2.1.1 “马车”一：饮食管理
饮食管理是糖尿病治疗的基础，其重点就是管住嘴，通过科学的按质按量吃东西使糖尿病病情得到一定程度的控制。科学饮食对糖尿病的控制起到基础性、决定性的作用，对高血压、肥胖、血脂异常这些经常和糖尿病同时发生的疾病也有控制作用。
目前，超重和肥胖成为一种趋势，而减肥成为一种时尚。我们常常会听到身边的家人和朋友将减肥挂在嘴边，一方面，说明现在超重和肥胖的人群越来越多；另一方面，也说明大家对体重和健康越来越重视。但是光有减肥的热情还不够，更不能为了过分追求苗条而偏食、绝食。首先，应树立科学的饮食原则。
*肥胖合并糖尿病患者饮食*
肥胖是一种慢性代谢性疾病，能够引起一系列激素与代谢紊乱，尤其是脂肪组织主要在腹壁和腹腔内蓄积过多的“中心型”或“向心性”肥胖对代谢影响很大，是许多慢性疾病如高血压、2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪性肝病和骨关节炎等的重要危险因素。而对于肥胖合并糖尿病的人群，饮食又有哪些需要注意的地方？如何通过合理饮食来减轻体重？
实际上，糖尿病患者的健康饮食和单纯性肥胖患者或正常人群的饮食并没有本质上的区别！糖尿病患者的饮食治疗需要长期坚持，在限制总能量、合理搭配的情况下，糖尿病患者也可以选择各种自己喜欢吃的食物。只是在选择食物种类和比例上要更为严格。
（1）合理饮食
对糖尿病患者而言，正确吃饭是控制糖尿病的关键环节，控制的好坏直接影响糖尿病慢性并发症的发生。但是每个患者的情况不同，可以请医师或营养师根据自己的血糖监测情况、体力活动、饮食结构，初步制订饮食方案。减重目标：以3～6个月减轻体重的5%～10%为宜。
推荐饮食中三大营养物质的比例分别为：碳水化合物占总能量的50%～60%、蛋白质占15%～20%、脂肪占20%～25%。简单来说，将每天每餐吃的食物放在一个餐盘里，其中新鲜蔬菜占1/2、主食（谷、薯类食物）占1/4、蛋白质（鱼、肉、虾、蛋和豆制品类）占1/4。每天主食200～350g，其中全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g；蔬菜500g、水果150～200g；奶及奶制品100～200g；鱼、肉、虾、蛋150～200g，豆制品100～200g；烹饪油不超过30g；食盐不超过5g，钠摄入量不超过2g。
（2）选择适宜的食物种类和重量
1）碳水化合物：我国居民膳食主食的最大来源是谷类，在谷类食物中，粳米和面粉消费量最高。主食主要含有淀粉，含有丰富的碳水化合物，能够分解为葡萄糖，是机体最经济的能量来源，也是B族维生素、矿物质、蛋白质和膳食纤维的重要来源。对糖尿病人群，一般碳水化合物的每日摄入量不宜少于130g。按主食平均含碳水化合物70%计算，则130g碳水化合物相当于主食185g，即不能少于4两。
食物中的碳水化合物进入人体后经过消化分解成单糖，而后进入血液循环，进而影响血糖水平。由于食物进入胃肠道后消化速度不同，吸收程度不一致，葡萄糖进入血液循环的速度有快有慢，数量有多有少。因此，即使含等量碳水化合物的食物，对人体血糖水平的影响也不同。在计算碳水化合物总量的同时，还要考虑食物的血糖生成指数（GI）。GI是表示某种食物升高血糖效应与标准食品（通常为葡萄糖）升高血糖效应之比，反映
某种食物升高血糖的速度和能力PK
葡萄糖升高血糖的速度和能力
通常把葡萄糖的GI定为100。
常见食物的血糖生成指数（GI）
引自：葛可佑.中国营养科学全书.北京：人民卫生出版社，2004：84.
