以人为中心的应诊
一、以人为中心的应诊过程
以人为中心的应诊过程不同于既往以疾病为中心的诊疗模式。既往以疾病为中心的诊疗模式，只关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度。而以人为中心的应诊过程中，包括全面收集患者的“三维”资料、做出临床判断与评价、医患协同制定处理计划、利用多方资源提供整体性服务等方面的内容。因此，全科医生必须进入患者的宏观和微观世界中，了解其需要和期望，更多地收集患者的个性化资料并掌握一定的应诊技巧。
（一）全面收集病人的资料
收集病人的资料应从患者的社会背景、存在问题、患者期望、个人感受和行为等方面入手，并加以分析、归纳、整理、存档。
1.患者的背景
主要包括个人背景、家庭背景、社区背景3个方面。
（1）个人背景
主要包括生理、心理、社会3个方面。生理方面包括性别、年龄、健康与疾病状况等资料。通过询问病史、体格检查、实验室检查、个人健康档案等获得。心理方面包括气质、性格、爱好、情绪、应付压力的能力等。社会方面包括地位、职业、经济、文化、人际关系、宗教信仰等。
（2）家庭背景
包括家庭的婚姻状况、遗传问题、生活习惯、家庭成员之间的相互关系、家庭结构与功能等。良好的家庭背景能够营造安逸的生活环境，对缓解工作、社会压力，增进夫妻感情，共同应对来自各个方面的不良刺激均有着积极的作用。
（3）社区背景
指患者所居住社区的文化习俗、环境状况、健康意识、管理制度、体育健身设施等，患者及其家庭成员的生活、健康、疾病与这些因素息息相关。
全面深入地了解上述背景资料，对于解决患者的疾病问题具有十分重要的意义。这就要求全科医生要与患者及其家庭、社区建立起相互协作的关系，增强收集患者、家庭、社区背景资料的责任感，并通过走访调查、健康服务等方式，从社区人群中获取第一手资料。
2.患者的问题
传统生物医学模式常把患者的问题仅定位于生物学上能明确界定的异常情况，即所谓“疾病”，其实患者的问题大多可表现为自我感觉的不适和某些症状，称为“病患”，这种情况可能与疾病同时存在，也可能仅为心理或社会方面失调的表现。
上述两种情况既可以单独存在，也可以同时或交替存在。例如，患者女性，35岁，已婚，l周前在公寓洗澡后出现下腹部不适，伴尿频、尿急、尿痛、发热等症状。此后她整天待在家中闷闷不乐，神色慌乱，担心自己患上了性病，怕丈夫不爱她。全科医生进行家庭健康调查后，建议她去医院诊治。经医生询问病史，进行体格检查及化验[尿常规示镜下可见RBC、WBC，尿蛋白（±），免疫学检查示HPV（-）]，最后排除了性病，诊断为泌尿系感染，给予抗生素治疗后康复。医生嘱咐她正确对待疾病，提高对疾病的认知力，这样一来解除她的后顾之忧，她再也不为此担忧。
从上述病例中不难看出该患者腹部不适，伴尿频、尿急、尿痛、发热等症状，是以“疾病”的形式出现的；整天待在家中闷闷不乐，神色慌乱，担心自己患上了性病，怕丈夫不爱她，这些是以“病患”的形式出现的。因此，全科医生应从微观角度、宏观层面两种视角来分析患者的问题。从微观角度，仔细检查患者机体上可能的疾病；在宏观层面，分析患者产生不适与症状的心理与社会原因，包括其家庭状况、职业、生活习惯等情景。这种“全方位”“立体化”的思维方式是全科医生服务的科学性与艺术性有机结合的完美体现。
3.患者的期望
全科医生首先应明确患者就诊的目的与期望。
（1）身体不适难以忍受
患者常因对疾病引起的剧烈疼痛、不适、烦躁不安、惊恐、身体功能障碍及工作、学习、社会活动能力下降等，达到了无法忍受的程度而来就诊。这大多属于急性的或严重的躯体疾病，此时全科医生宜尽快为其解除痛苦。
（2）焦虑和猜测达到极限
