呼吸道症状
案例
4岁的琳琳已经断断续续咳嗽两个月了，白天不咳嗽，一到晚上就开始一阵阵地咳，早上起床也会咳嗽几声，以干咳为主，有时有点痰，没有发热。曾看过好几家医院，胸部X线摄片及血象均无异常，按“上感”、“支气管炎”、“咽炎”治疗过，服用过抗生素、止咳化痰药，可是咳嗽一点也不见好转。看着琳琳晚上不停地咳嗽，妈妈心急如焚。
咳 嗽
咳嗽是呼吸道疾病的常见症状之一，也是非呼吸道或全身性疾病的常见症状。咳嗽是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道的分泌物、渗出物以及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺激因子，它是机体防止感染的防御反射。小儿的喉、气管、支气管对刺激特别敏感，各种刺激如分泌物、异物或刺激性气体均易引起咳嗽。小儿的喉、气管及支气管管腔相对狭窄，且缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量较弱，咳嗽常伴有呕吐。小儿咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物及吸入物，常因吸入鼻咽部分分泌物或呕吐物而发生气道梗阻。小儿频繁的咳嗽可引起呕吐、影响睡眠、消耗体力，不利于疾病的恢复。咳嗽4个月以上称慢性咳嗽，更需查明原因。
根据上述案例中琳琳的咳嗽特点，琳琳其实患的是“过敏性咳嗽”，临床上称为“咳嗽变异型哮喘”。后进一步询问，琳琳婴儿期就经常出湿疹，平时爱揉眼睛、揉鼻子，还经常打喷嚏，遇到季节变换时还会流清鼻涕，爸爸有“过敏性鼻炎”。确诊后，医生给琳琳口服抗过敏药物，琳琳咳嗽很快就好转了。其实，咳嗽有很多原因，不同原因的咳嗽其起病方式及相应的伴随症状也有所不同，治疗方法也各异。
一、病因
1．呼吸道感染 上呼吸道感染（如流行性感冒、喉炎、扁桃体炎等）、急慢性气管和支气管炎、支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘、各种病毒性、细菌性、支原体及衣原体肺炎以及胸膜炎等均可引起咳嗽。
2．呼吸道受压及物理性阻塞 任何压迫、阻塞气道，或使呼吸道管壁受刺激或管腔扭曲、狭窄的病变，均可引起咳嗽，如支气管肺门淋巴结结核、纵隔肿瘤、气管或支气管异物、呼吸道分泌物或呕吐物的吸入、胃－食管反流综合征等。
3．变态反应和自身免疫性疾病 过敏性鼻炎、支气管哮喘等变态反应性疾病，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病侵犯胸膜或肺。
4．吸入刺激性气体 吸入高温气体或寒冷空气，吸入二氧化硫、氯、臭氧或硫酸、硝酸及甲醛等气雾。
5．其他 外耳道湿疹、异物、耵聍等刺激可引起反射性咳嗽。
二、诊断要点
应询问咳嗽的特点，具有不同特点的咳嗽常提示不同的疾病。还应注意询问异物吸入的可能性及传染病（特别是百日咳和结核）的接触史。
婴幼儿突起咳嗽，应考虑呼吸道异物的吸入。起病缓慢、病程迁延者，可能为慢性呼吸道感染。病程短者（＜2周）常为呼吸道或肺部急性感染；病程长者多考虑为咳嗽变异型哮喘、肺结核、支气管扩张等。单声咳嗽多见于咽炎。阵发性痉挛性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽见于肺部炎症。犬吠样咳嗽多见于喉炎、气管异物等。晨起阵咳且痰多，见于上呼吸道炎症和支气管扩张。昼轻夜重的咳嗽见于百日咳及哮喘。出生后进食呛咳，考虑为先天性食管气管瘘。
