体格发育的评价
人从胚胎形成到成年,各器官系统都经历了一个不断变化的生长发育过程,这样的一个生长发育过程对成年后的健康和疾病有着重要的意义,其中体格生长是婴幼儿时期一个非常重要的标志。婴幼儿处于一个生长快速、新陈代谢旺盛的时期,身体形态及各部分比例的变化大,各种因素都将对儿童的体格生长带来影响,比如社会经济、气候、地理、营养、疾病等,因此有必要对儿童的体格生长做出详尽的描述和评价。通过对儿童的生长发育水平及速度进行评价,不仅能及早发现儿童的潜在疾病,也可以监测和评价治疗的效果及转归,从而促进儿童健康成长。
1.选择评价标准
儿童体格的生长发育受到性别、年龄、出生时情况、疾病以及种族等的影响,因此在进行儿童体格生长评价时需要选择合适的有代表性的人群数据作为参照。代表性人群数据可以作为诊断影响生长发育的疾病、了解患儿对临床治疗的参照。因此,理想的标准来自健康、营养状况良好、生活环境合理的儿童,并且有足够的样本量。在评价婴幼儿体格生长发育时,我们应该根据需要选择合适标准。评价标准一般分现况标准和理想标准两类。
(1)现况标准 由于现况标准选择的人群对象一般未做严格的挑选,只提出患有各种明显可能影响生长发育的急慢性疾病和畸形,故这个标准值可以代表一个地区一般的儿童体格发育水平,而不是生长发育最好的儿童水平。在发展中国家可随社会经济发展逐步提高,故通常每5年或10年制定一次。
(2)理想标准 理想标准的制定,所选择的人群样本是生活在最适宜的环境中,有合理安排的膳食和喂养,能得到足够的热能和营养,有良好的生活条件,并得到良好的卫生服务,在这样的环境中生活的儿童,体格发育状况较理想。因此,以所测得的数值制定出来的标准作为理想标准,高于现状标准,如目前国际上常用的美国国家健康统计中心制定的国际标准或称WHO标准可称为理想标准。
2.评价方法
儿童体格评定方法分为横向比较和纵向比较。横向比较即用被测儿童各项指标在人群中的相对发育水平。纵向比较即随访被测儿童体格发育指标变化,检测其生长速率。目前我国常用的体格生长评价方法有标准差法、百分位法、中位数法、标准差离差法、曲线图法、指数法和骨龄评价等。
(1)标准差法 适用于正态分布状况,是我国目前最常用的体格生长评估方法。根据不同年龄、性别、固定分组,通过大量人群的横断面调查算出均值和标准差,均值加减1个标准差包含68.3%的总体,加减2个标准差包含95.4%的总体,而加减3个标准差范围已包含99.7%的总体,可按此制定出五等级评估和三等级评估。
体格生长等级评估
(2)百分位法 适用于正态和非正态分布状况,这是近年来国际常用评估体格生长的方法。百分位法就是把某一组变量值按大小顺序排列起来,求出某个百分位的数值,然后将百分位数列表。常分为第3、10、25、50、75、90、97百分位数。P3到P97包括了全样本的95%。当样本数据呈偏态分布时,百分位数法能更准确地反映所测数值的分布情况;而当人群数值呈正态分布时,百分位数法与离均差法两者表达值相当接近。百分位数法使用简便、直观、精确,但参考数据计算相对复杂。
(3)标准差离差法(Z评分或Z-score,SDS)即被测儿童的某项指标实测值与参照值均数之间的差和相应标准差的比值。反映被测儿童体格指标偏离人群指标平均值的程度。适合于正态分布数据。SDS可用于不同质人群间比较,当性别、年龄或国家不同时,也可以用来比较儿童间的体格发育水平,同时比较随访各点间指标的变化。
