3.1 减重代谢手术治疗的起源和发展
糖尿病手术，目前称之为代谢性手术，尽管在国人口中是个新颖的名词，颇为时髦的手术方式，但是追述其历史，其实已经经历了60余载。回顾它的发展历程，与另一个全球潮流——“减肥”息息相关。
随着第二次世界大战的结束，美国从老牌欧洲接过了世界霸主的地位。一波波的经济刺激、工业革命带来了生活的改善，同时，也带来了肥胖症的爆发式增长。原本只有在电视屏幕里、报纸上才能见到的体态臃肿、举步维艰的“巨人”从美国的各个角落冒了出来，中国的今天有点步欧美的“后尘”。
“以胖为美”的时代一去不复返了，肥胖症患者遭受社会歧视。走在马路上超高的回头率、各种猎奇的目光和窃窃私语深深地打击他们的自尊，而孤立无援更加重了自暴自弃，闭门不出的“宅”是他们最终无奈的选择。
美国最早将“肥胖”定义为一种疾病，这就可以很好地解释很多肥胖患者靠自己是无法减肥成功的，不是老百姓随口说的：“胖吗，少吃点，不就减下来了嘛”。很多的欧美经验和研究告诉我们，单纯靠毅力来减肥，大概只有5%或者还不到5%的“大胖子”才能完成减重并一直保持健康体型，所以我们看到的、听到的，更多的是“越减越肥”。
成年人肥胖不仅不惹人喜爱，各种疾病的痛苦还会接踵而至，令他们总是自怨自艾。比如糖尿病，心血管疾病、脂肪肝、癌症的高发使他们深受其害。
生命的阳光总是选择避开胖子。为了找回阳光，他们中有人也尝试过控制饮食，加强运动，但由于效果有限，容易反弹，结局往往是屈服。
仅靠自己的力量似乎是远远不够的，残酷的现实呼唤医学界强有力的技术变革。1952年，维克多·亨利克森（Viktor Henrikson）教授首次在肥胖患者身上启用手术治疗，是勇于“吃螃蟹的第一人”。令人欣喜的减重效果，卓越的并发症改善（糖尿病、脂肪肝、高血压等疾病），极大地鼓舞了医学界。Viktor Henrikson教授的手术机制源自“吸收不良”，伴随着另一机制创新“限制胃容量”，“构思精巧，双剑合璧”的各种术式极大地促进了该专业领域的进步。
做过减肥手术的明星，最著名的一位是球王马大爷。众所周知，来自某国的他是足球界几乎无人可及的伟大神祇。按照统计，自从某年世界杯决赛圈的历史上，他一共完成了超百次的成功过人，在成功过人榜单上高居榜首。但在离开足球场后，他却与很多负面新闻有缘，这其中就包括糟糕的健康问题——肥胖。为了更加直观地感受男神发胖前后的差别，我们先来看看这位伟大球王的两张照片。
谁能想到当年叱咤绿茵场的男神竟然可以“胖若两人”！
退役后的马球王患有严重的高血压。2004年4月，他突然发病住院，生命垂危。据当时的媒体报道：“球王是因高血压、呼吸困难引发的扩张性心脏病而入院”，病情十分危急，医师抢救治疗72个小时后才脱离了生命危险。
球王患病引起众多球王迷们的持续关注，包括该国总统在内，都对他的病情表示了深切的关怀，治疗期间医院门外的守候者数以百计。对于他们而言，老球王脱离危险的消息绝不亚于该国世界杯夺冠之夜带来的喜悦。而他如此严重的病情，毫无疑问与肥胖密切相关。
经过一段较长时间的准备和考虑，最后他终于接受了胃旁路手术。手术十分成功。术后，球王的体重持续减轻。配合饮食与健身，已过知天命之年的球王逐渐找回自我，成功地摆脱肥胖，重新开始健康的生活。让我们再来看看当年球王在社交媒体上晒出的自己顺利减重之后的照片。
这一鲜明对比让许多球迷为之兴奋，成功减重之后的球王重新开始了自己的足球执教生涯。2008年11月5日，球王出任该国国家队主教练。
代谢手术不仅仅带给了球王足球生涯的第二春，更为千千万万像他一样的肥胖患者指明了道路，建立了信心。而如果说为减肥而手术是“有意栽花”，那手术有效缓解糖尿病便是“无心插柳”了。
减重手术最初开始用于治疗肥胖症后，随后的观察发现：这些患者合并的糖尿病病情明显改善，术后胰岛素使用量明显减少甚至停止使用，但是当时并未引起重视。值得庆幸的是，这世上不缺有心人，来自美国东卡罗莱纳大学的沃尔特·波里斯（Walter Pories）同样发现了这一现象。1995年，他在外科领域的世界权威性学术期刊《美国外科学年鉴》发表论文——《谁能想到，手术居然是治疗2型糖尿病最好的方法》。文章一经问世引起巨大反响。从此，糖尿病手术治疗得以浮出水面，相关的临床及基础研究不断涌现，吸引了学术界关注的目光。
