3.4 手术治疗糖尿病的优势
2012年3月，《新英格兰医学杂志》连续刊发了2篇针对2型糖尿病治疗方式：代谢手术与规范化内科治疗效果对比的随机、对照研究，从中可以观察到两者的差异。
（1）降糖效果
通过分析结果发现：干预1年临床缓解率胃旁路手术组（42%）及袖状胃成形术组（37%）明显优于内科治疗组（12%）。另一项Rubino等在2年研究终点数据显示：胃旁路手术临床缓解率为75%，内科临床缓解率为0。这些数据充分体现代谢手术在控制血糖达标的近期疗效方面优势明显。
临床上，也观察到接受胃转流手术患者出院复查血糖及胰岛素结果完全恢复正常，而术前还存在严重的胰岛素抵抗和高血糖。肖尔（Schauer）报道，经过12个月的系统治疗，内科治疗组停用胰岛素的比例仅为28.6%；而胃旁路手术组比例高达91.3%，袖状胃成形手术组为81.8%。由此可以推断，对于2型糖尿病合并肥胖患者手术，治疗效果明显优于内科治疗组；而且手术治疗组中，大部分患者可以脱离胰岛素或降糖药物。
为什么以往通过药物或补给胰岛素控制血糖，包括给予胰高血糖素样肽-1（前文后肠激素假说中有详述机制），其治疗效果并不理想呢？
原因就在于，内科治疗方式都无法直接控制体重及高脂血症。只有使患者体重显著减轻，甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇的水平降低，才能使胰岛素敏感性正常化，这样有助于减轻胰岛细胞负荷，从而达到2型糖尿病缓解的目的。不仅如此，体重下降和血脂下降对改善心血管系统并发症也起到积极作用。
2017年，Schauer发表5年的研究结果：134例患者中，能达到糖化血红蛋白＜6.0%的，药物治疗组仅占5%（2/38），而胃旁路术组占29%（14/49），袖状胃成形术组占23%（11/47）。手术组5年不使用胰岛素维持糖化血红蛋白＜7.0%比例大约有89%，药物治疗组只有61%。大部分手术患者不需要服用任何降糖药物，糖化血红蛋白可以控制在6.0%以下，而药物治疗组没有1例达到如此效果。完全不用降糖药物的比例，胃旁路术组明显高于袖状胃成形术组。以上种种数据有力地证明，代谢手术的降糖效果，无论短期（1年内）还是长期（5年内），都明显优于内科治疗。
（2）经济评价
有不少糖尿病患者会问：“花几万元挨一刀来治疗糖尿病是否划得来？”那么，我们可以帮你算一算糖尿病治疗的经济账。
2008年，北京、上海等一线城市的调查显示，糖尿病并发症的治疗费用已经超出治疗糖尿病本身（降低血糖）的费用。2型糖尿病患者如无并发症，年均治疗费用为3726.4元；而有并发症的2型糖尿病患者，年均治疗费用为13897.7元。
糖尿病治疗手术的费用为3万～6万元，手术后一般无须服药和打针，如此经年累月可省下一大笔治疗费用。而且，随着国产器械的质量提和广泛应用费用有进一步下降的空间。因此，通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现，外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而为肥胖糖尿病患者本人和社会减轻经济负担。
如前所述，糖尿病本身并不可怕，其多种多样的并发症才是主要致死原因。据资料统计，70%的糖尿病患者死于并发症，而代谢手术不但可以有力地减少各类并发症的发病率，更能使患者重回发病前的健康生活状态，因此，它对于患者的益处远非治疗费用可以衡量。
减重手术是一项成熟的外科手术。大量临床资料显示，患者术后遵从医师医嘱，按时随访，及时补充各种维生素和营养要素，很少有严重的远期并发症发生。更加让人欣慰的是，减重手术不仅可有效减轻肥胖症患者体重，而且可使合并的代谢紊乱综合征，包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、高脂血症、呼吸睡眠暂停综合征等，得以快速临床缓解或完全康复。
代谢手术可降低血压，并且以降低收缩压为主。相关研究发现，高血压患者术后使用降压药物的种类和剂量明显减少，无形中降低了患者的长期治疗费用，更是极大地提高了患者的生存质量。一项研究表明，胃转流术后高血压缓解（未服药情况下血压＜140/90mmHg）率达到38.2%。一项涵盖31项前瞻性研究和26项回顾性研究的荟萃分析表明，在纳入的1990～2013年间接受减重手术前已患高血压患者中，32628例术后高血压缓解，缓解率为63.7%，而24902例患者达到高血压完全缓解。