咳嗽伴有发热，常见于呼吸道感染、肺部肿瘤等；伴有胸痛，见于大叶性肺炎、胸膜炎、化脓性心包炎等；伴有气喘，见于毛细支气管炎、喘息性肺炎、呼吸道异物等；伴有咯血，见于支气管扩张症、百日咳等。
三、处理
1．病因治疗 咳嗽为多种疾病的常见症状，首先应治疗原发疾病，如各种感染性疾病应针对病原给予有效抗生素或抗病毒、抗真菌治疗。变态反应性疾病应给予抗过敏治疗。
2．对症治疗
（1）镇咳、祛痰剂：轻微咳嗽不需要镇咳治疗，特别在有痰时单独使用镇咳剂不利于呼吸道分泌物的排出。持续性干咳影响患儿睡眠，必要时可给予小剂量镇咳剂或镇静剂，但使用一定要慎重，且次数不宜多。有痰时可使用祛痰剂。
（2）超声波湿化雾化疗法：有助于保护呼吸道黏膜，增强纤毛活动能力，可使痰液稀释，以利排出。
（3）支气管扩张剂的使用：婴幼儿气道狭窄，炎性分泌物不易排出，可考虑合并使用支气管扩张剂。
（4）胸部理疗：通过物理刺激促进神经、血管、淋巴及免疫系统的作用，调整和改善机体功能，加强药物疗效，促进疾病痊愈。常用于疾病恢复期或慢性阶段。
3．外科手术疗法 支气管镜异物取出、肿瘤摘除、先天性畸形手术矫正等。
呼吸困难
案例
2岁的牛牛很调皮，常常在妈妈稍不留神时，搞得满地都是玩具，还总喜欢把东西往嘴里塞。今天早上起床后，妈妈把牛牛一个人留在床上玩玩具，自己去厨房准备早餐。没多久，妈妈突然听到卧室里传来牛牛剧烈的咳嗽声，她赶紧跑回卧室，看到牛牛面色青紫，呼吸困难。妈妈赶紧把牛牛送往医院，医生做了紧急处理后向妈妈询问病史。妈妈告诉医生，她发现牛牛呼吸困难的时候看见床上的一堆玩具里藏着一个果冻，果冻已经被打开了。医生随即进行拍片等一系列检查，确诊牛牛是因为支气管异物引起的呼吸困难，最终在支气管镜下将异物取出，牛牛转危为安了，而这个异物就是果冻中的椰果。
分析：异物吸入是引起小儿呼吸困难的急症，严重时会引起窒息、危及生命。除此之外，还有很多原因会引起小儿呼吸困难，其相应的临床表现及处理也各不相同。
呼吸困难不仅是指患儿主观感觉空气不足，呼吸费力的症状，而且也是一种客观体征，表现为辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸增快（正常呼吸频率新生儿为40次／分，婴幼儿30次／分，儿童约20次／分），呼吸节律、深度及呼气相、吸气相之比发生改变。呼吸困难大致可分为轻、中、重三度：轻度时仅表现为呼吸增快，或节律稍有不整，哭闹、活动后可出现轻度青紫；中度呼吸困难除呼吸频率增快外，表现为“三凹征”（吸气时胸骨上窝、肋间及肋下凹陷）、点头呼吸等代偿性辅助呼吸肌运动，患儿常烦躁不安、青紫，吸氧后症状有所缓解；重度呼吸困难时，上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解。临床应特别注意观察呼吸困难的体征，包括呼吸频率、深度、节律的改变以及端坐呼吸、鼻翼扇动、胸凹陷、喘鸣、呻吟和青紫等。
一、病因
1．呼吸系统疾病 是引起呼吸困难的最常见疾病。常见病因有：①上呼吸道疾病：喉软骨软化病、鼻炎、咽后壁脓肿、会厌炎、喉痉挛、气管异物等；②下呼吸道疾病：肺炎、毛细支气管炎、百日咳、哮喘等；③胸腔及胸廓疾病：各种病因的胸腔积液、气胸、胸廓畸形等。
