呢？

结果是，虽然这位外科医生以及这家医院都在保险公司的网络中，但他们请了一位头颈外科的外科医生、一位整形外科医生和一位血管外科医生作为助手，而他们都不是医保网络中的医生。因此，其他几位医生必须单独和患者结算账单。更重要的是，麻醉医生其实是另一个私人集团的医生，尽管他在保险公司网络内的医院工作。

所以我们遇到了一个完美风暴，那就是患者做了所有正确的事情，走了正确的渠道，但是仍然没有了解游戏规则，并且也不懂如何成为一位更精明的消费者。

平心而论，当面对救命的手术时，我们大多数人最后才想到保险的问题，但是我们需要采取主动，否则在看到账单时会吓掉下巴。并且，可以肯定的是，当我站在患者的病床边时，我不知道（也不在乎）是谁在付款，付了些什么，以及付了多少钱。我的治疗不是看“钱包活检”决定的，“钱包活检”指的是患者是否有保险或是否有支付能力。

我们医生常常不知道治疗项目的价格或者药物的价格，也不知道哪些医生在哪些保险网络中——虽然我知道，有一些美国食品药品监督管理局核准的癌症药物，一个月的药费和一辆新车一样贵，而且我说的是像雷克萨斯那样的豪华汽车。

能使用联邦医疗保险的患者，常常被医院送到中级医院进行康复治疗，或者送到养老院。如果符合某些条件，联邦医疗保险会支付前100天的费用。但别以为联邦医疗保险总能付钱。因此，最好能和医院或机构的财务代表安排一次会谈，向他们提问并做笔记。

如果你的亲人是在联邦医疗保险按日支付的安宁照护机构，情况也是如此。如果患者需要急诊服务，或者需要采取其他昂贵的疗法或治疗，这些按日结算的费用会逐渐超过保险支付额度，而安宁照护的费用就可能不被纳入支付范围。因此，如果患者要求一次急诊室评估，家属要知道他们需要负担的急诊费用。

让我解释一下为什么照护的费用越高，患者的生活品质却会越低，并且死亡的品质在生命的最后几周也会越低。这些观察来自《内科年鉴》中的一项研究。

每天在三级医院（最高级的医院，经常是医学院的教学医院）里常常会坚持使用侵入性的、运用最新科技的疗法，但这些并不能真正帮助晚期病患。

我见过患者坚持做PET或CT扫描，即使没有这么做的理由。高科技的介入、另一个疗程的化疗，对很多身处绝境的患者来说是不需要的，并且会造成更多伤害。那不是我们所希望的。因此，正如对生命及死亡品质的研究发现的那样，患者容易使用过多的医疗介入（因为他们自己的坚持或不良的医疗建议），结果牺牲了自己的死亡品质。

随着人口老龄化，以及常规的医疗系统越发难以访问、越来越不友善，我们面对的是谁生、谁死、谁付钱之间的微妙经济议题。没有什么比打开邮箱看到医疗账单更能让丧亲之痛雪上加霜。