社区急症的全科医学处理
及时、正确的院前救治对于急性疾病及意外事件患者的生命和康复极为重要。因此，全科医生在熟练掌握各种临床诊疗技术的基础之上，还必须掌握社区常见急症及意外事件的现场识别、救助及运送的知识技能。本节介绍一些常见的社区急性疾病及意外事件的处理方法。
一、心搏骤停
心搏骤停（sudden cardiac arrest, SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。SCA的常见原因有各种心脏病、脑血管意外、颅脑损伤、气道异物、肺梗死、气胸、电击、溺水等。其中最常见的心脏机制为心室颤动（ventricular fibrillation, VF）或无脉性室性心动过速（pulse-less ventricular tachycardia, VT），其次为心室静止（ventricular asystole）及无脉电活动（pulse-less electric activity， ；PEA）。心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。
SCA的典型表现为意识丧失、脉搏消失及呼吸停止的“三联征”。诊断要点：意识突然丧失；脉搏搏动消失；叹息样呼吸或呼吸停止；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁、口眼㖞斜，随即全身松软；心电图异常（心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止及无脉电活动等）。
SCA需要立即进行心肺复苏术。正常体温情况下SCA 5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害。心肺复苏每延迟1分钟，心室颤动所致SCA患者的生存率将下降7%～10%。
二、心肺复苏
心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation, CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。CPR的内容包括基本生命支持（basic life support, BLS）和高级生命支持（ACLS）。目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸。美国心脏病学会用生存链（早期识别、求救—早期CPR—早期电除颤—早期高级生命支持）来描述室颤所致SCA患者复苏时间的重要性。BLS包含生存链中的前3个环节，即开放气道（airway, A）、人工呼吸（breathing, B）、胸外按压（chest compressions, C）、电除颤（defibrillation, D）。2010年国际复苏联合会和美国心脏协会共同制定的CPR新指南强调在通气之前开始胸外按压，即成年人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）BLS已经由过去的A、B、C、D顺序改为C、A、B、D。
CPR的操作步骤及注意事项：
1.判断反应
判断患者反应，拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应，如无反应，使患者平卧于硬木板或地上。立即呼救，启动急诊医疗勤务体系（emergency medical service system, EMSS）。触摸颈动脉，同时用耳贴近患者口鼻，听和感觉呼吸道有无气体呼出，并注视患者胸及上腔部有无起伏，时间＜10秒，如无颈动脉搏动，应立即胸外按压。如有颈椎损伤，移动患者时应保持头颈部和躯干在同一轴线上，以免脊髓损伤。溺水或窒息引起的SCA，应先做5组CPR，然后再启动EMSS。
2.胸外按压
抢救者一手掌根部紧贴于胸骨下1/3处（即乳头连线与胸骨交界处胸部），另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指离开胸壁；双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臀部肌肉力量垂直向下按压。CPR新指南强调，胸外按压频率要快，至少100次/分；按压幅度至少5cm，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的l/3（婴儿约为4cm，儿童约为5cm）；每次按压后胸廓完全回弹，放开时按压人员的掌根不可离开胸壁；减少中断；不得冲击式按压；用力按压但不能过猛，以防发生肋骨骨折；保证压下与松开的时间基本相等。
3.开放气通及检查呼吸
用仰头抬颏法（head tilt-chin lift）开放气道。方法：抢救者一手放在患者的额头上向下按，另一手托起患者的下巴往上抬，迫使患者张口，使下颌部与耳垂的连线同地面基本成90度，此位置气道已充分打开。迅速检查并清理患者口腔、鼻腔内的分泌物、异物或活动义齿。如怀疑有颈椎损伤时使用托颌法（jaw thrust）开放气道，但是，如果托颌手法无法开放气道，则仍然采用仰头抬颌手法，因为在CPR中维持有效的通气是最重要的。
4.人工呼吸
口对口人工呼吸是为患者提供空气的有效手法。方法：抢救者站在其头部的一侧，深吸一口气，一手捏住患者鼻孔，对着患者的口（两嘴要对紧不要漏气）将气吹入，同时眼睛要注视患者的胸廓是否有明显的扩张，若有，表明吹气量足够多。然后离开患者的嘴，将捏住的鼻孔放开。要求：①每次吹气时间应持续1秒以上；②每次人工呼吸的吹气量足够，应见胸廓起伏；③避免迅速而强力的人工呼吸（降低胃膨胀及其并发症的风险）。目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5组30:2的CPR，时间约2分钟。如果有2名救助者位于患者的两边，其中1名应做好准备，每2分钟交替按压操作者，每次更换，尽量在5秒内完成，重点强调减少按压中断时间。人工呼吸中最常见的困难是开放气道，如果患者的胸廓在第一次人工呼吸时未发生起伏，则需确认仰头抬颏手法后再进行第二次人工呼吸。
