一、体格发育规律
1.体格生长发育问题的重要性
儿童与成儿的根本区别在于他们处于不断变化的生长发育过程中,其身体大小、比例、组成成分及器官的功能都在随年龄增长不断变化并逐渐成熟。在成长过程的任何一个时期出现异常,都会影响部分或整个身体,这种损害有时是暂时的,可以逆转,有时则是永久的。
生长发育不良提示身体的健康状况不佳,此类婴幼儿存在患病及死亡的风险,并可能影响大脑发育使智能发育受损、学龄期学习能力差。儿童期生长异常也意味着有延续至成年期的健康问题,如宫内生长受限儿及肥胖儿童其成年后的心血管病、糖尿病等慢性疾病的发病风险明显高于正常发育儿童。因此,儿童体格生长发育应予以足够的重视。通过监测儿童体格生长发育,早期干预,早期治疗,避免对儿童的生长发育和心理健康带来不利影响。
2.体格生长发育的规律
儿童从出生到长大成人的整个生长过程中所表现出来的普遍现象称为生长发育规律。由于生长是受先天遗传和后天环境因素综合影响的复杂生物学过程,因此,每个儿童的生长过程必然会有些差别,显示出自己的特点。但是每个儿童生长的过程大致是相同的,一般遵循以下规律:
(1)生长发育的连续性及阶段性:在整个生长发育期,所有儿童的生长过程都是连续不断进行的。一般年龄越小生长越快,出生后以最初6个月生长最快,尤其是前3个月,后半年起逐渐减慢,到青春期又加快。
连续的生长过程具有渐进的特点。随着人体质和量的变化,形成了不同的发育阶段。根据各阶段的特点将儿童的生长发育过程划分为胎儿期(从受精卵形成至胎儿娩出前)、新生儿期(自胎儿娩出脐带结扎至生后28天)、婴儿期(自胎儿娩出脐带结扎至1周岁之前)、幼儿期(自1周岁至满3周岁之前)、学龄前期(自3周岁至6～7岁入小学前)、学龄期(自6～7岁开始至青春期前)、青春期(10～20岁)。
各年龄期按顺序衔接,前一年龄期的生长发育为后一年龄期发育奠定基础。任何一期的发育都不能跳越,任何一期的发育异常,都会影响后一阶段的发育。
(2)生长发育的程序性 身体各部的生长发育有一定程序。在母体,胎儿形态发育首先是头部,然后是躯干,最后为四肢。婴儿的动作发育是先抬头、然后翻身,直坐,最后直立行走;从肢体动作看,是粗大运动先发育,精细运动后发育;近端先发育,远端后发育;身体形态发育是四肢先于躯干。
(3)生长发育速度的不均衡性 人体的生长与快慢交替,呈波浪式的速度曲线。在整个生长过程中有两次生长突增高峰,第一次是从胎儿中期(孕4～6个月)到1岁,第二次是青春发育期。由于身体各部位的生长速度不同,所以在整个生长发育过程中身体各部位的增长幅度也不一样。一般头颅增长1倍,躯干增长2倍,上肢增长3倍,下肢增长4倍。身体中的所有组织、器官也不是同一速度生长。如脑的发育先慢后快,7～8岁脑的重量已接近成人,生殖系统发育较晚,淋巴系统则先快后回缩,皮下脂肪发育年幼时较发达,而肌肉组织要到学龄期才发育加速。
(4)遗传和环境因素对生长发育过程的决定性 遗传的程度决定生长发育的速度,各系统的成熟顺序,但这种程序不是固定不变的,在外界环境因素作用下也存在偏离的可能。因此,儿童的个体发育是在复杂的环境因素和先天素质相互作用中实现的。因此,采用有助于生长和协调发育的措施时必须考虑到这个规律。
(5)生长发育的个体差异性 由于每个儿童的遗传和先、后天环境各不相同,因此,无论形态、功能或心理发育都存在个体差异。这种差异不仅表现在发育水平方面,而且反映在发育速度、体型特点、达到成熟的时间等方面。没有两个儿童的发育水平和发育过程是完全一样的,即使是同卵双生之间也存在微小的差别。
(6)个体儿童的生长等级具有相对稳定性 生长具有轨迹现象,当无显著外环境条件改变时,每个儿童生长的实测值在各个时期都相对稳定于同一等级中,一般不超越上或下一个等级。以身高百分位数为例,当某儿童3岁时身高位于第50百分位(P50)等级时,则以后各年龄的等级向上不超过P75,向下不低于P25。对于超过此限度的儿童,应注意连续观察,研究其改变的原因。
3.体格发育监测常用指标
(1)体重
