第三节 行为障碍
案例
小齐是幼儿园大班的小朋友，平时像个小猴子一样，蹦上蹿下的，即使上课的时候，也坐不住，东张西望，有时还随便离开座位。老师在讲课，小齐却自己玩自己的。一下课就在走廊里跑来跑去，经常满头大汗也不觉得累，午睡时间很难安静下来。虽然小齐喜欢和小伙伴们一起玩，但总是戳戳这个小朋友，推推那个小朋友，因此在班里没几个小朋友喜欢与他交往。老师给予小齐足够的耐心并且运用了行为纠正方法，但都效果不佳。
注意缺陷多动障碍（ADHD，又称多动性障碍，多动症）是儿童时期的常见心理行为问题之一，主要的临床症状是：与同龄儿童相比，表现为明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度及冲动。虽然通常入学后才做诊断，但个别严重者在学前也可做诊断，以便尽早干预。ADHD是一种脑发育的障碍，具有生物学基础。注意缺陷和多动／冲动是核心症状，往往伴有学习困难、对立违抗、情绪等问题。
注意缺陷多动性障碍
一、病因
在学龄儿童中诊断ADHD的比例估计为3%～7%，男孩与女孩的比例为4∶1。ADHD与其他精神疾病高度共病，约2／3的ADHD患者共患另一种精神疾病，如对立违抗障碍（ODD）、品行障碍（CD）、抽动障碍、心境障碍、学习障碍等。
在ADHD的发病中，遗传起到了70%～80%的作用，而环境因素的作用只占20%～30%。虽然ADHD的病因学至今尚不清楚，但神经影像学研究提示，前额叶－纹状体区域的损伤在ADHD致病中起着决定性作用。
神经心理学研究提示ADHD的核心损害是执行功能缺陷，抑制能力不足和工作记忆缺陷是比较显著的，此外，ADHD儿童的计划能力、灵活转换、言语流畅性，以及情绪自我调节能力、心理理论方面均存在一定不足，从而导致了ADHD患者的学业完成困难，或者达不到其智商应有的水平，以及同伴关系不良、亲子关系紧张等。
二、症状表现
注意缺陷的症状主要包括：①在学习或其他活动中不能仔细注意到细节，或常发生粗心所致的错误；②在学习或游戏活动时，注意难以持久；③与之对话时心不在焉，似听非听；④不能听从教导以完成功课作业、日常家务（并非因为对立行为或不理解教导）；⑤难以完成作业或活动；⑥逃学、不喜欢或不愿意参加那些需要精力持久的作业，如做功课或家务；⑦遗漏作业或活动所必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具；⑧易受外界刺激而分心；⑨遗忘日常活动。
多动－冲动的症状主要包括：①手或脚有很多小动作，或在座位上扭动；②在教室里，或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；③在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下；④不能安静地参加游戏或课余活动；⑤一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他；⑥讲话过多；⑦在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答；⑧难以静等轮换；⑨在他人讲话或游戏时打断或插嘴。
三、诊断
诊断要点是，具备上述注意缺陷和（或）多动－冲动症状，至少持续6个月，达到难以适应的程度并与发育水平不相一致。并且，这些表现存在于两个以上场合，如在学校、在工作室（或诊室）、在家，在社交、学业等功能上明显的损害，排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，不能用其他精神障碍进行解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、或人格障碍等。