Z评分=(测量数据-同年龄同性别参考标准中位数)÷参考标准的标准差
注:参考标准:WHO儿童生长参考值
(4)曲线法 是通过定期、连续对儿童身高、体重和头围进行测量,所得数值绘制成曲线图,可以直观地了解、分析增长情况,另外还能对儿童的体格发育进行定期纵向观察,判断儿童生长趋势有无偏离,以便早期发现,寻找原因,及早干预。一般情况下,正常婴幼检测时间间隔为:6个月内的婴儿每个月一次,7～12个月每2个月测量一次,1～3岁每3个月测量一次,3～6岁每6个月一次。对于体格指标异常的儿童,1岁以内每月测量一次,1岁以后每3个月一次,直至指标正常按常规监测。
(5)指数法 是根据人体各部分之间有一定的比例,用数学公式将几项有关体格生长的指标联系起来判断体格生长、营养状况、体型、体质。这是一种综合评估,在临床工作中根据不同的目的和要求,选择不同的指数进行评估。如判断是否有胖或瘦的倾向,选择体质指数(BMI);身材比例不正常要选用身高坐高指数判断。指数法常用于研究工作、教学工作及体格生长判断有疑难时。
①BMI
BMI=体重(kg)÷[身长(身高)(m)]×2
这是将身高(身长)的平方设想为儿童体积,既反映一定体积的重量,又反映机体组织的密度。该指数有一个先渐渐增大、后渐渐缩小的过程。转折点是在6个月以后。也是评估婴幼儿营养状况的一个较好的指标。
②身高胸围指数
身高胸围指数=[胸围(cm)÷身高(cm)]×100
新生儿身高胸围指数约为64.3。3岁幼儿约为53。这是一个体质指数,在小儿生长过程中胸廓随之发育,呼吸功能增强。胸部的皮下脂肪多少随年龄、营养状况、生活习惯、男女性别而不同。粗壮型体格该指数较高,瘦小型则较低。
③身高坐高指数
身高坐高指数=[坐高(cm)÷身高(cm)]×100
这一指数表明了体格上、下长度的比例。随着年龄的增加,上身所占的比例逐渐减小,下身所占的比例逐渐增加。肢体发育与躯干发育不正常的儿童该指数异常。
(6)骨龄评价 骨龄指骨骼的年龄,可反映个体儿童发育水平和成熟程度。目前国内外制定骨龄标准的方法有标准图谱法、计分法和重点标志观察法。
①标准图谱法 将适宜人典型骨骺群从出生到成熟个体年龄组的左手腕部X线片典型骨骺的中位数片顺序排列构成系列标准图谱。评价时将个体儿童的X线片与标准图谱进行比较,找出所在位置,从而确定其骨龄。此法操作简单,评价结果可靠。目前国际通用的是G-P图谱。
②计分法 按各骨成熟过程中的形态变化,人为地将其划分为不同的发育阶段,对X线片的详细特征给予相应年龄发育分,再综合各骨发育分之和换算成骨龄,骨骼发育完全成熟时总分为1000分。此法应用复杂,临床使用困难较大。
③重点标志观察法 通过观察若干继发性骨化中心出现的时间、成熟程度、出现数目及骨骺愈合的年龄特征来衡量个体的成熟水平。此方法比较灵活,结果可靠,但操作繁琐。
3.评价指标
体格评定结果的准确与否,与选择合适的参考数据、检查项目及评定方法有关,更重要的是与所获取的数据的准确性和可比性有关。因此,对于各项指标的测量进行标准化的说明非常重要。要求测量前应先有完整的设计,测量用具要通过严格检验,测量人员必须经过专业培训,并注意各环节的质量控制。
(1)体重的测量及评定
体重是比较灵敏的体格发育指标。体重增长速度异常,大多是由于护理和营养供给不当造成,但应排除消化道畸形、感染、恶性肿瘤等疾病因素。