《谁能想到，手术居然是治疗2型糖尿病最好的方法》文章节选：
后来，美国威尔康奈尔（Weill Cornell）医学院的鲁比诺（Rubino）认为，减重手术对于2型糖尿病的治疗意义已经超越了对肥胖症本身的治疗，其对多种代谢指标的改善意义更大，且治疗机制涉及复杂的内分泌激素调控，因而称其为“代谢手术”似乎更合适。术语“代谢手术”是由理查德·L·瓦尔科（Richard L. Varco）和亨利·布赫瓦尔德（Henry Buchwald）在37年前首次使用的，那时候被定义为“正常器官或器官系统的手术操作以获得潜在健康益处的生物学结果”。卫生经济学研究发现，代谢手术能够降低远期治疗花费、提高患者生存质量，从而减轻肥胖伴糖尿病患者家庭和社会的经济负担。
而此时，恰好又享受到外科学界的另一项科技革命——腹腔镜技术的应用成果，使该手术如虎添翼。早在1987年，法国里昂外科医师菲力浦·穆雷（Philippe Mouret）首次运用电视腹腔镜行胆囊切除术并获得成功，其标志着现代微创外科时代的到来，被誉为外科手术史上的里程碑。20世纪80年代，腹腔镜技术被引入到减重代谢外科后，为减重代谢手术的发展注入了新的活力。肥胖症尤其是重度肥胖患者腹部的脂肪“深不见底”，一直是外科医师的心头大患。手术操作困难，切口感染，切口经久不愈，严重影响手术预后，也无形中使很多肥胖患者望而却步。而腹腔镜的横空出世完美解决了这些苦难，切口小了，伤疤少了，恢复快了，患者笑了，生活自然轻松了。
那么，腹腔镜到底是什么呢？其实，它是一种带有微型摄像头的器械。而腹腔镜手术，就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，实时显示在专用监视器上。然后医师可以通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上。恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1cm的线状瘢痕，创面极小，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。
时至今日，为了使这一医疗科技更加完美，腹腔镜技术也在不断更新换代。由于最初的2D腹腔镜只能展示术中的平面图像，无法像开腹手术一样能够呈现出腹腔内组织脏器的自然深度感。2D腹腔镜存在操作空间定位模糊，增加手术难度和副损伤的发生风险。临床医师和科研工作者们精益求精，研发和推出了3D腹腔镜设备，使腹腔镜下的手术视野获得了空间纵深感，并能提供更高的放大倍数。如最新的3D腹腔镜技术能支持1080P高清视频，让3D视觉效果更加细微、真实。虽然3D腹腔镜技术还有一些方面尚待完善，但不得不说，它的临床应用不仅减轻了患者开刀的痛楚，缩短患者恢复期，而且减少了术后并发症，长期来看更是降低了患者的支出费用。腹腔镜技术的出现极大地推进了代谢性手术的发展。由于创伤性极小且安全性强有力的保障，越来越多的肥胖患者开始接纳手术。在自身获益的同时，也为临床医师积累了丰富的疗效依据和手术经验。
在经历百家争鸣的创新后，手术方式多样化的潮流归于平静。大浪淘沙，经过时间检验的术式才能被广泛认可，安全有效，持续稳定的获益才是众人追求。目前，以限制型手术为代表的腹腔镜袖状胃成形术（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）和限制型联合吸收不良为代表的腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass， LRYGB）成为目前各大医院实施的主流。当然，随着时间的推移，还会出现新的改良更新的手术方式；而随着医学科技的进步，肥胖合并2型糖尿病患者会拥有更加灿烂的明天。