5.电除颤
首次电除颤，直线双相波除颤应选择200J（单相波首次360J），然后立即CPR。VF/VT应立即做1次电除颤，之后做5组CPR，再检查心律。
出现以下情况之一，院前CPR才可以终止：①恢复有效的自主循环和通气；②患者已转到其他医疗救助人员；③已出现可靠的不可逆性死亡征象；④施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治。
三、急性冠脉综合征的急救
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）包括急性心肌梗死（包括非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死）和不稳定型心绞痛（UA），是心源性猝死最直接的原因。ACS的常见症状是胸痛或胸部不适，其特点包括：憋闷、压迫、紧缩感；逐渐加重，有间歇但不完全缓解；向左上肢放射；发作较以往频繁，缓解方式改变或不缓解；可伴有气促、出汗、恶心和头晕。老年人、妇女和糖尿病患者症状通常不典型。
院前急救应树立“生存链”的概念。做好早期识别求救，早期CPR，早期除颤和早期ACLS。全科医生应及时、准确识别ACS发作的症状，首先稳定患者情绪，给予吸氧，如果没有服用过阿司匹林，也没有阿司匹林过敏史，近期无急性消化道出血征象，则给予160～325mg阿司匹林嚼服，尽可能行12导联心电图检查。随时准备进行CPR和除颤。立即启动EMSS，迅速转送到有条件抢救的医院。阿司匹林过敏或有胃肠道疾病者，应使用氯吡格雷。
全科医生必须对ACS高危人群及其家属进行ACS相关知识培训，以及早识别ACS的症状。
四、休克的现场急救
休克（shock）可分为心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。现场急救如下。
1.一般处理
体位应取仰卧头低位，下肢抬高20°～30°，对伴有心力衰竭或肺水肿不能平卧者可采用半卧位；保持气道通畅，给予吸氧；保持病人安静，避免过多搬动，注意保暖。尽快建立大静脉通道或双通道补液。严密观察生命体征、末梢循环情况和尿量变化。
2.补充血容量
原则是及早、大量、快速补液。首先采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等。
3.处理原发病
是纠正休克的先决条件。
（1）心源性休克时应注意镇痛、镇静和纠正心律失常。
（2）低血容量休克时应迅速补充血容量，晶体与胶体液比例为3:1；补液速度的原则是先快后慢，第一个0.5小时补平衡液1500mL，右旋糖酐或羟乙基淀粉500mL，如休克缓解可减慢补液速度，否则可再快速补平衡液1000mL。
（3）感染性休克时应迅速补充血容量和控制感染。
（4）过敏性休克时应立即停止使用致敏药物，迅速给予肾上腺素（成年人首次0.5mg皮下或肌内注射，随后0.025～0.05mg静脉注射，效果不佳可在15分钟内重复注射。小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次），糖皮质激素（地塞米松每次10～20mg肌内注射）和升压药（多巴胺20～40mg静脉或肌内注射）。
（5）神经源性休克时应去除病因，剧痛可用吗啡或盐酸哌替啶，肾上腺素0.5～1mg皮下注射，必要时重复使用。
4.在进行上述处置的同时积极联系转诊
经上述处置后休克尚未缓解应给予血管活性药物，纠正电解质及酸碱平衡紊乱和改善微循环等治疗，并进一步检查有无活动性出血。
五、昏迷
昏迷是由于脑功能受损而产生意识丧失和随意运动消失，对内外环境不能够认识，对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
（一）昏迷病因
1.昏迷伴有脑膜刺激征
各种细菌、病毒、真菌引起的脑膜炎，脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔，脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔等。
2.昏迷伴有神经系统定位体征
常见的有脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎及脑疝等。
3.昏迷不伴神经系统定位体征
包括全身疾病导致的昏迷和急性中毒导致的昏迷。
（1）全身疾病导致的昏迷
①感染性疾病，病毒感染（如流行性乙型脑炎、森林脑炎、脑膜脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性出血热等）；立克次体感染；寄生虫感染（如脑型疟疾、急性脑型血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等）；感染中毒性脑病（如中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症等）；螺旋体感染等。②内分泌及代谢障碍性疾病，如酮症酸中毒、低血糖、乳酸酸中毒、慢性肾衰竭、肝性脑病、肺性脑病、胰腺炎、黏液水肿昏迷、垂体危象昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷等。③电解质紊乱等。
（2）急性中毒导致的昏迷
①一氧化碳等气体中毒；②有机磷等农药中毒；③巴比妥类等药物中毒；④毒蘑菇等植物中毒；⑤毒蛇咬伤，蜂蜇伤等动物中毒；⑥中暑、溺水、触电等物理因素导致的昏迷。
