二、发育评定量表
(一)发育筛查性测验
使用简单的测试项目和测试方法,在较短时间内把发育有可能有问题的儿童筛查出来,常用的方法有新生儿20项行为神经评分法(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBNA)、布雷泽尔顿新生儿行为评定量表(brazelton Behavioral assessment scale for neonate,NBAS)、丹佛发育筛查(denver development screen test,DDST)等。
(1)新生儿20项行为神经评分法(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBNA)是我国婴幼儿早期教育专家,北京协和医院鲍秀兰教授根据美国布雷寿顿新生儿行为估价评分和法国阿米尔-梯桑(Amiel-Tison)新生儿神经运动测定方法的优点,结合自己的经验建立的,主要用于了解新生儿行为能力。
该项测查可以了解新生儿行为能力,并能及早发现轻微脑损伤,以便早期干预,防治伤残。为了解不同生理因素是否会影响正常新生儿NBNA的结果,为从出生开始进行的早期教育提供依据,NBNA测查是新生儿行为神经测查的简称,此方法是检测新生儿神经系统发育完整性的一种行之有效的方法。包括5个方面的内容:即行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般评估共20项,满分为40分。
测查准备:
在光线半暗和安静的环境中进行,室温24～28℃,全部测查应在10分钟左右完成,在两次喂奶中间进行测试,喂奶后一小时睡眠状态开始为佳。测查人员需2周训练,每人至少测查20个新生儿,并通过考核。
测查方法:
中国20项新生儿行为神经测定(NBNA)评分检查方法及评分标准,分5个部分:
第一部分:新生儿的行为能力共6项(1～6项)检查对外界环境和外界刺激的适应能力。
①对光的习惯形成:在睡眠状态下,重复用手电筒照射新生儿的眼睛,最多12次,观察和记录反应开始,减弱直至消失的照射次数。评分:0分为≥11次,1分为7～10次,2分≤6次。
②对格格声的习惯形成:在新生儿睡眠状态,距其10～15cm处。短暂而响亮地摇格格声盒。最多重复12次,观察评分同①。
③非生物听定向反应(对格格声反应):觉醒状态下重复用柔和的格格声在新生儿视外(10～15cm处)连续轻轻地给予刺激,观察其头和眼睛转向声源的能力。评分:0分为头和眼球不转向声源;1分为头和眼球转向格格声,但转动＜60°角;2分为转向格格声≥60°角。
④生物性视听定向反应(对说话人的脸反应):在安静觉醒状态下,检查者和新生儿面对面,相距20cm,用柔和而高调的声音说话,从新生儿的中线位慢慢移向左右两侧,移动时连续发声,观察新生儿头和眼球追随检查者的脸和声音移动方向的能力。评分方法同③。
⑤非生物视定向能力(对红球的反应):检查者手持红球面对新生儿,相距20cm。观察评分同③。
⑥安慰:是指哭闹新生儿对外界安慰的反应。评分:0分为哭闹经安慰不能停止;1分为哭吵停止非常困难;2分为自动不哭,也可经安慰。
第二部分:被动肌张力共4项(7～10项)必须在觉醒状态下检查,受检新生儿应处在正中位,以免引出不对称的错误检查结果。
⑦围巾征:检查者一手托住新生儿的颈部和头部,使保持正中半卧位姿势,将新生儿手拉向对侧肩部,观察肘关节和中线的关系。评分:0分为上肢环绕颈部;1分为新生儿肘部略过中线;2分为肘部未达和刚到中线。
