社区为导向的基层医疗服务
一、COPC的定义和基本要素
（一）社区导向的基层医疗的定义
社区为导向的基层医疗（community oriented primary care, COPC）是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略，是指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗有机地结合在基层医疗实践中。例如，糖尿病的防治，对于个人层次的主要措施是控制患者的血糖、预防并发症，包括根据病史、体格检查、实验室检查做出临床评价，药物管理，对患者的饮食和锻炼进行健康教育；对于社区或人群层次，要达到控制血糖和预防并发症的目的，需要使用一些不同的方法，其主要措施是识别血糖控制较差的人群，调查其原因，并制订一项干预计划，在目标人群中改善这些人群的健康状况。对所有糖尿病患者每年进行一次眼底检查或其他检查，确定并发症发生的情况。全科医生还会提出下列问题，如与人群中糖尿病的发病率与死亡率有关的因素是什么；人群对于防治糖尿病、肥胖、体育锻炼的知识了解多少；有多少糖尿病病人正在得到治疗，有多少人病情已经被控制等。根据COPC模式，人们期望在高危人群中预防糖尿病的发生，而不仅仅是提高对现有患者的治疗水平。
（二）COPC的基本特征
COPC是基层医疗的一种服务模式，是社区群体卫生保健与个体卫生保健的结合，其基本特征主要体现如下：①将流行病学、社区医学的理论和方法与临床技术相结合。②通过社区诊断确定社区健康问题及影响因素。③根据问题解决的优先原则，设计可行的解决方案。④社区参与，充分发挥全科医师作为社区健康协调者的角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价。⑤开展的项目为社区全体居民的健康负责。⑥保证医疗保健服务的可及性和连续性。
（三）COPC的基本要素
COPC模式一般包含3个基本要素：一是基层医疗单位（如街道医院或乡卫生院），二是特定的人群（社区），三是确定解决社区主要健康问题的实施过程。COPC是基层医疗实践与流行病学、社区医学的有机结合，形成了立足于社区，以预防为导向，为社区全体居民提供服务的新型基层医疗服务模式，其重心是社区保健，但它忽略了家庭的作用。全科医疗则将家庭这一要素与传统的基层医疗相结合，将个人疾病的诊疗服务扩大到以家庭为单位的服务，同时，也扩大到社区服务，其重心是以家庭为单位的保健，并与以社区为基础的COPC服务有机地结合起来。全科医疗的实施使COPC的原则更容易贯彻到基层医疗服务中去，而COPC则为开展以社区为基础的健康照顾提供了服务模式。
二、COPC的实施步骤
（一）确定社区以及社区人群
实施COPC时首先要确定社区的范围，如确定某个街道、居委会、乡、镇为一个社区，这是最初的步骤。全科医生要考虑整个人群，特别是那些不常来看病的人群的情况。全科医生可列出社区人群中每个成员清单及他们的社会人口学特征、文化水平、健康相关行为。同时，也要确定一个主要负责的基层医疗单位，如确定由街道社区卫生服务中心为负责实施COPC的基层医疗单位。
（二）通过社区诊断，确定社区主要健康问题
一旦人群确定后，全科医生要运用流行病学、卫生统计学的方法评价社区的人群健康问题和主要危险因素、卫生服务状况和可利用的卫生资源，最终确定主要的健康问题。例如，某社区有人口177512人，男性、女性各占51.9%和48.1%。居民前5位死因为脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、心血管疾病。社区主要健康问题是高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。影响社区居民整体健康水平的主要因素是居民对高血压、糖尿病知识的知晓率低，不参加体育锻炼，不吃或少吃奶制品，吸烟，口味偏咸。社区人群健康状况评价及主要健康问题的确定，除基层医疗单位和全科医生外，还需与流行病学专家、社会医学专家及社区行政机构共同讨论研究确定。
（三）确定需优先解决的健康问题并制定社区干预计划
大多数的社区都不具备同时解决社区人群中所有健康问题的人力、物力及财力，所以必须针对某些主要的健康问题，集中有限的资源来全面综合地解决一个或者几个主要的健康问题。根据问题的严重性和重要性来确定社区主要健康问题的排列顺序，然后考虑问题的可改变性及可行性，即社区能提供的资源、解决问题的能力以及社区的客观需要和社区居民的需求，确定解决问题的优先顺序。可以反复地运用小组投票的方法来确定优先顺序。
（四）制定社区干预的计划
确定优先解决的问题后，应制定社区干预计划，干预计划包括确定目的和目标以及实现目标的策略和方法。有效的社区干预计划应明确需要做什么、何时做及负责人。应结合社区居民和社区管理机构的意见制订计划方案。计划的形式可以不同，但要尽可能详细。一般将要做的工作分为4步：工作准备、布置任务、实施和评价，还应包括计划实施时间表。
（五）计划实施
COPC方案实施的过程要重点加强监控，监控的目的是提高干预的质量。监控可利用人群调查资料或门诊资料及其他可用的资料。不管使用哪种方法，必须在干预开始前建立监控的技术和评价的方法，COPC计划实施过程中及实施完成后都要及时追踪计划实施情况，并评价实施效果。COPC实施以基层医疗单位为主，需要动员社区各种资源，如慢性病防治机构、健康教育机构、居委会、工会、学校等。COPC项目的负责人应有较强的社会工作能力，一般由基层单位负责人和社区管理机构的领导共同担任。政府、其他社会团体的参与尤为重要，COPC的实施有时需要借助行政的力量。在计划实施之前，还应进行广泛的群众宣传，以调动全体居民的积极性，主动配合COPC的实施。
（六）计划评价
COPC循环的最后一步是项目评价，是指根据预先确定的目标，对整个项目的各项活动的发展和实施、适合程度、效率、效果、费用等进行分析比较，判断项目中设定的目的是否达到以及达到的程度，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息，以改进和调整项目的实施。COPC项目的评价是整个计划的一个重要组成部分，包括过程评价和效果评价。
过程评价贯穿于项目的每一个阶段之中，其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况、干预活动的效果，进行信息反馈，这对及时了解项目实施的进展，调整不符你看看是不是第三章合实际的计划，以保证综合防治的成功是非常重要的。
效果评价主要评价计划是否达到预期的干预目的。效果评价包括近期影响评价和远期效果评价。近期影响评价的目的是确定项目实施后对中期目标的作用（如行为或政策），即项目执行后的直接效果。远期效果评价的目的是评价项目实施后对最终目的或结果的作用，即项目执行的长期效果，如患病率或健康状况的改变，人们的生命质量是否得到改进等。对社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期影响评价。评价必须要针对整个人群，如只对其中一部分人（患者）作评价将会得到错误的结果，评价应包括计划实施后的正面和负面两方面的影响。