肥胖、高血压、胰岛素抵抗、吸烟和衰老等危险因素均可引起血管内皮功能障碍。肥胖合并糖尿病患者胰岛素抵抗增加，同时体内血脂明显高于正常，导致血管内皮功能损伤。有研究显示，代谢手术后，患者的血管舒张功能得到明显改善，可能与体质量、血压、血脂、血糖改善存在密切联系。
不知你注意到没有，肥胖的人特别容易打鼾，有的甚至会因呼吸不畅憋醒。这就是我们说的呼吸睡眠暂停综合征（OSAHS）。呼吸睡眠暂停综合征是睡眠中上呼吸道反复塌陷导致的疾病，会对患者的心脑血管、代谢系统造成严重影响，而且还会诱发和加重高血压、心脏病、糖尿病等。根据国外的流行病学调查结果，呼吸睡眠暂停综合征与肥胖症的发病率呈线性关系：有研究表明，体质指数（BMI）每升高1%，呼吸睡眠暂停综合征的发病率就相应增加1.14%。最新研究发现，呼吸睡眠暂停综合征患者睡眠中突发心肌梗死和脑梗死的概率是正常人群的3倍。这种疾病的传统治疗即单纯氧疗，然而业界专家认为，这并不能从根本上解决呼吸睡眠暂停综合征的问题，反而会引起睡眠呼吸暂停时间延长，睡眠时体内缺氧改善不明显，甚至会加重夜间呼吸紊乱、导致血液内酸性物质增多。后来，国内外均推荐首选持续正压通气治疗，即在患者睡眠时，通过在其气道上施加一个持续外来气压，使气道保持通畅，防止睡眠过程中上气道狭窄塌陷，同时增加呼气末肺里气体残余量。这种方法在一定程度上通过反射机制和对颈部结构产生的牵拉作用维持患者睡眠时上呼吸道的通畅，从而纠正或降低呼吸暂停的影响，使血氧饱和度恢复正常，并纠正睡眠结构紊乱。可是这一通过无创正压呼吸机实现的疗法，常常因面罩大小不合适引起漏气量大或患者皮肤压伤，或存在人机同步性较差、气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺陷，导致疗程长、缓解率低。最近研究发现，对于重度呼吸睡眠暂停综合征患者，实施微创胃肠减重手术后，随着BMI降低的同时，上呼吸道软气道周围的脂肪含量会明显减少，术后监测显示睡眠中平均血氧（%）和最低血氧（%）均明显升高，呼吸暂停低通气指数（AHI）明显降低。因此，对于上呼吸道软气道周围脂肪含量丰富而引起的重度呼吸睡眠暂停综合征患者，实施微创代谢减重手术联合持续正压通气治疗，可以明显改善睡眠呼吸暂停病态，呼吸紊乱程度和夜间缺氧情况明显减轻，夜间睡眠结构改善、睡眠效率提高。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）是育龄妇女中最复杂和常见的内分泌紊乱性疾病。根据诊断标准不同，文献中报道多囊卵巢综合征的患病率为4%～18%，我国汉族女性多囊卵巢综合征的患病率为5.6%。多囊卵巢综合征通常表现为月经周期不规律或闭经、不排卵、高雄激素血症、多毛症等。此外，还具有其他营养代谢紊乱的表现，如高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、高脂血症等。多囊卵巢综合征患者中代谢综合征的患病率为40%～50%，显著高于正常人群，而约50%的多囊卵巢综合征患者合并肥胖症。尽管肥胖并不是代谢综合征的必需条件，但肥胖症的存在将加重多囊卵巢综合征患者营养代谢紊乱，而肥胖症又将进一步加重多囊卵巢综合征的其他症状。雪上加霜的是，肥胖症的存在使常用的一些传统多囊卵巢综合征的治疗方法无效或治疗反应延迟，如氯米芬、促性腺激素、体外受精和腹腔镜下卵巢透热疗法等。因此，临床医师迫切需要探寻一种可以“一石二鸟”治疗肥胖妇女患多囊卵巢综合征的办法。现有临床和基础研究结果显示，对于多囊卵巢综合征合并肥胖症的患者，减重手术除了可以有效减轻体重，缓解所合并代谢综合征外，其对多囊卵巢综合征的治疗效果也相当显著。代谢手术治疗多囊卵巢综合征的机制尚不明确，但体重减轻应该是代谢手术治疗多囊卵巢综合征机制的核心。施行代谢手术后，患者表现为体重减轻、代谢综合征改善、月经周期恢复和重新排卵等。更有研究资料指出，代谢手术导致的脂肪组织减少可逆转相关激素（如性激素和脂肪因子）对生殖系统的负面作用，使原本失去生育能力的患者重新自然受孕。