⑧前臂回缩:新生儿上肢呈屈曲姿势时进行此项检查。检查者用手拉直新生儿的双上肢,然后松开上肢能自然弹回到原来的屈曲位,观察弹回的速度。评分:0分为无弹回;1分为弹回的速度慢(＞3秒)或弱;2分为双上肢弹回活跃(≤3秒),并能重复进行。
⑨下肢弹回:只有当新生儿髋关节呈屈曲位时才能检查。新生儿仰卧,头呈正中位,检查者用双手牵拉新生儿双小腿,使之尽量伸直,然后松开,观察弹回的速度。评分同⑧。
⑩腘窝角:新生儿平卧,骨盆不能抬起,屈曲下肢呈胸膝位,固定膝关节在腹部两侧,然后举起新生儿小腿,测量腘窝的角度。评分:0分＞110°;1分为110°～90°;2分为≤90°。
第三部分:主动肌张力共4项(11～14项)
颈屈、伸肌的主动收缩(头竖立反应):检查者抓住新生儿的肩部,检查从仰卧到坐位姿势,观察颈部曲,伸肌收缩及试图将头抬起,记录坐直位时头竖立的秒数。评分:0分为无竖头或异常;1分为有头竖立动作,但不能维持;2分为头和躯干保持平衡1～2秒钟以上。
手握持:新生儿仰卧位,检查者的食指从尺侧插入其手掌,观察其抓握的情况。评分:0分为无抓握;1分为抓握力弱;2分非常容易抓握并能重复。
牵拉反应:检查者的食指从尺侧伸进手内时,正常时会得到有力的抓握反射,这时检查者抬自己的双食指约30cm(时刻准备用大拇指在必要时去抓握住新生儿手)。一般新生儿会主动抓住检查者的手指使其身体完全离开检查台。评分:0分为无反应;1分为提起部分身体;2分为提起全部身体。
支持反应:检查者用手抓握住新生儿的前胸,拇指和其他手指分别在两腋下,支持新生儿呈直立姿势,观察新生儿头颈部,下肢和躯干主动肌张力和支持身体呈直立位情况,并维持几秒钟。评分:0分为无反应;1分为不完全或短暂,直立时头不能竖立;2分为能有力地支撑身体,头竖立1～2秒或以上。
第四部分:原始反射共三项(15～17项)
自动踏步和放置反应:新生儿躯干在直立位,当足接触到检查桌面,即可引出迈步动作。放置反应:取其直立位,使新生的足背碰到桌子边缘,该足有迈上桌子的动作。评分:0分为无踏步和无放置反应;1分为踏一步或有一次放置反应;2分为踏2步或在同足有两次放置反应或两足各有一次放置反应。
拥抱反射:新生儿呈仰卧位,检查者将小儿双手上提,使小儿颈部离开检查桌面2～3cm,但小儿头仍后垂在桌面上,突然放下小儿双手,恢复其仰卧位。由于颈部位置的突然变动引出拥抱反射。表现为双上肢向两侧伸展,手张开,然后屈曲上肢,似拥抱状回收上肢至胸前,可伴有哭叫。评定结果主要根据上肢的反应。评分:0分为无反射;1分为拥抱反射不完全,上臂仅伸展,无屈曲回收;2分为拥抱反射完全,上臂伸展后屈曲回收到胸前。
吸吮反射:检查者将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内,则引起其吸吮动作。注意吸吮力度、节律,与吞咽是否同步。评分为:0分为无吸吮动作;1分为吸吮力弱;2分为吸吮力好和吞咽同步。
第五部分:一般反应共3项(18～20)。包括:
觉醒度:在检查过程中能否觉醒和觉醒程度。评分:0分为昏迷;1分为嗜睡;2分为觉醒好。
哭声:在检查过程中哭声情况。评分:0分为不会哭;1分为哭声微弱,过多或高调;2分为哭声正常。
活动度:在检查过程中观察新生儿活动情况。评分:0分为活动缺少或过多;1分为活动减少或增多;2分为活动正常。
结果解读:
本检查只适用于足月新生儿,早产儿孕周纠正至40周时评估,总分40分,每项评分为三个分度,即0分、1分和2分,如果评分低于37分,第7天应复测,仍不达标应在12～14天再次复测,＜37分,提示新生儿行为神经可能有问题。这是一种评估脑损伤的新生儿的神经行为的检查方法,简单,省时,是新生儿访视时社区医生必须掌握的技能。