体重是身体各组织、器官、系统以及体液的综合重量,在一定程度上反映儿童的骨骼、肌肉、皮下脂肪和内脏重量及其增长的综合情况,是衡量儿童生长和营养状况最重要的指标。其中体脂和体液重量易受到疾病的影响,使体重发生波动,故体重往往用于评估儿童生长与近期营养状况。如果近期有严重腹泻、呕吐、严重肺炎等疾病,往往会出现体重不增或下降。我国正常新生儿的平均出生体重为3.20～3.30kg,一般男婴比女婴重100g。新生儿出生后数日内可因多睡少吃、吸乳不足、胎粪排出及水分丢失等致“生理性体重下降”。体重下降一般在出生后3～4天降至最低点,以后逐渐回升,多在7～10天恢复到出生时体重。失去的体重一般不超过出生体重的6%～9%,当体重丢失大于10%或恢复至出生体重缓慢时(＞2周),需要仔细进行临床评估和喂养技术评估,分析体重不增是否由于母乳不足、喂养不合理,或疾病等原因,并及时采取措施。如果给予母亲正确的喂养和护理指导,将在正常育婴工作中起到重大作用。
体重增加的速度与年龄有关。最初3个月内增长迅速,每月平均增加约800～1200g,在第二个3个月内,增长速度减慢一半,每月约增加400～600g;出生后6个月至1岁生长速度再减慢一半,每月增长约250～300g。全年共增重约6.5kg。1岁以后体重增长变慢,1～2岁内全年体重增长约2.0～2.5kg,2～10岁每年增长约2.0kg,青春期体重增加较快,男孩每年增重约5kg,女孩约4kg。总而言之,与出生时的体重相比,3个月时约为2倍,1周岁时约为3倍,2周岁时约为4倍,4周岁时约为5倍。
对于婴幼儿来说,定期测量体重十分重要。体重不按常规增加或者下降,除患病以外,大多是由于护理不当或营养供给不足,必须及时纠正。而体重增长过快则易导致超重或肥胖。测量次数建议:6个月以内的婴儿每月一次,6～12个月每2个月一次,1～2岁每3个月一次,3～6岁每半年一次,6岁以上每年一次。每次测得的数字,要记录下来并与正常儿童的参照标准作比较进行评估。
儿童体重的增长为非等速增长,进行评价时应以个体儿童自己体重的变化为依据,不可用“公式”或人群均数当作标准值。一般可用以下公式估计体重:
(2)身高(长)
身高是从头顶到足底的垂直距离,为头、脊柱、下肢的总长度,与长期的营养和遗传关系密切,是评价营养状况的远期指标,它可反映全身的生长水平和速度。由于3岁以下小儿站立时测量难以准确,所以采用仰卧位测量,测得结果为身长。
婴儿出生时身长约50cm。在出生后前半年增长最快,前3个月每月平均增长3.5cm,3～6个月每月平均增长2.0cm,6～12个月每月平均增长1.5～1.0cm,第1年共增长约25～26cm。身长的增长规律与体重一样,1岁以后逐渐减慢,第2年全年约增长12cm,2岁至青春期前每年递增约5～8cm。与出生时的身长相比,1岁约为1.5倍,3.5岁时约为2倍,12岁时约为3倍。身高受年龄、性别、种族、地区、生活水平、体育锻炼、疾病等多种因素的影响,其中遗传的影响最大。一般可用以下公式估计身高:
出生时 50cm
12个月 75cm
2～12岁 年龄(岁)×6+7
(3)坐高(顶臀长)
即从颅顶点至臀部接触底座平面的垂直高度。测量时3岁以下小儿取仰卧位,故又称为顶臀长。坐高的增长代表头颅骨与脊柱的生长,与身高比较时可说明下肢与躯干的比例关系。新生儿出生时平均坐高为33cm,为身长的66%。2岁是为身长的61%,4岁时为60%,6～7岁时为56.4%。先天性骨发育异常与某些内分泌疾病所致的矮身材,可显示比例异常,如下部量特短多见于先天性甲状腺疾病及骨、软骨发育不全等。下部量过长,往往是生殖腺功能不全的症状。
(4)头围
头围是指自眉弓上缘最突出处经枕后结节绕头一周的长度。头围表示头颅的大小和脑的发育程度,常作为筛查婴幼儿潜在脑发育或神经系统异常的指标之一。头围出生后第1年增长最快,尤其是前半年。正常新生儿出生时头围平均34cm左右,在最初半年内增加约9cm,第二个半年内约3cm,第2年内又增约2cm,第3与第4年内约共增1.5cm,第4年后直至10岁时,约共增2cm,以后一般增长比较缓慢。
婴幼儿定期测量头围,可以及时发现头围过大或过小的异常现象。头围的测量在2岁以内最有价值。如果头围过大,要排除有无脑积水、佝偻病等疾病;头围过小常常伴有智力发育迟缓等。