①测量前的准备:测量前先选择合适的磅秤,婴儿可选择盘秤,1～3岁选择坐式磅秤,3岁以上选用立式磅秤。磅秤需定期检修,并要求每年由衡器厂检修站检修合格后方可使用。每天测量前,应先检查量具是否平稳,各部件是否齐全,并校正磅秤的零点。
②测量时被测儿童先排空大小便,脱去鞋袜帽子和外衣,仅穿背心或短袖衫,短裤。
③测量时体位要求:婴儿可卧于秤盘中,1～3岁可选择坐位磅秤,年长儿可立于磅秤中央,要求被测者不要摇动或接触其他物体,以免影响准确性。
④体重的评定:分为发育水平评定、生长速度评定和体型均匀度三种。
发育水平评定:按照五等级划分方法评定或Z-score来评定婴幼儿目前体重在参照人群中的水平,但结果不能说明过去存在的问题,也不能预示其生长趋势。体重在均数减2SD～3SD为中度体重低下,在均数减3SD为重度体重低下,应结合多项指标评定其营养状况,如按身高体重、皮脂厚度等。
生长速度评定:观察个体婴幼儿的生长曲线在参照曲线中的变化趋势,了解其生长速度。个体婴幼儿生长曲线有5种情况:
①常曲线 即儿童生长曲线与参考曲线走向平行。
②体重不增 即本次体重值减上次体重值等于零,儿童曲线不与参考曲线走向平行,而与横轴平行。
③体重下降 本次体重值减上次体重值等于负数,生长曲线与参考曲线走向相反。
④体重增长缓慢 即本次体重值减上次体重值虽为正数,但其增长值低于该月龄增长的最低值,曲线偏离原来的曲线。
⑤体重增长加快 即本次体重值减上次体重值为正数且数值较大,以至于曲线严重偏离原来曲度。
体型匀称度:反映儿童体态(形态)生长的比例。选用身高别体重的参照数据,结果常以等级表示。身高别体重在均数2SD～3SD为中度消瘦,低于均值减3SD为重度消瘦。
(2)身长(高)的测量及评定
①测量前准备,先选择合适的身长计(3岁以下)或身高计(3岁以上),测量前检查测量床有无裂缝,头板是否与底板呈直角,足板是否歪斜;身高计的立柱与木板台是否固定牢靠,木板台是否放置平稳,立柱与滑测板的位置是否垂直。定期用标准尺(2cm长,精确到毫米刻度的钢尺)检查测量床和立柱上的刻度是否准确。
②测量时要求脱去被测儿童鞋袜帽子和外衣,仅穿单裤。3岁以内儿童仰卧在量床底板中线上,助其将头扶正,头顶接触头板,儿童面向上,两耳在一水平上。测量者位于儿童右侧,左手握住双膝,使腿伸直相互接触并贴紧底板,右手动足板使其接触两侧足跟。如果量床两侧有刻度,应注意量床两侧的读数是否一致,应注意足板底边与量尺紧密接触,使足板面与后者垂直,读刻度,记录到小数点后一位。3岁以上,立于木板台,取立正姿势,两眼直视正前方,胸部稍挺起,腹部微收,两臂自然下垂,手指并拢,脚跟靠拢,脚尖分开60°,脚跟、臀部和两肩胛角间同时靠着立柱,头部保持正直位置。测量者手扶滑测板,使之轻轻向下滑动,直到板底与头顶点恰相接触,此时再看被测者姿势是否正确,待校正后读滑测板底面立柱上读数,记录到小数点后一位。
③身长的评定分为发育水平评定和生长速度评定
发育水平评定:同体重评定。早产儿至40月龄后不再矫正。身长(高)在均数减2SD～3SD为中度生长迟缓,低于均数减3SD为重度,需排除内分泌、骨、软骨发育异常以及其他系统的因素,因身高的个体差异比较大,评定时还应考虑父母身高,甚至父母幼年时的生长曲线。
生长速度评定:利用生长曲线或SDS差值进行分析。身高的生长速度评定时需考虑两个生长高峰年龄的个体差异性,尤其在青春期,个体的生长差异很大。总之,在进行身高评定时应结合性发育程度、年龄以及遗传因素进行综合评定。