患者对疾病引起的痛苦、不适或能力丧失、工作效率明显降低尚能忍受，仅对症状或疾病的意义产生误解，引起严重的焦虑反应，迫使其看医生。对患者直接提出所担忧的问题，全科医生应给予帮助。在多数情况下，患者会过分强调其痛苦体验及症状，却缺乏相应的客观证据，这间接反映了患者焦虑的严重程度。
（3）信号行为
患者认为发现了一些可能与疾病有关的信息（症状或体征），希望与医生一起讨论或做出明确的诊断。这不仅与患者的医疗知识和健康信念有关，也取决于医疗服务的意识。
上述情况反映出患者就诊的两个主要期望：一是需要医生为其解决生理上的病痛；二是期望全科医生给予心理上的帮助和情感上的支持。全科医生要满足患者多样化的需求与期望，首先必须以开放的思路，对其需求有较准确的判断，包括其主观与客观，生理、心理、社会等层面的需求。良好的医患关系有助于发现与满足患者的需求。
4.患者的感受
患者的期望和就诊原因与患者的疾患感受密切相关。概括而言，有躯体、精神和社会3方面的表现，由于人是身心一体的，所以三者又是紧密联系、相互作用的。
（1）躯体与精神上的感受
患者生理上的不适与心理上的感受是互为因果、相互影响的。患病体验虽然大多是以客观的生理功能障碍为前提，但却仍然是一种主观的感受。有时患者过分关注躯体症状，对不适的感受往往更明显；一旦心理放松下来，症状反而有所减轻。患病体验与疾病的严重性并不一定成正比。因此，有时在找不到躯体问题的证据时，盲目否认其疾病和痛苦的存在是错误的。
（2）心理、社会方面的感受
患者有着不同的社会角色，而疾病又会影响其社会角色的正常发挥，患病后病人常常存在精神上的担忧与焦虑。因此医生不仅要重视解除患者肉体上的痛苦，而且也应关心患者精神上的痛苦，并给予必要的解释与支持。患者一旦正确理解疾病带给他的痛苦的真正含义后，大多数是可以忍受的。因此，全科医生在让患者了解疾病知识的同时，更应了解患者的患病体验，只有这样，双方才能达成真正的一致和理解。
5.患者的行为
患者的行为包括就医与遵医行为两方面，与患者的健康信念模式直接相关。所谓健康信念模式是人们对自己健康的价值观念，主要涉及就医行为的价值和可能性。全科医生应该了解患者对自身健康的关心程度、对疾病严重性和易感性的认识程度。这对遵医行为和疾病的预后都有重要的影响。全科医生只有了解患者的健康信念模式，才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正。
（二）体格检查、实验室检查及辅助检查
体格检查、实验室检查及辅助检查的目的是为了获得病人与健康问题有关的客观信息，是诊断疾病必不可少的手段之一。体格检查应有针对性和目的性，不能为检查而检查，根据患者情况决定检查项目，避免过分依赖检查，而忽视医患交流。尤其是一些非器质性疾病（如神经症），通过主诉和医生的医学知识即可诊断，没必要进行脑电图、CT等检查，这些检查会给病人及家庭增加经济负担。以人为中心的服务模式强调，为病人服务要事先满足病人的知情同意权，切忌只为满足医生诊断需要而忽视病人的权利与需求，以强迫命令的方式进行。应将检查内容、检查目的、需要病人配合的事项等告知患者；在检查项目、检查费用的选择方面，要充分考虑病人的切身利益，避免不必要、重复、过于昂贵的检查。
（三）判断和评价
全科医生应充分利用以上所收集的患者资料，结合自己的专业知识、临床实践经验、实验室检查及辅助检查进行全面综合分析，归纳整理，以便对患者的问题进行正确判断和评价。
1.判断健康问题的存在及其性质
全科医生所提供的照顾是综合性的照顾，因此在判断健康问题时应从生理、心理和社会适应3个角度考虑。
2.分清疾病的轻、重、缓、急
全科医生应依据患者的资料，对疾病的轻、重、缓、急程度迅速做出判断，包括区别自限性疾病、一般急性病、慢性病的活动期、危重病及有潜在严重后果的患者，这对正确处理疾病意义重大。
（四）医患协同制订健康问题的处置计划