虽然ADHD较多见于学龄儿童，但是最早可在3岁左右即出现症状，幼儿的多动症状更容易受到关注。在幼儿期表现为不分场合过多地奔跑或爬上爬下、东奔西跑、静不下来，幼儿园上课比同龄儿童显得坐不住、不专心，擅自离开座位。注意缺陷表现为注意难以保持持久、易受外界刺激而分心、不注意细节、粗心大意，与之对话时，心不在焉、不能按要求完成任务、回避或讨厌参加要求保持精神集中的事情、丢三落四。
ADHD的诊断需要收集临床多种信息。父母访谈是诊断评估的核心，需结合老师提供的病史、儿童临床表现特征、精神检查等，作为诊断依据。
四、治疗
治疗原则是采取个体化的综合治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。
常用的非药物治疗方法有：①行为矫正：治疗学前儿童ADHD的主要方法，针对目标靶行为，采用合理的强化、消退和惩罚的方式，以增强和巩固良好行为，减少和消退不良行为；②执行功能训练：针对ADHD儿童的核心损害，如抑制能力、工作记忆、时间管理等执行功能缺陷，训练儿童相对应的执行功能，通过反复练习而内化执行功能，同时教导父母如何通过改善儿童的生活环境而促进孩子执行功能发展完善；③认知行为治疗：通过自我言语指导，让孩子学会停下来，看一看，听一听，想一想，而控制多动冲动行为，通过改变拖延造成的难以完成任务的负性认知，来促进启动；④社会生活技能训练：ADHD儿童除了学业存在一定困难外，其与父母、老师、伙伴相处也存在社交困难，从而影响自尊心，通过训练ADHD儿童的生活及社交技能，促进其改善行为问题；⑤父母培训：ADHD父母需要采取特殊的亲子抚养方式，以更好地帮助孩子克服问题，发展功能，如采取合理的期望，予以合适的指令，建立必要的规则，多采用正性鼓励，与孩子进行有效的互动活动以促进孩子的康复；⑥其他非药物治疗，如感觉统合训练、脑电生物反馈、平衡仪训练等，有研究报道对改善ADHD症状存在一定帮助。
应注意加强对家长和教师进行相关的知识教育，正确对待孩子的不良行为，既不要过分忽视纵容，也不要过分严苛细节。忽视无伤大雅的小动作，给予一定的活动机会，在时间允许的情况下，分段完成作业，尽量提供安静的学习环境，避免可能分散注意力的刺激来源。多发现ADHD儿童的其他优点，发挥其长处，保持他们的自信心和自尊心。
原则上6岁以下幼儿不选择药物治疗，仅在病情对多方面造成严重不良影响生活时才谨慎选择。常用的药物治疗有：①中枢兴奋剂：如盐酸哌甲酯；②非中枢兴奋剂：如盐酸托莫西汀；③根据病情可选择抗抑郁剂、抗精神病药物或中药作为辅助治疗。
抽动障碍
案例
君君妈妈发现最近半年来君君总是不停地做怪动作，右边眼睛不停地眨，在眼科看了没发现什么问题，后来眼睛不怎么眨了，又出现耸鼻子和伸脖子，妈妈以为是坏习惯，可提醒和惩罚似乎没有什么作用，怪动作反而越来越多了。妈妈还发现，怪动作在看电视做作业时比较多，如果是在户外散步，做轻松的体育运动，怪动作就会减少。君君这是怎么了？是不是妈妈所认为的坏习惯呢？
抽动是一种不随意的、快速、反复出现的身体某部位肌肉或肌肉群的非节律性运动或发声。抽动总体上可分为运动抽动和发声抽动，根据涉及肌群的多少和症状的复杂程度，又可分为简单抽动和复杂抽动。
抽动多起病于儿童时期，一般5～7岁起病，可早至2岁发病，10岁达到高峰。曾经有过暂时性抽动症状的人数比例可高至百分之十几，多数儿童的抽动症状到青春期减轻或完全消失，少数可持续至成年。
一、病因
抽动障碍的病因及发病机制尚不清楚，涉及遗传、神经生物、神经免疫和社会心理等各种因素。起病年龄越小，越与生物学因素有关。有些儿童在发生症状前有局部躯体因素疾病造成的不适（如炎症），疲劳、某些药物、发热可加重抽动，属于过敏性体质的儿童容易发生抽动，但经常是原发问题缓解后抽动仍然持续。在心理因素中，各种原因造成的紧张、压力大、焦虑、兴奋、应激都会引起或加重抽动，放松可以缓解抽动动作或发声。
二、临床表现