随着代谢手术被国内外各专业协会列入糖尿病防治指南，手术例数不断增加，更多的随访数据有力地证明了代谢手术对2型糖尿病治疗的有效性。例如，国外研究回顾了1990～2002年间22094例接受胃旁路手术的2型糖尿病患者临床资料，所有患者体重较术前明显减轻，糖尿病完全缓解率为83.6%，同时高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等并发症均得到显著改善。中国一些代谢手术中心的数据与国外疗效接近。截至目前，欧美超过100万的肥胖和2型糖尿病患者通过实施减重手术而获益。
2012年，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》连续发表多篇论文充分肯定了手术对糖尿病治疗的确切效果。最近一项大规模的综合分析报告入组了135246例接受减重手术的患者，其中4070例2型糖尿病患者有完整的随访追踪。86.6%的糖尿病患者病情有所改善，而78.1%的患者可达到完全缓解。糖尿病病情缓解与体重减轻幅度呈正比。
CSMBS推荐的手术缓解标准（2013）
中华医学会糖尿病分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》对于减重手术的疗效判定更是简单易懂，方便操作：
术后仅用生活方式治疗可使糖化血红蛋白≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解。
对于术前有明显的2型糖尿病并发症的出现，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者，以及术前除糖尿病外，有代谢紊乱综合征的其他表现，如高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等，术后消失或缓解者，是否判定为治疗有效，国内外学术界尚存在争议。
术后患者的血清胰岛素、糖化血红蛋白及血糖皆较术前明显下降。瑞典一项长达10年的追踪研究显示糖尿病的缓解率在外科手术组为72%（2年）及37%（10年），明显优于内 科 治 疗 组（21%，2年 及13%，10年）。亚 当 斯（Adams）等报告胃转流手术治疗7年后，糖尿病导致的死亡率降低92%。佩里（Perry）等针对23803例病态性肥胖患者进行研究，其中5347例为糖尿病患者，代谢手术治疗后大幅降低糖尿病并发症引起的病死率。其中年龄＜65岁的患者在6个月以后即可显示疗效，年龄＞65岁的患者则在11个月以后。
代谢手术在中国有广阔的发展空间。作为肥胖人数已占全球第一的国家，我国的医疗工作者也进行了孜孜不倦的探索。
2000年，我国部分学者开始探索肥胖症和糖尿病外科治疗。
2007年，发布《中国肥胖病外科治疗指南》。
2010年，中华医学会糖尿病学分会发布《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》，首次确认手术是治疗2型糖尿病的一种有效手段。
2013年，中华医学会外科分会和糖尿病分会联合颁布《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识》，中华医学会糖尿病分会发布《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》章节之一——“2型糖尿病的减重手术治疗”。
2014年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）制订《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》，发表于《中国实用外科杂志》。
2016年，美国糖尿病学会官方杂志发表了“代谢手术治疗2型糖尿病：国际糖尿病组织联合声明”。该声明由世界上16个国家、9个学科的48名国际权威专家（有2位是中国学者）起草，推荐将代谢手术纳入2型糖尿病临床治疗路径，并得到了45个国际糖尿病组织的认可。
2018年，肥胖与代谢病外科正式写入人民卫生出版社《外科学（第9版）》教材，成为我国所有医学生的必修课。
从无到有，从少到多，我国的代谢手术水准正在逐步提高，将为广大“胖友”“糖友”带来福音。