在传统的生物医学模式指导下，医生是医疗的决策者，患者只是听凭医生的处置（患者处于被动地位）。而以人为中心的观点认为健康具有相对性，健康目标的设定应该有多种选择性。设定健康目标与处理计划时，必须衡量每位患者具体的客观需要和主观愿望。只有既符合医学科学的客观规律，又兼顾患者的主观愿望而制订出的特定的、实际可行的，并经医患双方都同意的健康目标与处理计划才是最佳的（患者积极参与，处于主动地位）。
（五）利用多方资源，提供整体服务
全科医生在对较复杂健康问题的诊断和处理时，或在提供健康教育、心理咨询、计划生育、免疫及疾病筛检等卫生服务方面时，如果不能独立应付和处理，可采用会诊或转诊的方式，为患者提供整体卫生服务。
二、以人为中心应诊的主要任务与原则
以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾是全科医生以人为中心应诊的主要任务与原则。要从生物、心理和社会层面对病人进行全方位的关怀和照顾，医患共同参与医疗保障的决策和实施。
（一）以人为中心应诊的主要任务
以人为中心的健康照顾，是生物—心理—社会医学模式指导下的全过程和全方位式的照顾。因此，全科医生的应诊任务主要体现在3个方面。
1.正确诊断并处理现患问题
对全科医生来说，正确诊断并处理现患问题是其应诊时的主要任务。全科医生在处理这个问题时不能单纯追求疾病的生物学意义上的诊断和治疗，而要从生物、心理、社会的三维角度出发，对现患问题进行全方位的关怀和照顾，与病人就其存在的问题达成共识，制订处理方案，并鼓励病人参与到对问题处理的决策中来。这就体现了全科医生在处理现患问题时，以人为中心的鲜明特色。
2.慢性病的复发与管理
在慢性病的管理中，医患关系相互依存、共同参与医疗保障的决策和实施。由于慢性病的复发往往与生活习惯、生活方式、人际关系等因素的改变有关，因此医患共同参与制订医疗方案十分必要。医生有责任把慢性病复发的有关知识教给病人，提高患者的自我保健意识和自我管理能力，帮助患者自疗。同时全科医生对慢性病病人的健康负有长期、全面的责任，必须警惕暂时性问题对长期性问题的影响。如50岁以上的病人以头痛、头晕就诊，要考虑是否为原有的慢性病，如糖尿病、高血压或心血管等疾病的发作，其症状和体征是否得到了有效的控制；因病导致的生活、心理及社会压力是否已经适应或缓解。利用每次处理慢性病复发问题的时机，对其慢性病进行适当医学指导非常重要。这种形式将会有效提高病人对医生的信任与合作程度，并改善慢性病的管理状况。全科医生除了在应诊时处理这个患者的现患问题，还应对慢性病问题进行长期的管理，定期随访，督促病人坚持服药，并及时调整用药。在治疗中发现新的问题应立即与专科医生取得联系，必要时及时转诊。
3.提供常见病的预防
全科医生提供的是对患者长期负责式的照顾，对任何一个来就诊的患者应根据其特定的年龄，可能存在的特殊健康问题，提供以预防为导向的服务。
①教育启发患者。什么情况下就医，什么情况下不需就医，什么情况下到什么级别或什么层次的医院就医，这样可以为患者减少经济上和时间上的浪费，从而减少患者有病不就医，有病乱投医的现象。②改善患者对医生的遵从程度。主要体现在患者是否按医生的医嘱按时服药，按时复诊。调查资料显示，45%～50%的高血压患者和糖尿病患者不按医嘱服药。不遵医的原因很多，最主要原因是医生孤立地看待患者的疾病，而忽略了患者的社会、心理因素。
（二）以人为中心应诊的原则
1.对患者足够的理解与全面的认识
（1）尊重患者的人格
患者与所有人一样，最不能忍受被人忽视自己的“存在”，不被他人和社会接受，也难以接受被冷落、轻视或慢待。当人作为患者角色时，身心较平时脆弱、敏感，一旦被冷落则极容易使其产生被忽视感和尊严被伤害感。
（2）正确理解患者的需要