抽动症状的种类非常丰富，单纯性抽动如眨眼、耸肩、歪头、皱额、转颈、鼓肚子、抽鼻子、喉咙发声、清嗓子、吼叫、干咳等；复杂抽动如跳跃、单脚蹦、控制不住打自己、重复特别的音节、词句（有时是秽语）、重复言语等。抽动症状是不自主的，可能短时间受意志控制。多数病例在睡眠时明显减轻或消失，也有少数因抽动而导致明显的睡眠问题。
抽动障碍可分为以下3种类型：①一过性抽动障碍：抽动持续不超过1年；②慢性运动或发声抽动障碍：运动和发声不并存，持续1年以上；③发声与多种运动联合抽动障碍：又称Tourette's综合征（TS），多种运动性抽动和发声抽动。
诊断要点：①突发、快速、短暂而局限性的运动；②无节律性；③不自主，无痛苦，能克制短暂时间；④反复发作，睡眠时消失，应激加重；⑤非神经系统障碍所致。
三、治疗
短暂而轻度的抽动无需药物治疗，避免抽动加重的因素。慢性或有慢性趋势的抽动需要药物治疗。治疗慢性抽动和TS的总原则：①以改善最严重的症状为治疗导向。②治疗目标是长期受益而非不惜代价迅速改善；③不论是否在治疗，症状在任何一个时期都可能缓解或加重。
药物治疗：①轻度抽动：常用硫必利、可乐定；②中、重度抽动：如氟哌啶醇、阿立哌唑，利培酮等。③其他药物：抗癫
药物，如丙戊酸钠。对于紧张特征明显的抽动，五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁剂合并丙戊酸钠治疗有时可取得较好的效果。
应加强支持性心理治疗，正确对待抽动带来的相关问题，消除环境中对患儿症状产生不利影响的各种因素，改善患儿情绪，增强自信。在行为治疗中，习惯逆转训练、放松训练对抽动也有一定帮助。
健康教育也要重视，让家长和老师了解抽动是一种疾病，对患儿既不歧视也不过分关注。因为过分关注或阻止患儿症状，反而可能导致孩子紧张不安，加重抽动症状。平时注意合理安排患儿生活，避免过度兴奋、紧张、劳累等诱发因素即可。
对立违抗性障碍
案例
康康虽然才5岁，可脾气不小，只要被老师批评，他就会大发雷霆踢打老师，怎么也制止不了。发生任何问题他都会把自己的责任推得一干二净，总觉得是别人的错，或者是客观环境造成的。妈妈爸爸要他做什么，他就偏不。还跟爸爸妈妈顶嘴，摔东西摔门。康康这是脾气的问题吗？爸爸妈妈该怎样才能管得住他呢？
对立违抗障碍多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗，或挑衅行为，品行已超一般儿童的行为变异范围，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。
一、病因
对立违抗障碍的发病机制是复杂的，迄今没有一致确认的结论，既涉及个体生物学素质，又涉及儿童的生理－心理－社会特征，还受到家庭、社会等环境的很大影响。其中，家庭环境因素是儿童对立违抗障碍的成因中最为关键性的原因，主要包括：家庭严重不和睦，缺乏爱的、温暖的亲子关系，双亲对孩子缺乏监督或监督无效，双亲对孩子的管教过严或不当，不良的社会交往等。
二、临床表现
对立违抗障碍的临床表现是：①常与成人争吵，与父母或老师对抗；②经常暴怒，好发脾气；③常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；④故意招惹干扰他人；⑤把自己的错误或不良行为归咎于别人；⑥易被别人激怒；⑦常怨恨他人；⑧常怀恨在心，心存报复。
三、治疗
目前尚无针对对立违抗障碍的特异性治疗方法，单一治疗效果较差，通常采用个体化的教育、心理治疗、行为治疗及药物治疗相结合的综合治疗模式。①行为矫正治疗：治疗目的是改变患儿的不良行为，治疗前要与患儿讨论目前存在的问题、问题的危害及治疗的理由，取得孩子的理解和配合是治疗的第一步。行为矫正主要是操作性条件反射原理，采用阳性强化疗法和惩罚疗法，改变儿童的行为方式，逐渐减少其不良行为。②问题解决技巧训练：通过训练孩子交流技巧，解决问题技巧，改变其容易发怒、对抗的认知，掌握控制情绪和冲动的技巧，从而改善症状，提高能力。③父母培训／家庭治疗：儿童的家庭系统对对立违抗的预防和治疗很重要。这类儿童的家长有某种基本的教养方法缺陷，帮助他们发展有效的教养方法是改变儿童对立违抗的主要机制。包括学习恰当的强化和纪律要求技术、与孩子有效的沟通和问题解决、协商策略。行为管理包括如何使用简单而有效的行为矫正技术、意外管理等，鼓励家长与孩子的积极互动。对于很多问题家庭还需要有其他支持，如抑郁、生活压力和婚姻危机干预。④社区治疗：发展以学校和社区为基础的方案，借助社会的力量来帮助这些患儿。
