社区高血压的全科医学处理
一、社区高血压病例管理方法
全科医生通过测量血压、检查有无危险情况以判断是否需要转诊，不需转诊者则进一步分类、处理。
1.根据血压值评估
（1）测量血压
测量血压是诊断和评价高血压严重程度的主要手段。由于血压有明显的波动性特点，操作必须标准化，才有可比性。国际通用Korotkoff水银测量法。需要于非同日多次反复测量，才能判断血压升高是否为持续性。
（2）高血压的定义和标准
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称为高血压。
（3）根据血压值判断
①若收缩压≥210mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在保证安全的情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。②若收缩压≥l80mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率、体温），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2小时，若病情得不到控制，随时转诊至有急诊条件的医院。③若收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg，则根据有无危险情况进行评估。
2.危险性评估
（1）危险症状
剧烈头痛或头晕（怀疑脑血管意外）、视物模糊（怀疑视网膜病变或脑血管意外）、剧烈呕吐（怀疑脑血管意外）、心前区疼痛、心悸、胸闷（怀疑心血管意外）、肢体麻木及活动障碍（怀疑脑血管意外）。
（2）危险体征
患者出现意识模糊、谵妄、昏迷、强迫体位、心肺异常体征、肢体水肿等。
（3）妊娠期或哺乳期
当出现上述危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病，需在紧急处理后立即转诊。对紧急转诊的患者，医生应在1周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程。
当无危及生命情况时，根据既往是否在其他医院确诊过原发性高血压以及病史、症状、体征和辅助检查等进行评估。
二、社区高血压防治适宜技术
（一）高血压的非药物治疗
1.限制钠盐
WHO建议食盐摄入量的标准为每天不超过6g。限盐的具体措施：①减少烹调用盐，不喝剩余菜汤；②限制酱油的用量，酱油含盐14.8%，做菜时应少放酱油；③使用低钠高钾代用盐，限钠补钾，对高血压患者有利。
2.控制总热量
少吃富含脂肪的食物，每日摄入脂肪的产热量小于总热量的30%，其中饱和脂肪的产热量应小于10%，食用油每日20～25g为宜。
3.减轻体重
体重指数（BMI）的正常值18～23.9kg/m2；超重为24～27.9kg/m2；肥胖为≥28kg/m2。
减重目标：体重指数（BMI）＜24kg/m2，男性腰围＜85cm，女性腰围＜80cm。
措施：控制膳食脂肪和热量的摄入，增加体育活动，增加热量的消耗，必要时在专科医生指导下进行减肥药物治疗。
4.戒烟
全科医生要根据患者的情况给予戒烟的建议，如用明确而强烈的言辞向患者讲明吸烟会额外增加的患高血压的危险性，告诉其戒烟的必要性，敦促其戒烟。与患者共同制定年度戒烟目标，在每次随访时评估戒烟的进展，制定下次随访的目标。
5.体育锻炼
进行适宜的运动，如快步行走、慢跑、游泳、健身操、太极拳等。
6.保持良好的心理状态
高血压患者应心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑情绪，同时还要劳逸结合，放松心情。
（二）高血压的药物治疗
全科医生首先遵循上级转诊医院医嘱，“规范”建议优先，及时转诊，遵循“理论”依据，争取患者配合。告知患者病情、危险因素、坚持服药、个体化治疗的意义以及降压药物的名称、用法、作用和不良反应等。
收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg无并发症的中青年高血压患者。①首选药物。利尿药如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5～50mg/d，分1～2次服；或吲达帕胺（寿比山）2.5～5mg，1/d（晨起服）。②次选药物。β受体阻滞药，如美托洛尔25～100mg/d，分2次口服；或比索洛尔2.5～5mg，1/d。③再次选药物。复合制剂如降压片1～2片，每1～3/d；或降压零号，5～l0mg, l/d。
收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg无并发症的老年高血压患者。首选药物为利尿药；次选药物为钙离子拮抗药，如硝苯地平、尼群地平；再选药物为血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），如卡托普利。
收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg，联合用药。利尿药+β受体阻滞药（或者ACEI）；钙拮抗药+β受体阻滞药（或者ACEI）。
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，控制血压，必要时含服卡托普利12.5mg或者硝苯地平10mg，观察2小时，若病情得不到控制，随时转诊。
（三）高血压特殊人群的治疗
（1）高血压合并糖尿病
血压为130～139/85～89mmHg时，开始药物治疗。常联合用药，如噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、ACEI、ARB和钙拮抗药均可减少心血管事件发生，ACEI对1型糖尿病、血管紧张素 Ⅱ受体阻滞药（ARB）对防止2型糖尿病肾损害有益。
（2）高血压合并冠心病
稳定型心绞痛时首选β受体阻滞药或长效钙拮抗药；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞药和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β受体阻滞药和醛固酮拮抗药。
（3）高血压合并心力衰竭药物治疗
症状少者用ACEI和β受体阻滞药；症状多的可将ACEI、β受体阻滞药、ARB和醛固酮拮抗药与袢利尿药合用。
（4）高血压合并脑血管病
非急性脑血管疾病患者，降压治疗有长期益处，血压水平应控制在140/90mmHg以下，急性脑血管病适当控制血压，血压在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊。
（5）高血压合并肾脏损害
常联合用药，当血肌酐＜221.025μmol/L，首选ACEI；血肌酐＞265.23μmol/L，应停用ACEI，可选择钙拮抗药、α受体阻滞药、β受体阻滞药。蛋白尿＞1g/24h，血压应控制在125/75mmHg，重度病人须合用袢利尿药。
（6）妊娠高血压
妊娠20周后，血压≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg者为妊娠高血压。通常使用较为安全的药物，如甲基多巴、β受体阻滞药、肼屈嗪（短期、急诊使用），慎用噻嗪类利尿药、硝苯地平；禁用ACEI和ARB、硝普钠、利舍平、呋塞米、硫氮唑酮、维拉帕米。发现妊娠高血压患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊。
（四）高血压患者的双向转诊
1.原则
①确保患者的安全和有效治疗；②最大限度地发挥全科医生和专科医生各自的优势和协同作用；③尽量减轻患者的经济负担。
2.转出
由社区卫生服务机构转向上级医院，社区高血压患者的转诊分为两种情况。
（1）紧急转诊
患者就诊时病情较重，社区医院无法保证患者的安全，须立即转诊。
紧急转诊指征及社区处理：①收缩压＞210mmHg和（或）舒张压＞120mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心衰竭。在吸氧、监护的情况下，由救护车立即转至上级医院急诊科。②收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg。有合并症的患者，要在吸氧、监护的情况下，以救护车立即转至上级医院急诊科；若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后观察2小时，若情况得不到控制随时转诊。若得到控制，可继续观察，直至血压降至正常范围。
（2）一般转诊
社区卫生服务机构需上级医院对患者做出诊断、治疗建议。
转诊指征：①规律药物治疗，随访两次，血压降低效果不满意；②以往血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；③血压波动很大，临床处理困难者；④在随访过程中出现新的靶器官损害；⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者。
无论哪种情况，全科医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。
3.转入
由上级医院转向社区卫生服务机构。转入标准：①诊断明确；②治疗方案确定；③血压及伴随临床情况已控制稳定。转入后由全科医生对患者进行长期监测、随访和管理，尽量减轻患者的经济负担。