(2)布雷泽尔顿新生儿行为评定量表(Brazelton behavioral assessment scale for neonate,NBAS)亦称“月子里新生儿行为评定量表”(Neonatal behavioral assessmenscale)。新生儿行为检查量表。美国著名小儿科大夫布雷泽尔顿1973年制订。用于诊断和预测新生儿(0个月～1个月)的发展水平和状况。量表共有27个子项目,分六大类:
①习惯化,指婴儿在同一刺激呈现多次以后,反应减弱或消失,通常以婴儿对刺激的反应时间为指标;②定向反应,指婴儿对有生命的刺激物和无生命的刺激物的朝向;③运动控制的成熟性,指在整个检查过程中,婴儿运动协调和控制自身活动的程度与组织性;④易变特点,指婴儿在整个检查过程中从觉醒状态到深睡状态的变化,皮肤颜色的变化,活动水平的变化,兴奋达到最高的变化以及变化是否比较容易等;⑤自我安静的能力,指在烦躁、哭闹时自我安静下来的速度和程序;⑥社会行为,包括微笑、接受拥抱时的反应等等。上述六大类27个项目均按9等级评分。一般说,中间的等次为正常反应,两端的都偏离正常。还有20个检查反射和运动的项目(包括巴宾斯基反射、颈肢反射、摩罗反射等),按高、中、低三等级评分,还可测定分娩时的种种问题以及对母亲施行麻醉对婴儿的影响,预测婴儿将来可能出现的心理困难。可筛查出高危儿童,以便采取有效措施,防止儿童可能出现的心理问题。为保证测量结果的真实性,操作量表的人需要接受专门的训练。世界上已有15个国家有此量表的翻译本和用自己国家儿童标准化过的版本。
(3)丹佛发育筛查测验(DDST)是美国丹佛学者弗兰肯堡(W.K.Frankenburg)与多兹(J.B.Dodds)编制的,于1967年为早期发现幼儿发展差异而设计的一种简便的智力测量工具。简称DDST。为智力筛查量表,而非诊断量表。该量表适用于从出生到6岁婴幼儿。对婴幼儿当前和未来的适应能力和智力高低无预言作用,只是筛选出可能的智商落后者,能反映婴幼儿的智力发展水平并有明确的结果,可供保健工作者早期发现幼儿潜在的问题。
丹佛智能测试表由104个项目组成,共分为四个能区:
①个人—社交能区(personal-social slill):这些项目表明小儿对周围人们的应答能力和料理自己生活的能力。
②精细动作—适应性能区(fine motor-adaptive):这些项目表明婴幼儿看的能力和用手取物和画图的能力。
③语言能区(language):组成本能区的项目表明婴幼儿听、理解和运用语言的能力。
④大运动能区(grossmotor):本能区项目表明小儿坐、步行和跳跃的能力。
104个项目中,有的允许询问婴幼儿家长报告的情况来判断通过与否,有的是检查者观察婴幼儿对项目的操作情况来判断。筛查的结果分为正常、可疑、异常及无法解释四种。对于后三种情况的婴幼儿应在一定时间内复查。若复查结果仍为原样,应进一步检查。本筛查方法的优点在于能筛查出一些可能有问题,但在临床上无症状的患儿,也可以对感到有问题的经检查加以证实或否定;还可对高危婴幼儿(如围生期曾发生过问题的)进行发育监测以便及时发现问题,同时还可能辨别患儿属于哪一个能区发育迟缓而有可能对该能区进行早期帮助。
(二)发育诊断性测验
采用标准化测试工具测出发育商,常用方法有0～6岁儿神经心理发育诊断量表(儿心量表)、格塞尔发育诊断量表(gesell development diagnosis schedules,GDDs)、贝利婴儿发育量表(Bayley Scalesof Infant Development)、Griffiths发育评估量表中文版等。