2．心血管系统疾病 呼吸困难是心功能不全即心力衰竭的常见症状，尤其是左心衰竭时，患儿除有引起心力衰竭的原发病症状、体征（如心脏扩大、杂音或血压增高）外，常有心率、呼吸增快，端坐呼吸、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等静脉压增高的表现。青紫型心脏病缺氧发作也可表现为极度呼吸困难。
3．神经系统与肌肉疾病
（1）呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、颅内出血等引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿、颅内压增高及脑疝引起呼吸衰竭。
（2）末梢神经、肌肉麻痹：脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力、有机磷中毒所致的呼吸肌麻痹等。
4．代谢异常 各种病因所引起的重症代谢性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深长。严重低钾血症可致呼吸肌瘫痪而引起呼吸困难。维生素B1缺乏也可致呼吸急促、烦躁。
5．细胞内呼吸功能障碍 多由中毒所致，如一氧化碳、亚硝酸盐等。
6．精神因素 如癔症、屏气发作。
二、诊断要点
对新生儿、婴儿应着重注意先天畸形、宫内和产时窒息、产时损伤、宫内感染和产后感染等方面病史。
对幼儿、年长儿重点了解呼吸困难的发生时间和起病方式、呼吸困难的伴随表现。突然呛咳后发生呼吸困难，首先考虑异物吸入；反复阵发性呼吸困难见于哮喘；伴发热应考虑呼吸系统感染；伴心慌、胸闷、心前区不适、青紫、乏力等首先考虑心血管疾病；伴意识障碍、肢体瘫痪、惊厥等首先考虑神经系统疾病。如无器质性疾病，呼吸困难发生呈重复性、发作性、戏剧性，需考虑癔症、屏气发作等精神因素。此外，需注意有无化学毒物接触史及药物应用史。
三、处理
1．病因治疗 呼吸困难的治疗应针对不同的病因进行治疗。呼吸道先天畸形，应适时手术。细菌感染，应选择有效抗生素。突然发生呼吸困难小儿，疑为气管支气管异物时，应通过支气管镜检取出异物。
2．氧疗 呼吸困难多因缺氧所致，严重缺氧可致机体重要脏器细胞不可逆损害（如脑细胞），故积极纠正缺氧很重要。给氧时必须保持呼吸道通畅，有自主呼吸者，应保持头后仰、颏上举或下颌角前推，必要时还应插口咽或鼻咽通气管。随时注意吸痰，湿温化气道以利分泌物排出。雾化吸入，目前多采用超声雾化器进行雾化。给氧方法可用鼻导管、口罩或面罩法。
3．强心剂和血管活性药物的应用 因心力衰竭所致呼吸困难或呼吸系统疾病伴心力衰竭，均应即时用强心和利尿剂治疗。血管活性药物能改善微循环，减轻心脏前后负荷，改善心功能。
4．其他措施 气管插管、气管切开和机械呼吸，以及呼吸兴奋剂及糖皮质激素的应用，输血及血浆，纠正水、电解质失衡，物理疗法，中医中药治疗等。
喘 鸣
案例
3岁的艳艳从小就患湿疹，还有哮喘，常常是感冒后就会出现喘鸣。每次妈妈给艳艳吃点平喘药，喘鸣没几天就会好了。而这次，艳艳喘鸣已经一周了，吃过平喘药却不怎么见效，甚至还出现了咳嗽、低热，吃了抗生素也不见好转。妈妈带艳艳去医院，医生进行了验血、拍片、体格检查后，发现胸片上显示艳艳的支气管里有一个金属异物，立即在支气管镜下把异物取了出来，艳艳的喘鸣症状随即消失了。妈妈这才想起来，两周前她的口袋里不见了一个珠子，没想到是艳艳拿着放嘴里玩，不小心呛到气管里，也许是当时没什么不舒服，艳艳也就没敢告诉妈妈。