患者与所有人一样有各种需要。提供以人为中心的健康服务的重要意义在于认识人的需要。著名心理学家马斯洛认为，人的需要分为5个层次：生理需要、安全需要、社交需要（亦称归属需要）、尊重需要、自我实现需要，而且这些需要是缺失的。在现实生活中，当需要得到满足后，人的情绪体验是快乐、安宁、宽容、兴奋等。如果需要得不到满足，人的情绪体验是愤怒、抑郁，生气、恐惧等。当—个人患病以后，除了有以上各种需要外，在感情上还有许多特殊的需要，只有充分了解这些需要，才能为其提供优质的服务。
（3）了解病人角色
病人角色的概念由美国医学社会学家帕森斯率先提出，它是指人处于疾病状态，有求医行为和治疗行为的社会角色。现实生活中，并不是有病的人就都成为病人角色，也不是正常人都不能成为病人角色。当一个人被确定为病人角色时，他原有的社会角色就会部分或全部被病人角色所取代。此时他将要表现出与这一角色相符合的行为，如服药、接受治疗等。
2.对患者就医背景的了解
患病就医受多种因素影响，其中重要的是本人对不适的耐受能力和心理体验。健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且是身体、心理和社会适应的完好状态。包括心理方面的认知、需要、情感和人格特征及社会适应。人们的就医行为也涵盖了以上的所有方面，所有对就医背景的了解也要围绕这些方面进行。
3.产生就医行为的原因
不同的人产生就医的原因和动机各不相同，主要表现在以下3点：一是由于器质性改变或功能障碍而产生的自觉症状，或心理压力而导致的焦虑不安等情绪促使就医；二是个人的某些需要，如健康咨询，孕期检查，健康体检，因升学、就业、参军等需要进行的体检；三是病患可能对社会产生不良影响，如精神病、性病、吸毒、传染病等。
4.了解特殊患者的特殊需求和对疾病的反应
对全科医生而言，重要的是理解患者角色和病患的感受。如躯体残疾者面临的问题是活动范围变小、身体形象变坏、受到社会歧视等。他们不仅面对医学方面的问题，还要面对社会、人生价值等方面的问题，这些对于患者都是巨大的挑战。对于慢性病患者来说，他们的主要生活目标是能够向正常人那样生活，其所承担的患者角色将是长期性的。全科医生如果理解了患者角色、心理需求和对疾病的反应，就会在工作中更有针对性地提供以人为中心的医疗服务。
三、以人为中心的应诊技巧
医患交流是建立良好医患关系的重要手段，如何实现以患者为中心的医患交流，对全科医生提出了新的挑战。应诊是医患交流的手段之一，是获取患者第一手资料必不可少的环节。良好的医患交流、和谐温馨的交流环境，可增进医患双方的感情与友谊，有益于增加患者对医生的信任感，同时患者也得到医生的尊重，从而缩短了医患之间的距离，为得到有价值的医疗信息建立了一个良好的医患交流平台。
（一）如何接待特殊“病人”
对于年事已高，智商低下的“痴呆”老年人、精神病患者、聋哑症等“病人”，全科医生应给予特殊的关心和照顾，除了注意他们的言谈举止、形体语言外，更重要的是与他们的监护人进行沟通。因为大部分时间监护人与上述“病人”生活在一起，衣、食、住、行全部由监护人照顾，他们对这些“病人”的健康状况有较为全面的了解。
1.老年患者的应诊
老年人除了需要在物质和经济上给予必要的关怀外，健康状况也应得到全社会的高度重视。特别是空巢老年人，在情感上，有的经历了丧偶之痛，性格孤僻，情感低落，精神空虚；在生活上，消化吸收功能较差，食欲缺乏，体质较差；在社会上，不善于人际交往，与子女存在代沟；在躯体上，听力低下，反应迟钝，表达能力欠佳，且常常被高血压、脑卒中、糖尿病等慢性疾病所困扰。因长期受疾病的困扰，治疗效果不显著，经济负担过重，因此对疾病的治疗失去了信心，加之家人对其没有引起足够重视，老年人在精神上、肉体上、心理上承受着极大的压力。应诊时全科医生应正确对待这些特殊病人，不能歧视老年人，态度要和蔼，交流和沟通方法要得当。当他们在叙述病情时往往缺乏主次，杂乱无章，全科医生应有足够的耐心，认真倾听，不随意打乱他们的陈述，在适当的时候提醒引导其叙述与疾病有关的问题，并对这些问题进行总结和归纳，详细体格检查后建立初步诊断。在酌情给予药物治疗的同时，还应从心理、精神和日常生活方式上给予关怀与指导，鼓励他们树立积极健康的生活态度，从而促进疾病的早日康复。