(1)0～6岁儿童神经心理发育量表,以下简称儿心量表,是由首都儿科研究所与中国科学院心理研究所于1980年起合作开发,针对我国婴儿情况制定的运动发育评估量表。该量表信度较高,于1985年并以全国12城市健康、足月、单胎、无高危因素的15053名儿童为基础制定全国0～4岁小儿神经心理发育的诊断量表常模,1997年又将测查项目延长至84个月,适用于0～6岁儿童。本量表不仅可以用发育商来评价孩子的智能发育速率,也可用智龄来表明其发育水平,为智能超常或发育迟缓提供了可靠的早期诊断依据,该量表是目前在我国广泛应用的检查方法。
内容及结构:
共包括五方面功能:大运动、精细动作、适应能力、语言和社交行为等能区,每一年龄组6～8个项目,共计211项28个组,其中1～12个月每月1组,13～36个月每3个月1组,37～72个月每6个月1组。
①大运动
大运动主要指头颈部、躯干和四肢幅度较大的动作,比如抬头、翻身、坐、爬、站、走、跳、独脚站、上下楼梯、四肢活动和姿势反应、躯体平衡等各种运动能力。婴幼儿动作的发展与心理的发展有密切关系,早期动作的发展在某种程度上标志着心理发展的水平,同时动作的发展可以促进整个心理的发展。
②精细动作
是指手的动作,以及随之而来的手眼协调能力,比如抓握、摇动、把弄、拇食指对捏、握笔乱画、搭积木、穿扣眼、模仿画竖道、折纸、用筷子、画人像等。这些动作为书写、绘画和劳作的技巧和技能的发展奠定了基础。精细动作的发展和婴幼儿整个神经、心理的发展也是密切相关的,从某个角度说,大运动和精细动作的发展有着特殊的意义,因为行为成熟的程序,是从大运动和精细动作的逐步成熟开始的。
③适应能力
指婴幼儿对外界刺激的分析和综合能力,如对物体和环境的精细感觉,解决实际问题时运用运动器官的能力,对外界不同情境建立新的调节能力等。由此可见,适应能力是在视觉、听觉、大运动和精细动作发展的基础上所形成的综合判断能力,通过它可直接观察婴幼儿的智慧。比如听声音有反应和找到声音,玩具失落后会找,积木对敲,从杯子中取出物或寻找盒内东西,盖瓶子盖,积木搭高和搭桥,能一页一页地翻书,知道主要的颜色和简单的数目,能理解各种简单的几何图形,用拼板拼出圆形、方形、椭圆形和长方形,能指出画的物体少画了什么等等。
④语言
是人类所特有的心理活动,包括语言的理解和言语功能。比如,孩子彼此之间交谈,听音乐、歌曲,读故事、歌谣,写字,画图画等,这些听、说、读、写都是不同形式的语言功能,语言对儿童的心理发展有着十分重要的作用。它不仅可以促进孩子间的交往,扩大知识面,而且可以调节自身的心理活动,使自己的行动有一定的目标和方向,同时还可以促进孩子的认识能力的发展。语言还可以帮助儿童的想象。
⑤社交行为
是指孩子对现实社会文化的个人反应,其行为模式也是由内在成长因素所决定的,有一定的发展程序。社交行为主要指以下几个方面的能力:
a.社会交往能力,如逗引时有反应,见人会笑,能认识亲人,认生,懂得家长的面部表情等。
b.生活自理能力,如开口表达个人要求,穿衣服时知道配合,会脱袜子,会穿鞋会扣扣子和解扣子,会穿上衣等。
c.适应外界要求的能力,如会控制大小便,有简单的是非观念,见物兴奋,能自己吃饼干等。
d.懂得社会常识,如懂得常见物和人的名称,会说常见物的用途,懂得桌子等用具是用什么材料做的,认识各种颜色等。