(5)胸围
胸围表示胸廓的容积以及胸部骨骼、胸肌、背肌和脂肪层的发育情况,并且在一定程度上表明身体形态及呼吸器官的发育状况,以及体育运动的效果。婴儿期胸围的增长也是最快的一年。出生时胸围约32cm,比头围小1～2cm,至12～15个月时与头围相等,其后胸围较大,以每年递增1.5～2cm的速度快速发育。头胸围交叉出现的早晚常被作为营养好坏的指标。
(6)上臂围
上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速,1～5岁增长缓慢,约1～2cm。在无条件测身高体重的情况下,一般可通过测量上臂围筛查5岁以下儿童的营养状况:＞13.5cm为营养良好,12.5～13.5cm为营养中等,＜12.5cm为营养不良。
(7)身体比例与匀称性
①头与身高的比例 由于不同年龄段的生长速度不同而比例不同,头长占身高的比例在婴幼儿期为1/4,到成人后变为1/8。
②体形匀称程度 表示体形生长的比例关系,通常用身高/体重、胸围/身高(身高胸围指数)、体重/身高×1000(Quetelet指数)、体重/身高2×104(Kaup指数)、年龄的体质指数(BMI/age)等表示。
③身材是否匀称 以坐高与身高的比例表示,反映下肢的生长情况。这一比例出生时为0.67,14岁时下降为0.53。甲状腺功能低下等疾病可影响正常的比例。
④指距与身高的比例 指距是两上肢向左右平伸时两中指指尖之间的距离。正常情况指距略小于身高,如指距大于身高1～2cm,可能与长骨的异常生长有关。
4.与体格生长有关的发育
(1)颅骨
颅骨的发育与儿童大脑的发育密切相关。婴儿出生时各颅骨缝均未闭合,后囟已接近闭合,最晚于2～4个月时闭合。前囟大小因出生时胎龄大小及胎内营养状况而不同,早产儿及营养差的一般比足月正常儿大。出生时对边中点连线约1.5～2.0cm大小,一般不超过2cm×2cm。在出生后数月随头围的增大而变大,6个月以后逐渐骨化而变小。正常健康小儿约半数在12～18个月闭合。但实际上现在的幼儿前囟有逐渐闭合提前的现象,极少数可在4个月闭合,最晚闭合时间不超过2岁。但是前囟关闭并不表示头颅不能再增大。前囟是顶骨与额骨之间的空隙,每块颅骨之间呈犬齿状嵌合,随着脑的发育增大,嵌合也随之扩展,让脑有充分的生长空间,直到13～14岁,脑的发育已停止,骨缝之间的嵌合才融合而固定。所以,前囟早闭多见于头小畸形,囟门晚闭多见于脑积水、佝偻病、呆小病等,也偶见于生长过速的婴儿。
脑的平均重量出生时约为350g,约为成人时脑重的25%,9个月时已超过出生时的2倍,至3岁时超过3倍,其后增加渐慢,至6岁时已达到成人脑重的90%,至青春期开始完全与成人相同。
(2)腹部
婴儿期腹围与胸围相近,之后腹围小于胸围。由于腹围易受腹壁肌张力及腹内脏器的影响,正常伸缩范围很大,正常儿可不测量。
(3)脊柱
脊柱的生长反映脊椎骨的生长,1岁内生长快于四肢,以后生长速度落后于四肢。新生儿脊柱是直的,3个月能抬头时出现颈部脊柱前凸的第1个弯曲;6～7个月会坐时出现胸部脊柱后凸的第2个弯曲;1岁左右能行走时出现腰部脊柱前凸第3个弯曲,从而形成了保持身体平衡的脊柱自然弯曲。各种原因所导致的骨骼发育不良,站立、行走、写字等姿势不正确,会造成脊柱侧弯、驼背和畸形等。
(4)骨骼
骨骼的发育生长有两种方式:①干骺端成骨:长骨的生长主要是由于干骺端的软骨逐步骨化;②骨膜成骨:如扁骨周围的骨膜逐步骨化。骨化的过程较长,自胎儿期开始,直至成年期才完成。正常儿童的成骨中心,按年龄出现,随年龄增长而变化形状,也按年龄而融合,所以骨化过程具有一定的规律性。正常婴儿在出生4～6个月后出现头骨及钩骨,2～3岁时出现三角骨,4～6岁时出现月骨、大多角骨及小多角骨,5～8岁时出现舟骨,9～13岁时出现豆骨。桡骨远端的成骨中心于6～12个月时出现,尺骨远端的成骨中心于6～8岁才出现。
骨密度是指骨骼中矿物质的密度,是骨质量的一个重要标志,儿童健康标准之一。对不同年龄段进行骨密度检测,一方面可以了解人体骨骼发育、成长和衰老过程中骨矿物质含量变化规律,另一方面可早期诊断疾病所造成的骨矿化异常。儿童定期检查骨密度有助于预防儿童钙质缺乏,对预防佝偻病的发生有一定指导作用。