(3)坐高(顶臀长)的测量及评定
①测量前准备:同身高(长)。3岁以下儿童测量顶臀长,取卧位,助手固定儿童头及身体,测量者位置同测身长的要求。测量者左手提起儿童小腿,膝关节弯曲,同时使骶骨紧贴底板,大腿与底板垂直,移动足板,使其压紧臀部,读刻度误差不超过0.1cm。3岁以上测量坐高,被测者坐于坐高计合适高度的矮凳上,坐下时脚可以接触足底板但不致屈曲,先是身躯前倾,骶部紧靠墙壁或立柱,然后坐直,两大腿伸直与身躯成直角而与地面平行,大腿与凳面完全接触,相互靠拢,膝关节屈曲成直角,足尖向前。两脚平放在地面或脚底板上,头与肩部位置同身高的要求。令被测者挺身,移下头板使与头顶接触,读数到小数点后一位。
②评定及意义:主要用于身材匀称度的评定,以坐高(顶臀高)、身高(长)比例反映下肢生长状况,结果以匀称、不匀称表示。坐高过长表示下部量短,需结合临床排除呆小症和骨、软骨发育不全等。坐高过短表示下部量过长,需排除生殖腺功能不全等。
(4)指距的测量及评定 即指当两手臂水平伸直时两手中指之间的距离
①测量时要求儿童两手臂向两侧平伸,手掌向前,臂长轴与地面平行,与身体的矢切面垂直。通过墙壁上的刻度读出两手指中指尖的距离。
②评定意义:指距主要反映长骨增长的情况,出生时身长较指距长,至12岁时两者约相等。在某些疾病状态时,指距会明显减短,如软骨发育不全。
(5)头围的测量与评定
①测量前准备:拖鞋、帽,解去头饰。测量时可选用立位、坐位或仰卧位。测量者立或坐于儿童前方或右方。测量时用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘处,从头部右侧经枕骨粗隆,从左侧眉弓上缘回至零点,皮尺紧贴皮肤,左右对称,读数到0.1cm。
②评定及意义:用于发育水平和生长速度评定,头围小于均值2SD提示可疑脑发育不良、小头畸形或狭颅症;头围大于2SD,并且增长过速提示脑积水或其他中枢神经系统疾病可能。
(6)胸围的测量及评定
①测量时被测者应处于平静状态,测量时要求3岁以下取卧位或立位,3岁以上取立位,不要取坐位。两手自然平放或下垂,两眼平视。测量者立于其前或右方,用左手拇指将软尺零点固定于被测者胸部乳头下缘,乳腺已突起的女孩以胸骨中线第四肋间高度为固定点,右手拉软尺使其绕经右侧背部肩胛下角下缘,经左侧乳头下缘回至零点,注意软尺紧贴皮肤,左右前后对称,取平静呼吸的中间读数至小数点后一位。
②评定及意义:发育水平和生长速度评定同上,反映儿童营养和运动状况。
(7)上臂围的测量及评定
①测量前准备,被测者脱去一侧(非利手)衣袖,测量时被测上肢放松下垂。测量时皮尺在肩缝与尺骨鹰嘴两点连线中点,周径与肱骨成直角紧贴皮肤绕臂一周。
②评定及意义:反映儿童营养状况的简单指标,＞13.5cm为营养良好,12.5～13.5cm营养中等,＜12.5cm为营养不良。
(8)皮下脂肪的测量及评定
①测量前准备:可使用皮脂卡尺进行测量,带有弹簧的皮脂卡尺弹簧的牵力应保持恒定,约在15kg/mm2。测量时应检查卡尺的钳板是否灵活。测量时用左手拇指及示指在测量部位捏起皮肤,捏时两指的间距为3cm。右手提量具,张开两钳,使得从捏起皮肤的两旁伸下并钳住皮肤皱褶两面,同时读数。
