第一节 营养不良
在发展中国家，每年约有30万5岁以下的儿童因营养不良而死亡，通常人们会由于长期饥饿而导致营养不良，但有一部分营养不良的发生却与饥饿无关，有些甚至是在食物充足的情况下发生，这主要是因为这些儿童所吃的食物并不能提供正确的营养素、维生素和矿物质。有些疾病也会妨碍人们充分地吸收营养，如肠道对某些食物过敏引起的腹泻等。
蛋白质－能量营养不良是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下的婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常伴有多种营养素缺乏。临床常见3种类型：以能量供应不足为主的消瘦型、以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦－水肿型。
一、病因
1．摄入不足 小儿处于快速生长发育阶段，对营养素尤其是蛋白质的需要量相对较多，喂养不当是导致营养不足的重要原因，如母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的食物、奶粉冲调过稀、突然断奶而未及时添加辅食、长期以淀粉类食品（如粥、米粉、奶糕）喂养等。较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的延续，或因不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多而引起。
2．消化吸收不良 消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常（包括唇裂、腭裂、幽门梗阻等）、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化吸收。
3．需要量增加 急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核等）的恢复期、生长发育过快、早产儿或双胎儿因追赶性生长等均可因需要量增多而造成营养相对缺乏；糖尿病、大量尿蛋白、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。
二、临床表现
体重不增是营养不良的早期表现。随着营养失调日久加重，患儿体重逐渐下降，主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、失去弹性，额部出现皱纹如瘦老人状，肌张力逐渐降低、肌肉松弛、肌肉萎缩呈“皮包骨”状、四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先为腹部、其次为躯干部、臀部、四肢、最后为脸颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。患儿毛发干枯变黄，口腔的改变有唇部干裂、口角炎和舌乳头萎缩。营养不良初期，患儿身高并无影响，但后期身高的增长速度即会明显受到影响。早期患儿有精神焦虑、不爱活动，食欲尚正常。病情加重后，则可有精神萎靡、反应迟钝，常有呻吟不安，体检可发现体温偏低、脉细无力，无食欲，腹泻和便秘交替等。合并血浆蛋白明显降低时，患儿可有凹陷性水肿、皮肤发亮，严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害，如心脏功能下降，可有心音低钝、血压偏低、脉搏变慢、呼吸浅表等表现。
营养不良常见的并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最为常见。另外，营养不良可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。在营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，在恢复期生长发育加快时症状却变得比较突出；约有3／4的患儿伴有锌缺乏，由于免疫功能低下，故易患各种感染性疾病，如反复呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等；婴儿腹泻常迁延不愈会加重营养不良，形成恶性循环。
营养不良可并发自发性低血糖，患儿可表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐，若不及时救治，可致死亡。
三、实验室检查
血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白和转铁蛋白等代谢周期较短的血浆蛋白具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1（IGF1）不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。营养不良小儿的牛磺酸和必需氨基酸浓度降低，而非必需氨基酸变化不大；血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胰酶和黄嘌啉氧化酶等活力均下降，经治疗后可迅速恢复正常；胆固醇、各种电解质及微量元素浓度皆可下降；生长激素水平升高。
四、诊断
根据儿童年龄和喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。轻度患儿容易被忽略，需通过定期生长监测、随访才能被发现。确诊后还需要详细询问病史和进一步检查，以确定病因。诊断营养不良的基本测量指标为身长（高）和体重，5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。
1．体重低下 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2个标准差以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2～3个标准差为中度；在均值减3个标准差以下为重度。该项指标主要反映慢性或急性营养不良。
2．生长迟缓 身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2个标准差以下为生长迟缓。低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2～3个标准差为中度；低于均值减3个标准差以下为重度。该项指标主要反映慢性长期营养不良。
3．消瘦 体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2个标准差以下为消瘦。低于同性别、同身高参照人群值的均值减2～3个标准差为中度；在均值减3个标准差以下为重度。该项指标主要反映近期、急性营养不良。
五、治疗
营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的并发症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。
1．处理危及生命的并发症 严重营养不良发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。
2．祛除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方式等。
3．调整饮食 营养不良患儿的消化道因长期摄入过少，已适应低营养的摄入，过快增加摄食量很容易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，千万不能操之过急。轻度营养不良者可从每日60～80kcal／kg开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日40～55kcal／kg开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日120～170kcal／kg，并按实际体重计算热能需要。轻度营养不良者可经口补充热量、维生素、矿物质等，而部分中、重度营养不良患者则可能需要通过胃管来进行肠道营养。
4．促进消化 其目的是改善消化功能。B族维生素、胃蛋白酶、胰酶等可助消化，部分中药有健脾功能，针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。
5．其他 适当的户外活动、充足的睡眠、纠正不良的饮食习惯和良好的护理也是极其重要的。
六、预后和预防
预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要。年龄越小，其远期影响越大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。预防本病的关键是采取以下一系列措施。
1．合理喂养 大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯。幼儿早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。
2．合理安排生活作息制度 坚持户外活动，保证充足的睡眠，纠正不良的卫生习惯。
3．预防传染病和先天畸形 按时进行预防接种，对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者应及时手术治疗。
4．推广应用生长发育监测图 定期测量体重，并将体重值标在监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。