支气管哮喘
案例
春天来了，百花盛开。小王老师带幼儿园的小朋友出去春游，目的地是某村的油菜花地。大家在油菜花丛里玩得很开心，忽然小王老师看见小宇蹲了下来，并说：“王－王－王老师，我－我－我呼吸－不－过－来——”几分钟后，小宇的头上就布满了汗珠，张口呼吸，脸色发暗。王老师赶紧打电话叫救护车，同时打电话给小宇的父母，小宇的父母告诉王老师小宇有哮喘病史，书包里有急救喷雾，并教给王老师用药方法，让王老师赶快给小宇用上。王老师给小宇用药后，小宇的症状得到缓解。紧接着，救护车来了，小宇被送到了医院进行进一步的检查和治疗。
分析：小王老师在这个案例中，有两个方面须注意：首先，小宇有哮喘，这在春游之前，老师应该进行调查，而不是出现后才知道；其次，哮喘的常见症状及预防治疗方法，小王老师应该进行学习。
支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分（包括组胺、白三烯等细胞因子）共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常表现为广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。须注意的是，近年来我国儿童哮喘的患病率逐年上升，且70%～80%的儿童哮喘发病于5岁以前，其中约20%的患者有家族史，特应体质或过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者存在婴儿湿疹、过敏性鼻炎和（或）食物过敏史。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。
一、危险因素
（1）吸入过敏原，室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等。
（2）食入过敏原，如牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等。
（3）呼吸道感染，尤其是病毒及支原体感染。
（4）强烈的情绪变化。
（5）运动和过度通气。
（6）冷空气。
（7）药物，如阿司匹林等。
（8）职业粉尘及气体。
以上为诱发哮喘症状的常见危险因素，有些因素只引起支气管痉挛，如运动及冷空气。有些因素可以诱发哮喘的致死性发作，如药物及职业性化学物质。
二、临床表现
咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重患儿呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。
体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者可因气道广泛堵塞，气流完全受阻，哮鸣音反常消失，造成“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。听诊时，肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些患儿在用力时才可听到哮鸣音。此外，还应注意询问患儿有无鼻炎、鼻窦炎和湿疹病史。
哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有加重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（或者称哮喘持续状态）。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。
三、诊断
1．诊断 根据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的“儿童支气管哮喘防治常规（2008年修订版）”，儿童哮喘的规范化诊断和防治如下。
（1）儿童哮喘诊断标准
1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：a．支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或b．抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；③最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。
符合第1）～4）条或第4）、5）条者，可以诊断为哮喘。
（2）咳嗽变异型哮喘诊断标准
1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主。
2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。
4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
5）支气管激发试验阳性（用药物或运动等刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性的方法）和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。
6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1）～4）项为诊断基本条件。
2．哮喘分级 包括病情严重程度分级和急性发作严重度分级。
（1）病情严重程度的分级