药物治疗一般作为辅助治疗，主要用来缓解对立违抗障碍儿童伴随的其他症状。如患儿伴有注意力不集中，活动过度表现，可使用ADHD的治疗药物，如哌甲酯或托莫西汀，有研究报道治疗ADHD的药物对患儿的对立违抗行为有一定帮助。患儿如果伴有明显的情绪问题，也可用抗抑郁药缓解情绪症状。如果孩子有较严重的攻击破坏行为，或者较偏执，也可用小量的抗精神病药，如利培酮、喹硫平等。
由于对立违抗障碍的治疗比较棘手，预防就变得更为重要。预防的一个重要任务就是提高父母亲的文化教育素质，以改善和加强儿童的家庭教育。双亲在抚养孩子时，要避免管教不一致，既不要过于粗暴也不要过于纵容溺爱。双亲要善于教育和引导，使得孩子顺利完善社会化过程，学会社会规范和行为准则，确立正确的是非道德观。其次，幼儿园和学校环境是孩子进一步发展社会意识的重要基地，注意培养学生的良好行为习惯。社会预防也具备重要的作用，应该形成一套完整的，保护儿童的社会网络系统。
刻板性运动障碍
案例
丽丽从小总是吃手咬指甲，妈妈说从来没有给她剪过指甲，每次拿起她的手来看，总发现指甲是光光的，不知道什么时候被咬掉了。家里人想了很多办法，给她戴指套，在手指上涂黄连、辣椒水，可是都不管用，妈妈气急了会打她两下子，可并没有帮助，有时候打过之后还咬得更凶了。丽丽这个习惯到底是不是病呢？能治好吗？
刻板性运动障碍是一种随意的、反复的、刻板的无意义（常为节律性）运动，不属于任何已知的精神或精神科病态。非伤害性动作包括摇摆身体、拔毛、捻发、作态地弹指和拍手，刻板性自伤行为包括反复撞头、打耳朵、戳眼睛、咬唇或身体其他部位。
一、诊断要点
刻板运动达到躯体受损的程度或显著干扰患儿的正常活动；症状至少已经1个月；不是由于任何其他精神病或行为障碍所致。
刻板性运动在幼儿中最常见的是咬指甲、吮手指，这是儿童时期较常见的现象，原因并不很清楚，长期存在则成为一种行为问题，对生活带来不利。正常婴儿约90%有过一段时间吃手指的现象，但仅5%的儿童在4岁后仍保持这种行为，6～11岁的儿童有2%仍有吃手指的习惯。
孩子出生6个月左右开始经常吸吮手指，有人认为是出牙期间牙龈痒而形成的习惯，另据推测可能与要求获得一种自我安慰的心理有关，正如吸吮奶头或奶嘴一样，吸吮手指可以给婴儿带来一种满足，正常的需要若得不到，如饥饿、缺乏母爱、不被关注，则以吸吮手指来获得安慰，时间长了形成习惯，即使年龄大了，但当受到挫折、内心矛盾或恐惧不安时仍然用小时候的办法来获得自我安慰。
二、治疗原则
短时间内一过性的刻板行为不需特别纠正，会随年龄增长而自然消失。如果刻板行为持续较久，后者对孩子平时的生活、学习、身体健康产生了影响，则需要干预。以行为矫正为主要治疗方式，可用转移注意、游戏的方式减少孩子的刻板行为，或者寻找替代物，学习无伤害性的替代行为。以吮手指为例，从孩子婴儿时期就给予适度的关爱，孩子大了以后避免给孩子造成紧张、孤独的情况；其次，不要老是盯着孩子吃手的行为而指责甚至打骂，这样虽然孩子表面上减少了吃手，但背着父母却更加严重地吃手。应让孩子手中多做一些有趣的事情，以丰富多彩的活动和与同伴的交往吸引孩子的注意，让孩子的生活充实起来，达到逐渐减少啃手的目的。咬指甲的干预原则也一样，注意消除紧张因素，多进行手工活动，学会放松技巧，如在紧张要咬指甲时双手紧握拳或是手中拿个玩具。在行为矫正过程中，要持之以恒，家长不要面对孩子表现出过分着急的样子。必要时可予以一定的药物治疗。