(2)格塞尔发育诊断量表(gesell development diagnosis schedules,GDDs)适用于4周至3岁的婴幼儿,评价和诊断婴幼儿神经系统发育及功能成熟情况。格塞尔提出儿童行为发育的5个方面:适应性行为,主要包括知觉、定向行动、手指操作能力、注意智力等发育;①大肌群运动行为,主要包括姿势、移动运动等;②小肌群运动行为,主要包括抓握与放开、手指精细操作、手眼协调运动等;③言语行为,包括模仿能力、人与人之间的交流能力、相互理解沟通能力;④个体和社会行为,包括对他人的反应,对所属民族文化压力的反应,对家庭、社会习惯等的反应及态度等,以发育商(DQ)表示儿童在目前各个能区的实际发育水平,得到各能区生理年龄与发育年龄间的差距,不仅可为临床个体化发育指导提供基线依据,同时可为发现儿童优势、劣势,促进儿童最大限度发展潜能、扬长避短提供线索。
(3)贝利婴儿发育量表(Bayley scalesof infant development)适用于2～30个月婴幼儿,测试心理发育水平,确定是否有发育迟缓及干预后的效果,也是研究儿童神经心理发育的工具。包括精神发育量表、运动量表和婴儿行为记录。智能量表测试感知、记忆、学习、解决问题、早期对数的概念、初步的语言交流等能力;运动量表测试控制自己身体的程度、大肌肉协调和手指精细动作;行为记录评价儿童的情绪、社会性行为、注意力、坚持性、目标定向等个性发育的各个方面。
(4)Griffiths发育评估量表1953年,在英国和澳大利亚工作的儿童心理学家露丝·格里菲斯(Ruth Griffiths)研究并发布了一套0～2岁儿童精神发育评估量表,为儿童发育指标制订了创新性标准。经大量数据研究后,格里菲斯又将这一量表扩展到0～8岁,涵盖了人类大脑发育最重要的时期。自1970年Griffiths精神发育量表发表以来,世界各地医疗机构都陆续采用了这套评估工具,并在医疗实践过程中体现了优异的信度、效度和反应度,逐步成为全球儿童发育评估黄金标准和诊断工具之一。领域A:运动-姿势,包含运动协调的等级、能力、用力技巧等;领域B:个人-社会,包含自我意识增长、独立以及社会融入能力;领域C:听力和语言,包含语言、倾听、理解的能力等;领域D:手眼协调,包含视觉追踪能力和精细运动的精准功能等;领域E:表现,包含评估视觉、感知能力等;领域F:实践推理,测量孩子运用过去的学习经验对视觉和听觉任务进行归纳的能力等。
(三)运动功能评定量表
评定患儿运动质量、运动功能和运动发育水平,并对运动功能进行评测,主要的评定方法有自发性全身运动(generalmovements,GMs)、Alberta婴儿运动量表(Alberta Infant Motor Scale,AIMS)、婴儿运动表现测试(Test of Infant Motor Performance,TIMP)、0～1岁神经运动检查20项、哈默史密斯(HINE)等。
(1)自发性全身运动(generalmovements,GMs)是人类独特的自发运动系统,孕10周左右的胎儿即可观察到,一般会持续至出生后20周左右。20世纪90年代Prechtl根据这一特点提出全身性自发运动评价法。在早产期间,自发性全身运动表现为粗大运动,包括全身性活动,手臂、腿部、颈部和躯干的运动顺序可变。运动的强度、力量和速度不均一,有高低起伏的变化,开始和结束呈渐进性。手臂与腿部的屈伸顺序复杂,伴随着旋转,运动方向常发生轻微的改变。整个过程流畅、复杂、多变。可每周录像1次,每次1小时左右,从中随机挑选5个超过1分钟的GMs评分。多采用整体评价法,从复杂性、流畅性和变化性这3个特性出发,区分GMs性质属于正常还是异常。如果神经系统受损,GMs就会变得简单且协调性较差。随着医学的进步,产科、新生儿科医学技术的发展成熟,早产儿、高危儿的存活率明显提高,但存活下来的高危儿、早产儿发生各种发育障碍性疾病的风险大大增高,与此同时定期随访评估就显得至关重要。其次还有一些正常出生的宝宝,在发育过程中出现肌张力异常,发育落后和姿势异常等也可以进行GMs评估。