由于脂肪的堆积或消失在各个部位的发生顺序不同,评定时应予以注意。当婴幼儿出现营养不良时,皮下脂肪消减的顺序为腹部、背、腰部,然后是上肢、下肢、臀部,最后是额、颈、下颏、面颊。而当营养开始恢复时,皮下脂肪增加的顺序恰好与消失的顺序相反。因此,在评定营养状况时可以选择多部位的测量来判断营养状况。以下为不同皮脂测量部位要点。
a.腹部脂肪测量 位置在锁骨中线上平脐处,皮褶方向与躯干长轴平行,左手拇指和示指在测量部位捏起3cm,右手提量具,张开两钳,使其从捏皮褶的两旁伸下并钳住皮褶两面,读数到0.5mm。
b.背部脂肪厚度测量 位置在肩胛下角稍偏外侧处,皮褶自下侧至上中方,与脊柱成45°角。
c.面颊部脂肪厚度测量 拇指固定与儿童嘴角外侧,示指对着耳垂,两指相距约3cm,捏起皮褶,捏的稍微紧一些,但不应过重,以免引起疼痛。
d.腰部脂肪厚度测量 侧卧或直立位,在腰部,沿腋中线,在髂峰与桡骨连线中点的水平出,皮褶方向与上臂长轴平行。
e.二头肌部脂肪度测量 在二头肌上面,在上臂前面,肩峰与桡骨连线中点的水平处,皮褶方向与上臂长轴平行。
f.大腿部脂肪厚度测量 大腿屈曲外展,在其内侧上1/3及中1/3交接处捏起皮褶,方向与大腿长轴平行。
②评定及意义:反映营养状况和皮脂分布。皮下脂肪0.4～0.8cm为轻度营养不良,0.4cm为中度营养不良,皮下脂肪消失为重度营养不良,需结合临床排查病因。
4.评价内容
体格发育评定可分为单项指标评定和多项指标的评定。单项指标评定主要可以判断被测儿童某项发育指标在相对应的参考人群中的水平相对位置,如按年龄、按体重的身高水平等,但需注意单项指标并不能综合评定一个儿童的生长发育情况,会出现将体型匀称的正常矮小身材儿童诊断为营养不良,或将体型匀称的高身材儿童诊断为肥胖。因此,在评定时需要依据儿童体格发育生长规律来判断其生长状况,包括生长水平、生长速度及匀称度三个方面。
(1)生长水平(横断面评定)是指某一年龄时间、儿童某一体格生长指标与该人群参考值比较所达到的程度。可了解群体儿童体格生长发育状况和个体儿童体格生长所达到的水平,通常用百分位法表示。即将参照人群的生长测量数值按年龄从小到大排序,列出不同百分位值。如将身高标准分为第3、10、25、50、75、90、97百分位。第3百分位以下属于生长异常,第3～25百分位属于中等偏下,第25～75百分位属于中等,第75～90百分位属于中等偏上,第97百分位以上属于生长超常。
(2)生长速度(纵向评定)通过定期、连续测量某项生长指标,获得该项指标在某一年龄段增长情况与参考人群值进行比较,多用于评定个体儿童。通常用百分位和曲线图表示。当变量值的分布呈非正态分布时,用百分位数法表示比均值离差法更能准确地反映实际情况。用曲线图连续观察儿童生长速度,方法简便,不但能准确地反映儿童的发育水平,还能对儿童某项指标的发育速度进行准确、连续动态的追踪观察,体现生长的个体差异。
(3)身体匀称度(两两指数评定)可反映体重、身高、胸围、上臂围等指标之间的关系。可用指数法、相关法表示。指数法可根据不同目的和要求进行评定,如判断是否有胖或瘦的倾向,选择Kaup指数;身体比例不正常,可用身高、坐高指数。指数法常用于研究工作、教学及体格生长判断有疑难时。相关法是将身高、体重、胸围、上臂围等多项指标实测值结合起来,进行体格生长综合评定,了解被评定者的体型,但不能反映儿童的生长速度。
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