社区糖尿病的全科医学处理
一、社区2型糖尿病病例管理方法
全科医生对前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，包括测量空腹血糖、血压，评估有无危险情况以判断是否需要转诊，不需转诊者则进一步分类、处理。
1.根据血糖、血压值评估
对首次就诊的35岁以上居民或需要检测血糖者，检查血糖并测量血压。
（1）空腹血糖＞16.7mmol/L（随机血糖＞20.0mmol/L）怀疑酮症酸中毒；空腹血糖（随机血糖）＜2.8mmol/L，怀疑低血糖，紧急处理后，立即转诊。
（2）如果2.8mmol/L＜空腹血糖＜16.7mmol/L（2.8mmol/L＜随机血糖＜20.0mmol/L），继续以下步骤。
（3）糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内。如果首次发现患者收缩压＞130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，则应建议患者到上级医院确诊高血压，若确诊，应纳入高血压病例管理。
2.危险性评估
（1）看
是否有意识改变，当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，紧急处理后，立即转诊。
（2）问
患者是否有如下症状。①呼气有酮臭味（烂苹果味），②心慌、出汗；③食欲缺乏、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛；④深大呼吸、皮肤潮红、发热；⑤持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）；⑥体温超过39℃；⑦短时期内（如1个月），体重减轻5%以上；⑧视力突然骤降。出现上述任何一项症状或体征，需紧急处理后，立即转诊。
二、社区2型糖尿病防治适宜技术
（一）2型糖尿病的非药物治疗
对所有2型糖尿病患者来说，生活方式调整是基础治疗。要根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。
1.膳食
碳水化合物（主食）应占每日总热量的10%～65%；脂肪应占每日总热量的20%～30%；蛋白质占每日总热量应＜15%；食盐＜6g/d；限制饮酒。
2.控制体重
超重和肥胖与糖尿病关系密切，特别是中心性或躯干性肥胖。①非药物治疗。重塑个体生活方式和饮食结构。②药物治疗。服用能量摄入抑制药。目前应用的是中枢神经末梢去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取抑制药。
3.体育锻炼
选择全身性、有节奏性的有氧运动，如慢跑、快走、体操、游泳和舞蹈等。一般在饭后1小时开始，每次20～60分钟，每周运动至少3次或隔日1次。为使心血管系统最大受益，无严重糖尿病并发症和运动中血压波动不大者，运动时收缩压不要超过180mmHg（24.0kPa），运动强度达到最大氧耗量的50%～70%。
4.戒烟
吸烟与糖尿病有关，并促进糖尿病患者血管并发症的发生和发展，也是促使糖尿病患者早亡的主要原因之一。因此糖尿病患者应当戒烟。
5.保持良好的心理状态
长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其他一些慢性病的重要原因之一。医生应尽量了解其紧张的原因，有针对性地对其进行心理调节，使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。对45岁以上居民，在每次体检中，进行老年人抑郁筛查。
6.空腹血糖受损（IFG）人群干预目标
主食减少100～150g/d；运动增加150分钟/周；体重减少5%～7%。
（二）2型糖尿病的药物治疗
磺脲类：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。
双胍类：二甲双胍。
α-糖苷酶抑制药；伏格列波糖、阿卡波糖等。
格列酮类：罗格列酮、比格列酮等。
格列奈类：瑞格列奈、那格列奈。
1.体重正常的糖尿病患者
首选胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制药。
（1）磺脲类
①格列本脲。2.5mg早餐前1次或午餐前1次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/d。起效后减量至2.5～5mg/d。②格列齐特。80mg早餐前1次或早、午餐前1次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/d，起效后减量至80～240mg/d。
（2）格列奈类
瑞格列奈0.5mg起，调整每周或每2周剂量4～16mg/d。
（3）α-糖苷酶抑制药
①伏格列波糖0.2mg，3/d。②阿卡波糖50mg，1～2周内增至100mg，3/d。
2.肥胖或超重的2型糖尿病患者
选用双胍类或格列酮类，α-糖苷酶抑制药尤其适用于餐后高血糖的患者。
（1）双胍类
二甲双胍0.25～0.50mg，2～3/d，每日最大剂量不超过1.5mg。
（2）格列酮类
罗格列酮4mg起，1～2/d。
（3）α-糖苷酶抑制药
伏格列波糖0.2mg，3/d；阿卡波糖50mg，1～2周内增至100mg，3/d。
3.使用单一药物血糖控制不满意的患者
经过饮食控制，调整运动，使用单一药物血糖控制不满意的患者，应当采取联合用药。
（1）体重正常的糖尿病患者
①磺脲类或格列奈类+格列酮类；②磺脲类或格列奈类+双胍类或α-糖苷酶抑制药。
（2）肥胖或超重的2型糖尿病患者
①采用双胍类+格列酮类或α-糖苷酶抑制药；②磺脲类或格列奈类+双胍类或α-糖苷酶抑制药。
4.使用两种药物血糖控制不满意的患者
采用胰岛素补充治疗，口服降糖药+中效或长效胰岛素。
5.口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者
需转诊，以便调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量。
（三）2型糖尿病的双向转诊
1.原则
①确保患者的安全和有效治疗；②最大限度地发挥全科医生和专科医生各自的优势和协同作用；③尽量减轻患者的经济负担。
2.转出
（1）紧急转诊
患者就诊时病情较重，社区医院无法保证患者安全，必须立即转诊。
（2）一般转诊
社区卫生服务机构需上级医院对患者给出诊断、治疗建议。
转诊指征：①多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视物模糊、水肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等明显或加重。②规律药物治疗随访2次，血糖降低效果不满意；以往血糖控制平稳的病人，再度出现血糖升高并难以控制。③血糖波动很大，临床处理困难者。④在随访过程中出现新的靶器官损害，如脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。⑤患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者。
3.转入
转入标准：①诊断明确；②治疗方案确定；③血糖及伴随临床情况已控制稳定。转入后由全科医生对患者进行长期监测、随访和管理，尽量减轻患者的经济负担。
（四）血糖的测量
医生应熟练掌握血糖监测技术，进行现场检测，并教会患者使用快速血糖仪自我检测。
1.方法
将指尖消毒，用血糖仪自带的取血笔快速刺入手指，将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将试纸放在仪器中，按动读数按钮（或自动读取），读取屏幕显示数值。
2.维护
多数便携式血糖仪维护比较简单，注意清洁，每次用完之后需擦拭干净，长期不用须将电池取出。