GMs评估结果进行分级:A级异常病例:具备扭动运动阶段GMs为痉挛-同步性(cramped-synchronised,CS)或不安运动期不安运动缺乏(absence of fidget movements,AFMs)之一者即列为A级病例,如果该模式在数周内表现一致,对于发展为脑瘫的预后结局具有高预测价值,需要高度警惕,尽早进行早期干预。B级异常病例:以扭动运动阶段或/不安运动期的其他异常为〔即痉挛-同步性(cramped-synchronised,CS)或不安运动缺乏以外的〕需要继续定期运动发育随访,以排除发展为运动发育迟缓的可能。C级病例:以扭动运动阶段或/不安运动期的未发现异常者,定期随访。
(2)Alberta婴儿运动量表(Alberta Infant Motor Scale,AIMS)是由加拿大Albetta大学Martha C Piper博士和Johanna Darrah治疗师于1994年创制的,其具有良好的信效度,目前已广泛应用于临床,是国际上通用的婴幼儿运动发育早期筛查量表。与以往经典的里程碑式的运动发育量表相比,Alberta更加注重对婴儿的运动质量的评估,是一个靠评估者的观察来对婴儿粗大运动进行量化评估的工具,从而避免了因评估者的操作造成的评估误差。它综合了儿童运动发育的神经发育理论及动态多系统理论的观点按照运动技能获得顺序编排各个评估项目,并且通过评估每项运动的负重部位姿势特点及抗重力运动方式等三方面内容来对婴儿的运动质量进行详细评估。Alberta主要应用于孩子出生到学会独立行走这段时期,即0～18个月龄的婴幼儿。AIMS不仅评估运动技能是否获得,而且对每一项技能从负重、姿势及抗重力运动三方面特征进行评估,从而可以较早地识别出运动发育不成熟或运动模式异常的婴儿。AIMS可以敏感地反映出婴儿在短时间内所发生的运动发育微小变化,因此,它可精确地评估婴儿运动发育成熟的水平以及在干预治疗后的变化。AIMS不仅关注运动技能的发育速度,它更具优势的是观察运动技能的缺失或异常的成分,因此,为干预方案的制定尤其是干预要点的选择提供了有价值的参考信息。AIMS的这个特点对于缺乏经验的治疗师来说更具有指导意义,AIMS具有很好的信度和效度,在国际上应用广泛,尤其在对日趋增长的高危婴儿群体进行监测以尽早发现运动发育异常并给予早期干预治疗方面,AIMS操作简便,易于推广。
方法:观察和分析婴儿的运动技能,完成整个评估需要20～30分钟,如果婴儿出现烦躁或者不舒服,无法一次性完成测试,可以在一周内评估遗留的项目。测试者应该熟练掌握婴幼儿运动发育规律,理解每个项目的描述的内涵。该量表共包括58个项目,分为4个亚单元,即在4个体位下(俯卧位、仰卧位、坐位及站立位)对运动进行评估。
特点:观察为主,方法较简便,计分方便,图表核对简单,反映运动发育水平客观;不能给出运动发育龄,只能给出处于同年龄儿运动发育中的百分率(所处水平);只能对正常、基本正常、稍落后、疑有运动落后者评估不能对运动明显落后者评估。该表应用范围有限,可以作为运动发育监测量表,不能作为异常运动发育监测。
AIMS 可以将18个月以内的高危儿分为三类测试时运动发育可疑、异常及正常。但婴儿期的测试分类是否预测运动发育结局,即AIMS的远期预测效度,仍在研究中。AIMS不适合用于有明显异常运动模式的婴幼儿运动发育的评定及检测(如有明显肌张力改变及异常姿势反应的高危儿)。