（二）昏迷的初步诊断
首先，应与木僵状态、闭锁综合征、癔症和晕厥等区别。昏迷的诊断包括评估昏迷状态和判断昏迷病因。
1.评估昏迷状态
格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）常用作评价昏迷程度的量化标准。方法：①睁眼反应。自动睁眼、呼之睁眼、刺痛呼之睁眼、不睁眼，分别为4分、3分、2分、1分；②运动反应。遵嘱动作、刺痛自然动作（有目的动作）、刺痛能躲避（无目的动作）、刺痛肢体过屈、刺病肢体过伸、不能运动，分别为6分、5分、4分、3分、2分、1分；③语言反应。回答切题、回答不切题、单音语言、呻吟声、不能言语，分别为5分、4分、3分、2分、1分。判断：积分15分为正常，积分12～14分为轻度昏迷，积分9～11分为中度昏迷，积分≤8分为重度昏迷，积分4～7分者预后极差，积分≤3分者不能生存。
2.判断昏迷病因
明确病因对昏迷的诊断和急救都十分重要。
（1）迅速准确询问病史
包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。注意有无高血压、癫痫、糖尿病、肾病、血液病、内分泌疾病、慢性肺疾病、癌症、心脏病、脑血管病等病史；近期有无外伤及感染，有无用药中断或服用过量药物等。
（2）全面而有重点的查体
下列体征可能提示昏迷的病因。
1）生命体征：体温，升高提示有感染性或炎症性疾病，过高则可能为中暑、脑干损害，过低提示为休克、第三脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。脉搏，不齐可能为心脏病；微弱无力提示休克或内出血等；过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。呼吸，Kussmaul呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾病或催眠药中毒引起的呼吸衰竭；潮式呼吸见于间脑和中脑上部损害；长吸气呼吸见于小脑下部和脑桥上部损害；点头呼吸见于脑桥下部和延髓上部损害。血压，过低可能为深昏迷状态、休克、烧伤、脱水、肾上腺皮质功能减退；过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。
2）皮肤黏膜：发绀多为心肺疾病；黄染可能是肝性脑病或药物中毒；潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等；苍白见于休克、贫血或低血糖；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。
3）头面部：注意检查头皮血肿或皮下瘀斑；鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折；双瞳孔散大见于深昏迷状态、阿托品类药物中毒；双瞳孔缩小提示有机磷或催眠药中毒；双瞳孔不等大可能有脑疝形成；眼底视盘水肿为颅内压增高表现。
4）胸部：桶状胸、叩诊鼓音、唇甲发绀，可能为肺性脑病；心律失常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。
5）腹部：脾大、腹水常为肝性脑病；腹部膨隆和（或）肠鸣音减弱、消失，可能为内出血或麻痹性肠梗阻。
6）四肢：肌束震颤见于有机磷中毒；双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。
7）神经系统：有脑膜刺激征伴发热常提示中枢神经系统感染；有脑膜刺激征不伴发热见于蛛网膜下腔出血。偏瘫等定位体征多见于脑血管病或颅内肿瘤。
8）气味：酒味为急性酒精中毒；肝臭味提示肝性脑病；烂苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味为敌敌畏中毒；氨臭味提示尿毒症。
（三）昏迷的现场处理原则
保持气道通畅、维持有效血液循环等生命体征的处理。病人绝对卧床，平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持气道通畅。迅速查明病因，对症治疗，低血糖者补糖，中毒者进行排毒、解毒。
六、急性腹痛
急性腹痛也是社区医生经常遇到的症状之一。其病因众多，涉及内、外、妇等多科领域。常见病因有急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾及输尿管结石和宫外孕等。
社区急诊应注意识别危重病例或需手术治疗的患者。如胃、肠穿孔；急性胰腺炎；肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛；卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等急性扭转；肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂。有心脏病、高血压动脉硬化患者的急性腹痛应注意肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂等。腹痛急剧并有血便应怀疑急性坏死性肠炎。还应排除胸腔疾病的牵涉痛，如肺炎、肺梗死、急性心肌梗死、急性心包炎、食管裂孔疝等。
急症处理：检查呼吸、脉搏、血压、神志和体温。详细询问病史，全面、认真地查体，对急性腹痛的诊断与鉴别诊断有着十分重要的意义。应为重症患者立即给予生命支持等治疗，并及时转送。对重症患者及需要手术或进一步检查的患者，应尽快联系医院，并及时转送。对于诊断较明确的急性胃炎、急性肠炎、神经官能性腔痛等普通病例，应在严密观察下给予相应的治疗。慎用镇痛药以免掩盖病情，未能排除肠坏死、肠穿孔等疾病时禁忌灌肠和使用泻药。