低GI食物：GI＜55
中等GI食物：GI在55～70
高GI食物：GI＞70
低GI食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低、下降速度也慢，简单说就是血糖比较低；而高GI食物进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高，也就是血糖升得高。因此，建议糖尿病患者尽量选择低GI的食物，以避免餐后出现高血糖。中国人习惯以谷类食物为主，如果主食过于精细则GI较高，故宜选用粗粮、杂粮等全谷物。或者在进食精制食物后，使用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖，即拜糖平）能够延缓碳水化合物的吸收，起到降低GI的类似的效果。
GI仅仅是反映一个食物升血糖的能力。GI高的食物，如果碳水化合物含量很少，尽管其容易转化为血糖，但其对血糖总体水平的影响并不大。由此看来，GI值仅仅反映碳水化合物的“质”，并未反映出实际摄入碳水化合物的“量”，脱离碳水化合物含量及食物总体积、含水量等因素，仅看GI意义不大。因而提出了一个新的概念，即血糖负荷（GL）。
GL=GI×碳水化合物含量（g）/100，GL＞20为高GL食物；GL在10～20为中GL食物；GL＜10的为低GL食物。例如，西瓜的升糖指数虽然较高（GI为72），对糖尿病患者来说可能不建议食用，但是西瓜的碳水化合物含量较低，假设食用100g西瓜（约含碳水化合物6g），其GL=72×6/100=4.3，是较低的GL，如果食用300g，其GL=72×12/100=12.9，是中等的GL。所以，在选择食物的时候，要综合考虑食物的升糖指数和食物的摄入量。
哪些因素能够影响食物的血糖生产指数呢？
首先是食物的加工过程，谷物加工越精细则GI越高。如精白米饭GI是83，小麦面条GI是82，而荞麦面条GI为59，加工程度较低的全谷物的GI相对较低。所以推荐在烹调主食时，粳米可以与全谷物稻米、杂粮（燕麦、小米、荞麦、玉米）和杂豆（红豆、黑豆、芸豆等）搭配食用。
全谷物是指未经精细加工处理仍保留完整谷粒所具备的胚乳、胚芽、麸皮的谷物。全谷物保留了天然谷物的全部成分。与精制谷物相比，能提供更多的B族维生素、矿物质、膳食纤维等营养成分。杂豆食物蛋白质、膳食纤维、钙、铁含量相对较高。谷类蛋白质中赖氨酸含量低、豆类蛋白质中富含赖氨酸，但蛋氨酸含量较低，因此，建议主食谷类和豆类粗细搭配，这样不仅能增加食物种类，还能提高食物的营养价值。
食物的成分也会对血糖有影响。如豆类食品难消化，燕麦、豆类等含有大量黏性纤维，可溶性黏性纤维由于增加了肠道内容物的黏性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，因此，血糖生成指数较低。另外，提倡“荤”“素”搭配，蛋白质和膳食纤维类食物与碳水化合物的混合餐，也能降低食物的血糖生成指数。
同一种食物不同的烹饪方法也会影响血糖水平。在加工过程中，淀粉颗粒在水和热的作用下，有不同程度的膨胀，有些淀粉颗粒甚至破裂并分解，变得易消化，如蒸煮较烂的米饭或煮粥时间越长，在增加黏稠度的同时也增加了血糖生成指数。因此，建议糖尿病患者尽量吃“干”不吃“稀”，吃“硬”不吃“软”。比如：馒头、米饭、饼，而不要吃熬煮时间较长的面糊糊、精白米粥和泡饭、面片汤和面条等。道理就是，烹饪的时间越长，食物越软、越烂，意味着越好消化，则升糖越快。