(5)牙齿
乳牙萌出的早晚虽然不能直接反映婴儿发育的情况,但通常认为出牙早比出牙晚的孩子发育好。每个婴儿乳牙萌出的时间、出牙数及萌出顺序差异很大。大多数婴儿在4～10月龄开始长出牙齿,萌牙顺序通常为下颌先于上颌,由前向后进行,即下正中切牙、上正中切牙、上侧切牙、下侧切牙、第一乳磨牙、尖牙、第二乳磨牙。乳牙共20颗,约在3岁内出齐,若满13个月仍未出牙称为萌牙延迟。
(6)肌肉系统
儿童肌肉生长与体重增加平行。随年龄增长肌肉占体重的百分比逐渐增高,新生儿肌肉的重量仅占体重的20%～22%,到17～18岁时达到44%。出生后最初几年肌肉发育较缓慢,而且婴幼儿皮下脂肪发育旺盛,故较难确定肌肉的发育程度。5岁后肌肉的增长加快,到青春期肌肉的增长突增,且男孩肌肉占体重的比例明显高于女孩。
(7)皮下脂肪
脂肪组织主要由大量脂肪细胞积聚而成。脂肪组织的发育表现为脂肪细胞数目的增加和体积的增大,是评价儿童营养状况的重要指标之一。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢,最后是面部,因此一般选择腹部皮下脂肪厚度作为评价指标。人体脂肪细胞数目增加主要在出生前3个月、出生后第一年和11～13岁三个阶段;通常在1岁末达高峰,2～15岁再增加5倍。脂肪细胞的体积从胎儿后期至出生时迅速增大,出生后3～6个月增加速度减慢,到青春期时体积又在增加。全身脂肪组织占体重的比例:出生时为16%,2～12个月为22%,以后逐渐下降,5岁时为12%～15%,6～8岁又开始增长,青春期是脂肪占体重的比例出现性别差异,女孩比男孩多1倍,占体重的20%～25%。
5.影响体格生长的因素
影响儿童体格生长的因素很多,大致可以分为三大方面,即内在因素、外界因素和内外因素交互作用。
(1)内在因素
①遗传因素 细胞染色体所载的基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定儿童生长发育的“轨迹”、特征、潜力及趋向。种族、家族的遗传信息影响深远,如皮肤、头发的颜色、面部特征、性成熟的迟早、对营养的需求量、对传染病的易感性等。产前的各类致畸因素、染色体畸形、遗传代谢缺陷病、内分泌障碍等,均与遗传有关并可能导致体格生长发育问题。
②疾病因素 疾病可以严重阻碍生长发育。急、慢性疾病可以影响体重和身高的发育;内分泌疾病可以影响骨骼生长和神经系统发育;某些先天性疾病可以导致生长发育迟缓;母亲妊娠早期的病毒感染可以导致胎儿先天畸形等。
③性别因素 男、女儿童生长发育各有特点。除青春早期外,一般女童平均身长(身高)、体重均较同年龄男童小,因此,在评价儿童体格发育时男、女儿童各有标准。
(2)外界因素
①营养因素 儿童的生长发育需要充足的营养供给。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后,严重时还影响脑的发育;出生后营养不良,可影响体重、身高及智能的发育,使身体免疫、内分泌、神经调节等功能低下。
②母亲因素 胎儿在宫内的发育受孕妇生活环境、营养、情绪等各种因素的影响。母亲妊娠期精神创伤、生活条件恶劣、营养不良等,可引起流产、早产和胎儿体格及脑发育迟缓。受到某些化学因素、放射线照射也可影响胎儿的发育。
③社会学因素 和谐的家庭环境、良好的居住环境、良好的生活习惯、科学护理、体育锻炼、完善的医疗保健服务等,都是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。
(3)内外因素交互作用
生物学因素与环境因素的交互作用,对于儿童的生长发育是十分重要的。如何采取有效措施积极预防各类异常因素是有效预防遗传代谢疾病及各类先天性疾病和发育障碍的重要环节;早期发现异常,早期干预是预防各类疾病及发育障碍的最佳途径。科学合理的孕期保健、胎教、婴幼儿期及儿童生长发育不同时期的指导及科学措施,适宜于儿童生长发育社会环境的改造,避免不良环境因素的干扰,对于儿童身心健康十分重要。