第五节 肺 炎
案例
幼儿园小班的天天已经有3周没来幼儿园了。于老师给天天的妈妈打了电话，天天妈妈告诉于老师，天天住院了。当时天天出现了咳嗽和发热现象，去医院看过后，烧退了，天天妈妈认为吃西药不好，就没再给天天吃药，3天后天天再次发热，咳嗽加重，到医院拍了胸片被诊断为肺炎，第二天再拍胸片有了胸腔积液，已经住院近3周了才出院，先休息2天再去幼儿园。
分析：天天妈妈因未按疗程吃药，使得天天由上支气管炎转为了肺炎，若及早遵医嘱孩子就不会受罪了。幼教老师需了解肺炎的预防和护理，以方便教授给家长。
肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入异物或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。
肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要。
一、分类
无统一分类，目前常用的有以下几种分类法。
1．病理分类 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。
2．病因分类
（1）病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，而后是腺病毒。
（2）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。
（3）支原体肺炎：由肺炎支原体所致。
（4）衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起，以前两者多见。
（5）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎，有免疫缺陷病的幼儿为易感人群。
（6）真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素幼儿。
（7）非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）等。
3．病程分类 ①急性肺炎：病程＜1个月；②迁延性肺炎：病程1～3个月；③慢性肺炎：病程＞3个月。
4．病情分类 ①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；②重症：除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。
5．临床表现典型与否分类 ①典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。2002年冬季和2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸道综合征（SARS），为新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成人轻，病死率亦较低。还有近年来发生的禽流感病毒所致的肺炎。
6．发生肺炎的地区分类 ①社区获得性肺炎，指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎；②院内获得性肺炎，指住院48小时后发生的肺炎。
临床上如果病原体明确，则按病因分类有助于指导治疗，否则按病理或其他方法分类。下面着重介绍支气管肺炎和几种病原体引起的肺炎。
二、支气管肺炎
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。
（一）病因
最常见为细菌或病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。
（二）临床表现
2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。
1．主要症状 ①发热：热型不定，多为不规则发热。②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。
2．体征 ①呼吸增快：40～80次／分，并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀：口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常。
3．重症肺炎的表现 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。除常见临床症状外，出现以下所述症状之一即尽快送医就诊。
（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。体征包括：①呼吸突然加快＞60次／分。②心率突然＞180次／分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。
（2）神经系统：在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。
（3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。重症时可有咖啡样呕吐物，听诊时无肠鸣音。
（三）诊断
支气管肺炎的诊断比较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听到中、细湿啰音或胸部X线检查有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。
（四）治疗
采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
1．一般治疗及护理 室内空气要流通，以温度18～20℃、湿度60%为宜。注意多喝水，勤拍背，以促进痰液排出。
2．抗感染治疗
（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。原则：①根据病原菌选用敏感药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。
（2）抗病毒治疗：①利巴韦林（病毒唑）；②α－干扰素。根据病程确定用药时间。
3．对症治疗
（1）有缺氧表现，可给予氧疗。
（2）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，通过气道的湿化、雾化吸入等措施，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。
（3）腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压。
（4）其他：高热患儿可用物理降温，如35%酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服退热药等。若伴烦躁不安可给予镇静类药物。
三、几种不同病原体所致肺炎的特点
（一）病毒性肺炎
1．呼吸道合胞病毒肺炎 简称合胞病毒（RSV）肺炎，是最常见的病毒性肺炎。本病多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内小儿。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重；中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征。X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。外周血白细胞总数大多正常。