2.特种病患者的应诊
精神疾病患者给社会、家庭带来了沉重的负担，是社会一大安全隐患。对全科医生而言精神疾病患者不仅是医学问题，也是社会问题，不仅影响个人，也影响整个社会。精神病患者（如精神分裂症），常常表现出思维、情感和行为障碍，应诊时全科医生对他们的行为举止应有正确的理解，不能像对待其他病人那样采用常规的诊疗方式，应采取更为人性化的方式，如为避免不良的精神刺激，检查时力求得到患者和家属的配合，同时给予他们足够的关心和爱护，营造一个友爱的人文环境。在用药方面，应坚持让患者按时服药，药品由其监护人管理，另外，了解病人的家族史也非常重要。
3.聋哑症患者的应诊
全社会应当给予聋哑人足够的尊重和关爱。当他们患病时因种种原因，往往会导致误诊和漏诊，延误疾病的最佳治疗时机。接待这些病人时，因医患交流、配合等方面较为困难，而且患者对痛苦的感受和体验不能叙述，因此，全科医生在应诊的过程中除了仔细观察其眼神、面部表情、体态、肢体语言等，与患者陪同人员沟通也是非常必要的，从中可以了解到病人的发病原因、诱发因素、症状的严重程度等，这样对明确诊断，及早为患者解除病痛有诸多益处。除此之外，全科医生懂得用肢体语言和患者陪同人员及时沟通也是不容忽视的。
（二）如何接待慢性病患者
慢性病患者常常受到疾病的困扰，四处寻医问药，有的患者甚至在网络上寻找治病良方，均无良好的效果。他们对医院和医生几乎失去了信心，就诊时容易冲动，对疾病的叙述不够耐心和细致。这时全科医生应以问候的方式表示对患者的接受和欢迎，应以朋友的身份表达对患者的关心、尊重和安慰。交流时医生应注意倾听，不宜一直盯着患者的双眼，以免使患者感到拘束不安。当患者讲述痛苦时，医生应当表情庄重，以表示同情；当患者高兴时，医生应笑脸相迎，以表示分享快乐，进而消除病人对医生的陌生感，建立友好的医患关系，实施以人为中心的应诊技巧。
（三）如何接待普通患者
一般情况下，患者在疾病尚未对其躯体和心理造成严重困扰时，是不去就医的，因为他们对医生有一种陌生和恐惧感，从而对自己的病情和心理上的障碍不能全面表达。全科医生应采用开放式的问诊方法收集病人的信息。实施开放式问诊的主要环节如下。
（1）从引起疾病的不适开始了解。如“你能告诉我疾病的发生过程吗？”或“家庭、生活、学习、工作中的事情是否影响你的健康？”
（2）从引起疾病的因素了解。如“仔细想想引起你疾病的原因与哪些因素有关？”
（3）从病人的健康信念了解。如“你认为疾病是怎么回事？”“你觉得问题严重吗？”
（4）从病人对医生的期望和需求了解。如“你希望我帮助你解除哪些困扰？”
全科医生对病人采用开放式问诊，能收集到关于病人的躯体不适及心理上与之相关的生活习惯、工作、社会关系、家庭等一系列问题，对疾病的诊治有很大的帮助。
（四）建立以人为中心的病患模式
以人为中心的病患模式，与传统的从医生角度根据疾病和病理来解释病人疾病的方式不同。全科医生收集病人资料主要从病人和疾病两方面考虑：一方面，通过症状、体征和辅助检查做出诊断；另一方面，要从心理、家庭、社会的多角度、多层面分析病人的问题。然后总结问题，向病人解释病情，说明解决方案，与病人协商，达成共识，制订合适的处理计划并实施。以人为中心的应诊技巧，体现了全科医生高度的科学性和艺术性；体现了患者在就医中的平等和权利；体现了以人为中心应诊技巧的特色。