2）蛋白质：糖尿病患者常伴有蛋白质代谢紊乱，蛋白合成受阻，收支不平衡，入不敷出就会出现负氮平衡使抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。一般来说，糖尿病患者每日蛋白质的需要量为1.0g/kg，占总能量的15%～20%。对于处于生长发育期的儿童或有特殊需要者如妊娠、哺乳和消瘦者，蛋白质可增至1.2～1.5g/kg。含蛋白质丰富的食物有鱼、肉及其制品、蛋类、牛奶、大豆及其制品等。其中1/3最好来自优质蛋白；而对于已经有微量蛋白尿的患者来说，蛋白质供给以0.8g/kg为宜，有显性蛋白尿者应控制在0.6～0.7g/kg，此时肾功能尚可，最好食用动物蛋白；而有肾功能不全者宜控制在0.6g/kg以下，此时应全部选用优质蛋白。由于粳米和面粉等主食中含有较多的非优质植物蛋白，因此可选用小麦淀粉饮食作为主要热量来源，代替大米和面粉。
选择优质蛋白：每周吃2～3次鱼；去皮的鸡肉是优质蛋白的良好来源；适量选择低脂肪肉类（鱼、鸡、瘦猪肉和瘦牛羊肉），每日100～150g（2～3两）；每日食用1只鸡蛋；每日摄入适量的豆制品；每日饮鲜牛奶或酸牛奶1～2袋（杯）；吃少量坚果类食物，它们也是蛋白质的良好来源。
有很多糖尿病患者有吃鸡蛋将蛋黄舍弃或者干脆不吃鸡蛋的习惯，认为鸡蛋蛋黄的胆固醇含量太高。但其实，鸡蛋是优质蛋白来源，所含营养物质和矿物质丰富，种类也较为齐全。蛋黄中的脂肪组成以单不饱和脂肪酸（油酸）为主，磷脂含量也较高，胆固醇集中在蛋黄，每100g可达1510mg，属于优质卵磷脂。
另外，有些糖尿病患者存在乳糖不耐受的情况，即喝含乳糖的牛奶会出现“肚子咕咕叫”，容易引起腹胀或腹泻。对于这种情况，可首选酸奶或低乳糖的牛奶、酸奶、奶酪产品。也可以查看食物标签，了解乳糖的含量高低。还可以尝试少量多次，并与其他谷物同食，不空腹饮奶。空腹时，牛奶在胃肠道通过时间短，其中的乳糖不能很好地被小肠吸收而较快地进入大肠，可加重乳糖不耐受的症状。但是对于确认对牛奶过敏的人，应尽量避免饮用牛奶。
3）脂肪：对于超重肥胖的糖尿病患者应采取低能量、低脂肪膳食。脂肪的摄入量一般占总能量的20%～25%（烹调油及多种食物肉类、鱼类、坚果类等食物中所含的脂肪均应计算在内），来自烹调油的脂肪量不要超过30g，即3汤匙。
动物性脂肪摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化症，应严格限制摄入量。避免使用猪油、羊油、牛油等动物油脂，避免食用肥肉、动物内脏、奶油、可可油等富含饱和脂肪酸的食物。植物油富含不饱和脂肪酸，在体内能与胆固醇结合成酯，可促进胆固醇的代谢。不饱和脂肪酸又可分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸两类。深海鱼油和一部分植物油（如金枪鱼、三文鱼等海洋鱼类，以及红花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油等），是饮食中多不饱和脂肪酸的主要来源，但由于多不饱和脂肪酸在体内代谢过程中容易氧化而对机体产生不利影响，所以也需限量，一般不超过能量总摄入的10%。而单不饱和脂肪酸有益于改善糖耐量、降低血脂和预防动脉粥样硬化，是较理想的脂肪来源，经济条件许可时，应优先选用，如菜籽油、橄榄油、茶籽油等，以及杏仁、花生、核桃、松子等坚果类食物。另外，尽量避免摄入反式脂肪，如那些使用氢化植物油和人造黄油制作的各类食物，包括油条（饼）、饼干、蛋糕、面包、甜点、奶茶等。
糖尿病患者要注意控制胆固醇的摄入，每日不超过300mg。而对于已合并血胆固醇高的肥胖伴有糖尿病的患者，胆固醇的摄入量应控制在每天200mg以下。动物内脏、脑、蛋黄、海鱼鱼子等食物中胆固醇含量比较高。
糖尿病患者饮食方案应根据病情随时调整、灵活掌握。但对于采用胰岛素治疗或者胰岛素促泌剂药物治疗的患者，应注意可以适当在上午9～10点、下午3～4点或睡前加餐。另外，如果运动时间较长，宜在运动前或运动中适当进食，以防止发生低血糖，做到少食多餐，不空腹进行体育锻炼。
肥胖糖尿病患者应监测自己的体重变化情况，体重管理和血糖控制同样重要。如果1个月体重没有变化，则需要尽早找营养师或医师咨询，调整饮食和运动计划。