分析：支气管异物会导致支气管梗阻而引起喘鸣。其他一些能引起咽喉部、气管黏膜肿胀、分泌物增多、狭窄的原因均可能导致喘鸣。
喘鸣为婴幼儿及儿童呼吸道疾病的重要表现之一。婴幼儿喘鸣多由先天性疾病引起，感染性疾病次之，但后者常导致危重情况，应注意鉴别。喘鸣是由气流通过变窄的呼吸道经摩擦和震动发出的声音。先天性呼吸道畸形中喉畸形占半数以上。婴幼儿喉腔狭小，黏膜疏松，黏膜下淋巴组织丰富，加之抗感染力较弱，极易水肿。婴幼儿及儿童声门或声门下病变较成人多见，且易于发生梗阻，出现喘鸣。
一、病因
1．先天性疾病 按发病率高低依次为先天性喉软骨软化（先天性喉喘鸣）、会厌畸形、声门下狭窄、先天性声带麻痹、气管软骨软化、气管前壁受压、支气管狭窄或软化等。
2．感染性疾病 按发病率高低依次为急性喉炎、急性会厌炎、气管支气管炎、扁桃体肿大、咽后壁脓肿、咽白喉等。
3．其他 喘鸣性喉痉挛，喉、气管、支气管异物，新生物如儿童期喉乳头状瘤，气道外伤，遗传性血管神经性水肿，反射性喉痉挛等。
二、诊断要点
详细询问发病的时间、诱因、起病快慢、有无进行性加重，了解喘鸣的特点以及相关情况。
出生后不久发生喘鸣、无明显诱因（或仅有消化不良、营养欠佳）、无感染表现，且喘鸣发展到一定程度后相对稳定，需考虑先天性疾病。有感染病史及感染症状，如发热、咳嗽、咽喉疼痛等，需考虑感染性疾病。先表现为进行性声嘶，其后逐渐出现持续性吸气性喘鸣，考虑为新生物。有异物吸入史，突发呛咳、呼吸困难等症状，为异物吸入。伴有佝偻病表现，常于夜间突发吸气性喘鸣、发绀，需考虑喘鸣性喉痉挛。伴有皮肤黏膜症状如皮疹、局部风团、水肿等，需注意变态反应性疾病。
三、处理
婴幼儿及儿童的喘鸣病因复杂，病情多变，可危及生命，有“良性喘鸣”骤然死亡者。应密切观察病情，按轻重缓急，分别处理。
1．对症治疗 病情重者，针对呼吸道狭窄，保持呼吸通畅为首要目标。将患儿置于合适体位，必要时给氧，注意保暖、增湿（空气）、吸除痰液（此项操作可能引起喉痉挛，加重呼吸困难，应正确掌握，仔细进行），慎重使用镇静剂。
2．病因治疗
（1）感染性疾病：应及时适当的使用抗生素和氢化可的松。
（2）呼吸道异物：如果发现孩子将异物吸入气道，应当马上让孩子俯卧在自己的双膝上，将孩子头部位置放低（小婴儿可倒拎其双脚，使其头在下、脚在上），拍击其背部，以协助孩子把异物咳出。同时要急送医院，在气管镜下及时将异物取出。
（3）喘鸣性喉痉挛：发作时应松解衣服，加强护理。酌情补给葡萄糖酸钙，维生素A、D等。
（4）喉软骨软化：导致喘鸣的先天性疾病中，以喉软骨软化最多见。通常在2～2．5岁时症状可自行消失，故不需积极治疗。但应防止受凉，避免突然受惊。
3．支持疗法 加强全身支持疗法，注意营养及水电解质平衡。
鼻塞／流涕
案例
兰兰刚上幼儿园一个星期，有一天妈妈去接兰兰回家，发现她鼻塞，还打喷嚏。兰兰告诉妈妈，最近天气冷，幼儿园好多小朋友都感冒了，她的好朋友琴琴这几天也一直在流鼻涕。妈妈看兰兰精神挺好，胃口也好，就没当回事，晚上还给兰兰洗了个热水澡。没想到第二天起床，兰兰也流鼻涕了。妈妈带兰兰去看医生，经过询问病史及详细检查，医生确诊兰兰得了急性鼻炎，即我们平时所说的感冒，嘱咐妈妈要注意让兰兰多喝热水、注意休息、清淡饮食，并口服抗病毒药物。
分析：鼻塞、流涕的原因有很多，急性鼻炎是其中一种比较常见的原因，不同原因的鼻塞、流涕其表现及治疗也不同。