＜5岁患儿通过每周发作次数、夜间喘憋次数、有无影响日常活动这3个方面，分为以下4级。第一级（间歇状态）：一周内不超过2天出现哮喘急性发作，其他时间没有症状，且不存在夜间喘憋现象，不影响日常活动；第二级（轻度持续）：一周内有2天以上出现发作，但不是每天都有，一个月内有1～2次夜间喘憋，轻微影响日常活动，如不能参加剧烈体育活动；第三级（中度持续）：一周内每天都有发作，一个月内有3～4次夜间喘憋，部分影响日常活动；第四级（重度持续）：一周内每天都有发作，且呈持续状态，每周内有1次以上夜间喘憋，严重影响日常活动。≥5岁患儿在夜间喘憋方面与上不同，余与之分级方式相同。
≥5岁患儿的分级如下：第一级（间歇状态）：一周内有2天出现哮喘急性发作，其他时间没有症状，夜间喘憋现象每月1～2次，不影响日常活动；第二级（轻度持续）：一周内有2天以上出现发作，但不是每天都有，一个月内有3～4次夜间喘憋，轻微影响日常活动，如不能参加剧烈体育活动；第三级（中度持续）：一周内每天都有发作，每周内有多于1次夜间喘憋，但不是每晚都有症状，部分影响日常活动；第四级（重度持续）：一周内每天都有发作，且呈持续状态，经常出现夜间喘憋，几乎每天均有症状，严重影响日常活动。
（2）哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
哮喘急性发作时病情严重程度主要根据有无气短，发作时患儿的体位，讲话方式，精神意识及呼吸频率等进行分级。①轻度发作时症状表现：走路时出现气短症状，可平卧，说话成句，稍有焦虑或烦躁，呼吸频率轻度增加。②中度发作时症状表现：说话时有气短，喜坐位，说话成短句，出现焦虑和烦躁，呼吸频率增加。③重度发作时症状表现：休息时也存在气短，身体呈弓形，仅能说单字，明显焦虑和烦躁，呼吸频率明显增加。
幼教老师须注意无论哮喘急性发作时症状轻重，都需紧急就医。
四、治疗
哮喘的治疗目标：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③使肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。
防治原则：哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
1．急性发作期 快速缓解症状，如平喘、抗感染治疗。
2．慢性持续期 防止症状加重和预防复发。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗，如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
3．临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。其核心是：①每年至少进行两次哮喘治疗评定，以调整和制订最合理的治疗方案；②同时进行并存疾病的相应治疗；③加强预防复发及教育管理。
五、预防复发及教育管理
哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘的临床控制。对家长普及哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。
（1）告知家长哮喘的本质和发病机制。
（2）避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。识别引起哮喘的可能因素，在发作后与病人或家人一起讨论是什么引起了此次发作，以识别和避免触发因素。其中的危险因素，最常见的是尘螨、烟草烟雾、有皮毛的动物、蟑螂变应原、花粉和霉菌，其他常见的触发因素包括病毒性呼吸道感染等。
1）尘螨的处理方法：每周用热水（55℃以上）洗涤床上用品，并在阳光下晒干；确保经常晾晒褥子和枕头以阻止螨虫在其中生存；取走地毯，尤其是在卧室中更应如此；避免使用有布面的家具；经常洗涤窗帘和长毛玩具。
2）动物皮毛的避免方法：从家中移走动物或至少在卧室以外饲养动物；如果目前在家中饲养动物而且不能移走，每周对其洗涤可能稍有帮助。
3）烟草烟雾避免方法：远离烟草烟雾；哮喘患儿的家长不应该或不许在孩子的房间里吸烟；避免带孩子到吸烟的公共场所；雾霾天气避免孩子外出。
4）蟑螂变应原避免方法：彻底、定期清扫有蟑螂寄生的房屋；使用杀虫剂，如果使用喷雾杀虫剂，喷药的过程中哮喘孩子应离开房间，喷药完毕再通风后孩子才能重回屋内。
5）感冒和病毒性呼吸道感染可诱发哮喘，尤其是在儿童中更明显。预防措施包括：每年注射流感疫苗；出现感冒的早期症状时即予短效吸入型β2受体激动剂治疗，早期使用口服皮质激素或增加吸入皮质激素的剂量；连续抗感染治疗数周以确保充分控制哮喘；注意锻炼加强体质，尽量减少感冒。
（3）根据哮喘的分级和常见的临床症状，帮助家长掌握哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。
（4）帮助家长进行患儿的监测，掌握峰值呼气流速测定方法，记录哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。
（5）了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。
（6）帮助家长掌握哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。
（7）心理因素在儿童哮喘发病中也起重要作用。多与患儿交流，减少患儿的心理压力，以解除患儿对哮喘发作的恐惧。
（8）建立与专科医生的联系，通过开展座谈、交流会、哮喘学校（俱乐部）、夏（冬）令营和联谊会等，为专科医生提供场所和时间对家长进行系统的哮喘防治教育。
六、预后
儿童哮喘的预后较成人好，70%～80%患儿年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性，30%～60%的患儿可完全治愈。