(3)婴儿运动能力测试(Test of Infant Motor Performance,TIMP)是美国近年来研发的一种评估量表,与其他量表比较TIMP最大优点就是可以早期识别胎龄32周到纠正胎龄4月龄婴儿的运动发育异常。美国研究显示早产儿纠正胎龄8～9周和12～13周的TIMP原始分值与预后关系密切。重点针对具有高危因素的早产儿和脑损伤高危婴儿,对婴儿早期的姿势和运动进行评估,以筛查出异常婴儿,能够评估婴儿运动控制、姿势协调及功能活动相关的运动能力,预测将来婴儿运动发育情况,并可以对干预纠正的效果进行评价,为早期发现、早期干预提供科学依据。TIMP包括42项评估项目,其中13项为观察项目,后面29项为引出项目。
量表的结构及评分标准:评估者应熟悉TIMP的操作指导。准备一个鲜艳的红球,一块质地柔软的棉布,胎龄对照表;评估环境要安静,亮度及温度合适,没有多余的刺激,评估平面水平且质地不要太柔软:评估对象应处于瞌睡期、安静觉醒期或者活动觉醒期,而处于深睡期、浅睡期或哭泣期的婴儿不适合接受该评估。虚弱的婴儿在评估过程中可能需要监测生命体征。呼吸和心率有异常的婴儿各项目之间的休息时间要足够长,必要时停止评估。
整个评估过程需要20～40min(平均33min)。前13项观察项目中,婴儿出现相应的表现即得1分,如果没有出现相应表现则为0分。后29项引出项目,其评分等级为0～6分。原始分由42个项目(13个观察项目+29个引出项目)评分相加所得。原始分的范围为0～142分。得出原始分后,按照胎龄对照表,根据TIMP提供的年龄得分标准,判断婴儿目前所处水平。根据年龄制订的所处水平分为4类:平均范围(均值-1标准差～均值+1标准差)、稍低于平均范围(均值-0.5标准差～均值-1标准差)、平均范围稍低值(均值-1标准差～均值-2标准差)、远低于平均范围(低于均值-2标准差)。
量表的特点:①为小婴儿的运动评估提供了一种前所未有的可靠方法。把对婴幼儿运动能力的评估整合在与护理人员的日常指导护理。②适用于早产儿的运动发育情况评估。③能够敏感的反应干预治疗带来的变化。④婴儿在三个月时的TIMP测试结果可预测12月龄的运动表现,敏感度92%和特异性76%,以及对预测学龄前儿童的运动表现,敏感度72%,特异性91%。⑤接受过训练的使用者拥有优秀的重测信度和评测者信度。⑥可以用于干预计划的制订。⑦可以用于家长教育。
使用中的注意事项:①以下情况不适合做TIMP测试:婴儿过度哭闹、深睡眠、麻痹患儿(如脊髓灰质炎)。②虚弱的婴儿在评估过程中可能需要监测。呼吸和心率有异常的婴儿,各项目之间的休息时间要足够长,必要时停止评估。③评分时的年龄均为纠正胎龄。
(4)0～1岁神经运动检查52项 主要是鲍秀兰教授及北京协和医院儿科团队根据法国Amil-Tison的方法,于1995年结合10年来应用的经验,适当修改制订的。本检查法最大特点是用表格方式表示。每月检查一次,主动、被动肌张力和反射的每一项检查和正常发育作比较,并按每三个月的正常类型进行分组,任何异常的结果,记录在表格内的暗区,对照正常的范围在表格中明区,可即刻作出正常与否的评价。所有检查按纠正年龄,因此本检查按同样的标准估价足月儿和早产儿。通过对头围、前囟和颅,清醒和睡眠的形式,检查时的状态、哭、吸吮行为,前一个月内的惊厥情况,视觉追踪、姿势和自然活动、异常运动、被动肌张力、脊柱轴的检查、主动肌张力、主动运动、原始反射、深腱反射、姿势反应的观察,了解婴儿神经运动发育过程,从而作出客观准确的判断。
(5)0～1岁神经运动检查20项 简化了的0～1神经运动检查52项。结论为0～1岁神经运动20项检查和0～1岁52项神经运动检查在脑瘫患儿早期评估中枢神经系统发育的异常情况具有良好的一致性。因此,可以用0～1岁神经运动20项检查代替0～1岁52项神经运动检查。0～1岁神经运动20项检查包括视听反应、运动发育、主动和被动股张力、反射以及姿势等,既简单又较全面,便于操作,能敏感地发现早期脑瘫的迹象。根据发现的中枢性运动障碍、动动及姿势发育异常、反射发育异常和股张力和肌力异常,可以作为脑瘫的早期筛查方法。