鼻塞及流涕是鼻腔及鼻窦病变所引起的最常见的症状，也可以由鼻咽部的病变所致。鼻塞是鼻腔通气道的阻塞，可以是交替性、持续性、间隙性、单侧或双侧，部分阻塞或完全性阻塞，或仅有阻塞感。由于鼻腔是呼吸气流进出的主要通道，一旦鼻腔气流通道因各种因素（机械性、感染性、变态反应性）造成不同程度狭窄或阻塞，将严重影响患儿呼吸道的健康。长期鼻塞由于影响正常的经鼻呼吸，可引起各种不良后果，如婴幼儿的营养不良、颌面发育畸形、咽鼓管功能不良导致的听力下降。流涕是指鼻腔分泌物增多，向前由前鼻孔外溢、擤出或向后经后鼻孔入鼻咽部喉，咽下或吐出（后鼻孔溢液）。鼻分泌物可为水样性、黏液性、黏液脓性、纯脓性、黏液或脓样带血性及干酪性等。鼻塞及流涕可以单独成为一个症状，但常同时存在。
一、病因
（1）鼻前庭炎、前鼻孔狭窄和闭锁
（2）鼻黏膜病变：如急、慢性鼻炎，变态反应性鼻炎，萎缩性鼻炎等。
（3）鼻中隔偏曲、穿孔、血肿及脓肿。
（4）先天性后鼻孔狭窄或闭锁。
（5）鼻腔占位性病变：如鼻息肉。
（6）鼻腔异物。
（7）鼻窦病变：如急、慢性鼻窦炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎和鼻窦黏液囊肿等。
（8）其他：鼻咽部狭窄或闭锁和增殖腺肥大等。
二、诊断要点
交替性鼻塞常见为慢性鼻黏膜炎；单侧鼻塞常见为鼻中隔偏曲、慢性增生性鼻炎、鼻腔异物等；进行性鼻塞常见为良性肿瘤、鼻息肉、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤、鼻咽部纤维血管瘤；持续性或固定性鼻塞常为慢性增生性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部闭锁；暂时鼻塞为急性鼻炎、急性鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻中隔血肿及脓肿等。
新生儿期鼻塞常见为新生儿急、慢性鼻炎、先天性后鼻孔闭锁、鼻梅毒、鼻白喉等；婴幼儿期鼻塞常见为上颌骨骨髓炎、急慢性鼻炎、急慢性筛窦炎及上颌窦炎；儿童期鼻塞常见为增殖腺肥大、儿童期急性传染病、鼻腔异物、后鼻孔息肉、鼻窦炎。
流涕为水样分泌物常见于急性鼻炎早期、过敏性鼻炎；黏液性分泌物常见于物理性刺激、慢性黏膜炎症等；黏液脓性分泌物见于急性鼻炎恢复期、慢性增生性鼻炎、慢性鼻窦炎；脓性分泌物见于婴幼儿急性上颌骨骨髓炎、大儿童齿源性上颌窦炎；血性分泌物需考虑急性鼻炎、急性发热病、传染病、血液病、萎缩性鼻炎、鼻腔异物等。
三、处理
孩子流涕时，要及时清除鼻涕。对婴儿和小幼儿，可以用棉花签把鼻涕卷出来，对3岁左右的孩子，可以让他们自己把鼻涕擤出来。还要根据不同病因给予相应治疗。
1．急性化脓性炎症 如急性鼻窦炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎，全身用药，控制化脓性感染；鼻部滴用麻黄碱液，收缩鼻黏膜，以利鼻腔引流。
2．慢性鼻黏膜病变（包括鼻窦炎） ①清除病灶：如摘除慢性感染的扁桃体及肥大的增殖腺。②增强引流，改善通气道，解除鼻塞。如滴用麻黄碱液等。
3．鼻腔、鼻咽部占位性病变 如异物、鼻息肉等，以及前后鼻孔的闭锁、狭窄等，适时手术治疗。
4．脱敏 对变态反应所引起的鼻炎及鼻窦炎，进一步查清致过敏原因，采用脱敏治疗。