2．腺病毒肺炎 为腺病毒（ADV）感染所致。本病多见于6个月～2岁小儿，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭。症状表现为：①发热：可达39℃以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续2～3周；②中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；③呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；④消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；⑤可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。体格检查发现：①肺部啰音出现较迟，多于高热3～7天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征；②肝脾增大；③麻疹样皮疹；④出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征。X线特点：①肺部X线改变较肺部啰音出现早，故强调早期摄片；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；③病灶吸收较慢，需数周或数月。ADV肺炎易继发细菌感染。
（二）细菌性肺炎
1．金黄色葡萄球菌肺炎 病原为金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。新生儿、婴幼儿发病率高，近年来由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀；重症者可发生休克；消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺有散在中、细湿啰音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。
2．革兰阴性杆菌肺炎 目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀，病重者甚至休克。肺部听诊可听到湿啰音，病变融合有实变体征。
3．其他微生物所致肺炎
（1）肺炎支原体肺炎：学龄儿童常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的10%～20%，流行年份时可达30%。病原体为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。起病缓慢，潜伏期2～3周，病初有全身不适、乏力、头痛。2～3天后出现发热，体温常达39℃左右，可持续1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2～3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，可持续1～4周。肺部体征多不明显，甚至全无。体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林－巴利综合征等肺外表现。X线检查是本病的重要诊断依据。体征轻而X线改变明显是它的又一特点。
（2）衣原体肺炎：主要是由肺炎衣原体引起的肺炎：①多见于学龄儿童；②大部分为轻症，发病常隐匿；③无特异性临床表现，早期多为上呼吸道感染的症状，咽痛、声音嘶哑；④呼吸系统最多见的症状是咳嗽，1～2周后上呼吸道感染症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象，如未经有效治疗，则咳嗽可持续1～2个月或更长；⑤肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音；⑥X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。
上述病原体引起的肺炎其治疗原则同支气管肺炎。
四、护理
（1）让孩子卧床休息，避免过多哭闹，减少耗氧量，从而减轻心肺负担。
（2）患病期间，患儿胃口下降，不强迫他进食，根据孩子的胃口给予清淡、易消化的食物，特别要避免因为进食引起呛咳而加重呼吸困难。鼓励孩子多喝水，尤其是在发热期间，以弥补因高热而丢失的水分，同时也可以使痰液稀释，有利于排出。
（3）喘憋严重的孩子可以取半卧位或上半身抬高，以减轻呼吸困难。患儿可采取侧卧位，将头转向一侧，有利于痰液排出；也可每隔半小时给患儿翻身拍背一次，经常变换体位，可防止肺炎淤血，促进痰液排出，有利于康复。
（4）卧室要经常开窗通风，保持空气新鲜、清洁，温度适宜，并保持一定的湿度，最好室温维持在18～22℃，相对湿度保持在50%～60%（可以使用加湿器或在室内洒水等）。
（5）及时清除鼻腔内的分泌物及鼻痂，鼓励孩子咳出痰液，保持孩子呼吸道畅通。在病情允许的情况下，经常将患儿抱起，轻轻拍打背部，使痰液容易咳出。
（6）肺炎痊愈后，适当给孩子增加高营养食物，以弥补患病期间的营养损失。
本章小结
本章阐述的基本问题有：
○1．急性上呼吸道感染的病因、临床表现、诊断治疗及预防和护理方法。
○2．急性感染性喉炎的临床表现、分级方法、治疗及护理方法。
○3．急性支气管炎的病因、临床表现及治疗、预防和护理。
○4．支气管哮喘的危险因素、临床表现、诊断及分级、治疗目标、如何预防复发及教育管理。
○5．肺炎的分类、临床表现及诊断、治疗方法、几种病原体肺炎的特点以及肺炎的护理方法。
基本要点
幼儿常见的呼吸系统疾病主要由病毒和（或）细菌引起，临床症状根据疾病种类不同而各有特点，急性上呼吸道感染以全身症状为主，急性感染性喉炎有发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑和吸气性喉鸣等典型的临床症状，急性支气管炎则以咳嗽为主要症状，支气管哮喘以阵发性咳嗽和喘憋为主要临床症状，肺炎的临床症状较重包括发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音等，其中肺炎的诊断以X线检查为准。呼吸系统疾病的治疗包括对症处理及药物应用，其中抗生素应用需足量足疗程。呼吸系统疾病易引发呼吸困难，且可能是一些重症疾病的前兆，出现以下症状时需及时送医，常见的包括高热伴发皮疹，热性惊厥，呼吸时伴有喉鸣，哮喘发作，腹胀，心率增快超过160次／分钟等。对患儿的护理包括多休息、多饮水、减少户外活动时间，卧室开窗通风保持室内空气流通及合适的湿度，不逼迫患儿进食和饮水，呼吸道隔离，保持口腔和呼吸道通畅，遵医嘱，足量足疗程应用抗生素；预防包括均衡营养，良好的进食和卫生习惯，加强体育锻炼等。对于过敏体质的幼儿，应避免接触过敏源，尤其是哮喘患儿，对家长普及哮喘防治教育以达到良好控制哮喘的目的。
思考与探索
1．收集幼儿园内“感冒”小朋友的临床症状，以掌握上呼吸道感染患儿的常见临床症状，并与家长交流生病期间的一些护理方法，教授家长常见的预防措施。
2．调查幼儿园内有多少个小朋友已经被诊断哮喘，建立哮喘小朋友档案，向家长普及哮喘防治教育，向专科医生寻求专业指导方案。