(6)哈默史密斯(HINE)20世纪70年代Dubowitz等人研发适用于早产儿和足月新生儿,现也研发出适用于2～24月龄的神经检查方法,适用长期跟踪使用比较不同胎龄早产儿在矫正胎龄40周时的差异,以及与胎龄40周的足月新生儿的差异,检查内容包括姿势和肌张力、肢体的肌张力、躯干与颈部的肌张力、肌张力类型、反射、正常或异常运动、异常体征。HINE对早产儿发展、转归的过程有很好的特异性,可观察不同时期早产儿变化特点,其肌张力模式全面客观的了解肌张力表现,是早期诊断脑性瘫痪的方法之一,对个体化的早期诊断非常有意义。
在儿童成长过程中,神经心理的发育与体格生长发育具有同等重要的意义,神经心理的发育大量反映为日常行为,包括感知、运动、语言发育、记忆、思维、情感、性格等心理活动的发展,测查儿童的体格、心理、行为等特征,有利于诊断、疗效评定和指导康复。
参考文献
[1]刘梅.儿童发展心理学[M].北京:清华大学出版社,2010:88-90.
[2]张丽丽,金春华,李瑞莉,等.《中国儿童发育量表》北京地区常模(0～4岁部分)修订与信度分析[J].中国儿童保健杂志,2015(6):573-576.
[3]金春华,张丽丽,张悦,等.《中国儿童发育量表》测验项目与月龄的相关分析[J].中国儿童保健杂志,2015(1):21-23.
[4]郭金玉,李峥.量表引进的过程及评价标准[J].中华护理杂志,2012(3):283-285.
[5]黄春.儿童发育筛查测验结果分析[J].四川医学,2010,31(11):1668-1670.
[6]鲍秀兰0～3岁儿童最佳的人生开端(高危儿卷)[M].北京:中国妇女出版社,2013:488-489.
[7]鲍秀兰.新生儿行为测定及其临床应用.中国实用儿科杂志,1993,6(18):337.
[8]全国新生儿行为神经科研协作组.中国12城市正常新生儿20项行为神经评价[J].中华儿科杂志,1990,28(3):160-162.
[9]杨玉凤,金星明.静进发育行为儿科手册[M].江苏:江苏科学技术出版社,2009:434-435.
[10]马扬.1583例婴幼儿神经心理发育测查结果分析[J].现代预防医学,2011,38(8):2869-2871.
[11]张永花.学龄前儿童神经心理发育状况及影响因素研究[J].中国初级卫生保健,2017,31(9):61-63.
[12]李凌,沈冬梅.婴幼儿智力发展研究进展[J].《中外医学研究》2012,18(6):151-152.
[13]Mmtha C.Piper,Johanna Darrah.发育中婴儿的运动评估—Alberta婴儿运动量表,黄真,李明,主译.北京:北京大学出版社,2009:3-26.
[14]林文玉,杜文亮,冯泰山,等.Albeta婴儿运动量表在儿保健中的应用.中国儿童保健杂志,2011,19(10):966-124.
[15]贺莉,陈艳妮.婴儿运动能力测试对早产儿纠正胎龄8～9周及12～13周运动能力的评估意义.中国儿童保健杂志,2014,22(3):252-254.
[16]贺莉,陈艳妮.婴儿运动能力测试临床应用.中国实用儿科杂志.2017,32(11):813-816.
[17]朱月妹,卢世英,唐彩虹,等.丹佛智能发育筛选检查(DST)在国内的应用:回顾与瞻望临床儿科杂志,1983,1(3):129-132.
[18]北京市儿童保健所,小儿发育筛查参考手册,1983:1-35.