5．其他 增强儿童体质，加强喂养、锻炼身体，减少上呼吸道感染，及时治疗容易导致鼻部病变的急性传染病。
咽喉疼痛
案例
明明感冒了，妈妈给明明吃了感冒药后，就让明明早早地上床睡觉。第二天，明明感觉好些了就像往常一样去上学。中午，妈妈接到老师打来的电话，说明明发热了。妈妈赶紧到学校接明明，明明无精打采地告诉妈妈，他浑身酸痛、没有力气，还喉咙痛。妈妈带明明去看医生，医生进行了详细检查，发现明明喉咙红、扁桃体肿大，诊断明明患了急性扁桃体炎，给他开了退热药、抗生素，并嘱明明多喝水、注意休息。
分析：急性扁桃体炎是引起咽喉疼痛的感染性原因之一，此外，引起咽喉疼痛的病因还有很多。
咽喉疼痛为一常见症状，多由于局部感染所致，亦可能是全身性疾病在咽部的表现。除咽喉疼痛外，可伴有发热等全身中毒症状以及各种疾病特异性的表现。咽喉疼痛的轻重不一，轻者仅有轻微不适、干燥、灼热或钝隐痛；重者可为针刺、刀割、撕裂、搏动性跳痛，还可同时伴张口困难、流涎、语音不清、吞咽困难、声嘶、咳嗽、呼吸困难、反射性耳痛、发热等。其程度取决于疾病的性质及患儿对疼痛的敏感性，与病情的严重程度并不完全一致。
咽喉疼痛大致可分为自发性痛（在无任何动作情况下即存在的疼痛）和诱发性痛（疼痛由外界刺激、吞咽、说话时诱发，或使原有的自发性痛加重）。
一、病因
1．咽黏膜感染 急性非特异性咽炎、咽白喉、猩红热性咽峡炎、咽真菌病、疱疹性咽炎、传染性单核细胞增多症性咽峡炎。
2．急性非特异性咽淋巴组织炎 如急性扁桃体炎。
3．颈部筋膜间隙感染 腭扁桃体周围炎、周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿。
4．其他 急性喉炎，咽喉部损伤，血液病引起的咽峡炎等。
二、诊断要点
要询问咽喉疼痛的性质、程度和部位（如隐痛、钝痛、针刺痛、跳痛、撕裂痛、吞咽痛、自发痛；左侧、右侧或正中等；起病急骤或迟缓，持久或短暂）及伴随症状（如发热、声音嘶哑、言语不清、张口困难、吞咽困难、呼吸困难、颈部活动受限等）。单侧咽痛可能为扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿；伴发热等全身感染中毒症状考虑为感染性疾病；伴吞咽困难可能为咽白喉、疱疹性咽炎、咽后脓肿等；伴全身弥漫性鲜红皮疹为猩红热性咽峡炎；伴张口困难、言语不清可能为扁桃体周围脓肿；伴高热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽考虑急性喉炎；有咽喉部损伤史，伴吞咽困难时考虑咽部机械伤，伴失声或声音嘶哑时考虑喉外伤；有误食异物史，伴有异物梗阻感、吞咽困难等考虑咽喉部异物。
三、处理
首先应根据诊断，分清不同的病因，有针对性地治疗，其次可以根据具体病情给予止痛对症处理。
1．咽喉部感染性疾病治疗
（1）药物治疗：病毒感染多采用抗病毒治疗及中药治疗；细菌性感染则全身应用抗生素。
（2）局部治疗：年长儿患咽、喉炎或扁桃体炎时，可用淡盐水或复方硼酸溶液漱口。有咽旁脓肿时可局部热敷或理疗。
（3）一般治疗：多休息，多饮水，吃软食，适当补充维生素C及B族维生素等。
（4）其他：扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿形成期须切开排脓。
2．咽喉部异物治疗 镊子或喉镜下异物取出。
3．咽喉部灼伤治疗 保持呼吸道通畅、中和疗法、抗生素预防感染。