现有的临床和基础研究还表明，代谢减重手术对男性肥胖症患者男性勃起功能障碍（erectile dysfunction， ED）的治疗效果十分显著。勃起功能障碍是指阴茎不能达到和（或）维持足够的勃起程度和勃起时间以获得满意的性生活。一般来说，男性身体功能随着年龄的增长而逐渐下降，而在诸如糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肥胖症、不良生活习惯和心理因素等的诱因下，勃起功能障碍患者越来越年轻化。其中肥胖症和代谢综合征可能是导致肥胖症患者发生勃起功能障碍的主要因素。尽管代谢综合征和肥胖症不是导致勃起功能障碍的必要条件，但肥胖症和代谢综合征的确会引起促进体内相关激素的分泌异常，加重勃起功能障碍。尽管目前用于勃起功能障碍治疗的方法很多，但这些疗法仍令许多患者感到不满意、不愿接受或不能忍受等。而最新研究发现，患者在接受代谢手术后，雄激素分泌状态显著改善，体重明显减轻，代谢综合征症状明显改善，勃起功能障碍症状明显缓解，术后生活质量明显提高。而代谢手术还能显著提高患者的催乳素、尿促卵泡素水平，并改善勃起功能。此外，代谢手术还有助于提高肥胖型患者的生育能力。
总体来说，代谢手术具有“六大优势”。
优势一：“根治”糖尿病，使患者持续摆脱口服降糖药物或胰岛素治疗。手术后胰岛素抵抗明显减轻了，胰岛功能得到恢复，血糖重新平稳。
优势二：糖尿病并发症获得康复。吃药无法逆转患者已经发生的并发症，而减重手术后，大部分患者出现的手足麻木、视网膜病变、糖尿病足、尿蛋白异常、高血压等糖尿病并发症逐渐康复。瑞典一项针对肥胖人群的长期队列研究显示，胃旁路手术后6个月血压可降低11/7mmHg，术后2年血压降低12.1/7.3mmHg，而术后血脂紊乱缓解率更可达60.4%。袖状胃成形术后也有类似降压、降脂趋势。在糖尿病视网膜病变的缓解方面，有数据表明，手术治疗组的糖尿病视网膜病变缓解率要远高于传统内科治疗组。此外，手术对可逆性肾损害有确切的缓解作用。据研究显示，术前尿微量白蛋白水平偏高的患者（术前平均值263.2μg/min），术后尿微量白蛋白水平均有较大程度的改善（术后1年平均值为143.2μg/min）。通过多项研究分析确认，代谢手术在改善糖尿病并发症方面发挥着无与伦比的魔力，总是给人惊喜。
优势三：避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生。糖尿病发展到严重程度，会对人的生命安全造成严重威胁。减重手术后，血糖正常，并发症得到缓解，糖尿病患者可以和正常人一样健康长寿。
优势四：肥胖患者体重减轻，手术能给患者带来一些意想不到的效果。如果说每个胖子都是潜力股，那么代谢手术就是发掘潜力股的魔术棒，原来圆滚滚的“小胖子”，摇身一变成为了人见人爱的帅哥美女，他们和以前的“肥宅”生活挥手作别，迅速地融入社会生活中，不再为自己的体型而感到自卑，许多人更是“脱单”成功，在逐渐踏入正轨的日常交往中找到了人生的另一半，收获了最美的爱情。
优势五：减轻患者的经济负担。相对费用不高，这是代谢手术的明显优势。有的患者可能认为，糖尿病传统药物治疗每次费用也不贵，我为什么还要大费周章地去做个手术呢？这个想法乍一看很有道理，可是，他们也许忽略了一个最重要的因素，那就是进行内科传统治疗所需要的用药时长。许多糖尿病患者，尤其是病程较长的患者，血糖波动大，需要长期用药来维持血糖的稳定，而且更严重的是，随着糖尿病病程的不断延长，会出现各种各样并发症。据调查，患病5年以上的大部分糖尿病患者都会出现各种各样的并发症，而这些并发症的治疗费用非常昂贵。而代谢手术，可以说是“一劳永逸”，因为术后非但糖尿病本身得到了缓解，之前用的降糖药物或者胰岛素可以停用，更重要的是，各种并发症也消失了，从而又为患者节省了很大一笔医疗开支。正所谓“一次手术，终身受益”，很好地概括了代谢手术的这一特点。
优势六：手术风险低，术后康复快。现在一般采用腹腔镜进行代谢手术，前已述及，与传统开腹手术相比，原来的大切口被3～4个小孔所代替，手术简便快捷，创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快，瘢痕隐蔽，并发症少，无复发，技术熟练的外科大夫，只需要1个小时左右就可以完成手术。术后3天就可以进食，一个星期就可以出院。术后生活基本不受影响。