高危因素的识别
在胎儿期、新生儿期和婴幼儿期,对胎儿、新生儿和婴幼儿的生长发育和机体重要功能有不良影响的因素都称之为高危因素,根据高危因素的发生时期,可分为以下几种:
产前因素:
(一)母体因素
1.孕期感染
各种病原体包括细菌、病毒、原虫、支原体及真菌等,均可通过不同途径感染宫内胎儿,尤其是孕早期。其途径有上行和经胎盘两种。正常孕妇的阴道和宫颈内有大量的细菌,包括某些条件致病菌。在孕妇发生泌尿道或生殖道感染时,可上行感染胎儿;一些病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等,也可发生上行性感染;一旦胎膜破裂宫内感染则更容易发生。不同的病原体穿过胎盘的能力不同。大多数病毒很容易穿过胎盘,孕妇感染的病毒可经胎盘通过血行使胎儿感染;宫内弓形体感染和病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒感染,可能会导致中枢神经系统损伤引起脑瘫。母亲乙型病毒性肝炎、HIV感染也可以通过母婴垂直传染途径使婴儿感染。由于病原体的特性、感染程度、感染时间的不同,可造成流产、先天畸形、发育迟缓及新生儿疾病等不同胎儿宫内感染的结局。
2.妊娠高血压综合征(简称妊高征)
该疾病是妊娠期特有而又常见的一种疾病,多发生在妊娠20周以后,以高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主要表现;小动脉痉挛是妊高征的常见病因,子宫胎盘血管痉挛引起胎盘供血不足,胎盘的血流量可减少40%～60%。胎盘供血不足造成胎盘功能衰退,影响对胎儿营养和氧的供应,妨碍胎儿的正常发育并造成重要器官损伤,常导致早产、宫内发育迟缓、宫内窘迫或新生儿窒息等情况的发生;严重时可出现抽搐、昏迷及心、肾功能衰竭等,从而导致母婴死亡。至今妊高征仍是我国孕产妇死亡的一个主要原因,也是围产儿死亡的主要原因之一。
3.孕期接触放射线、有害化学物品或药品
孕期(尤其是妊娠前3个月)接触一定量的放射线可使基因发生改变,导致流产、死胎或畸变。一些有害化学、重金属物质如砷、汞、铅可以通过胎盘损害胎儿脑、心、肾、肝等重要器官。
4.其他
孕妇患有慢性疾病如甲状腺功能亢进、癫痫、心脏病、糖尿病、贫血等;孕妇服用黄体酮、雌激素等药物;孕妇的既往孕产史如高产次、高孕次、死胎、死产史、早产史、流产史及高龄孕妇等;孕妇存在不利于健康的生活方式如吸毒、酗酒均为高危因素。
(二)胎儿因素
(1)在神经系统的胚胎发育过程中,由于多因素的共同影响可产生不同种类的神经系统先天畸形
在产时和新生儿早期没有不利因素的脑瘫患儿中发现有脑裂、巨脑回等。这可能是由于在主要的脑结构发育完成后,又出现了脑血管异常或导致脑部缺血的不利因素所致。
(2)多胎妊娠无论在妊娠期或分娩期,并发症均比单胎妊娠时要多
如因子宫过度膨大,容易发生胎膜早破和早产。多胎妊娠的胎儿常是低出生体重儿。
(3)胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫是指孕妇、胎儿或胎盘的各种高危因素引起的胎儿在宫内缺氧和酸中毒,严重者可危及胎儿健康和生命。常见的原因有前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、脐带真结、胎儿心血管畸形等。
(4)遗传因素
染色体病、基因病是导致先天缺陷和胎儿重要脏器功能障碍的重要原因。
出生时因素:
(一)新生儿窒息
新生儿窒息是出于新生儿刚出生时未能建立有效的自主呼吸而发生呼吸衰竭,临床表现为肤色青紫或苍白、心率减慢、反射减弱或消失、肌张力低下、呼吸慢而不规则或停止。窒息为新生儿最常见的症状,也是新生儿的主要死亡原因。近年国内有关报道,其发生率多数占活产数的5%～10%,有的高达20%以上,病死率要占活产新生儿死亡率的30%左右,窒息可导致脑、心、肝、肾等多个器官或系统受到损害。窒息者常合并缺氧缺血性脑病和颅内出血,并遗留智力或运动发育障碍等后遗症。凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息;各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因,都会造成胎儿窘迫。它可出现于妊娠期,但绝大多数出现在产程开始后,如缺氧严重且发生较早,则可致胎儿死于宫内。如果缺氧发生在产程中,胎儿血液中的二氧化碳就会刺激呼吸中枢,以致早期发生强烈呼吸动作,喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水,则成为产时窒息,或转变成为娩出后的新生儿窒息。如果胎儿呼吸中枢已告麻痹,则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的因素很多,如妊娠高血压综合征(妊高征)、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等;多胎、羊水过多使子宫过度膨胀,或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均会影响胎盘间的血循环。脐带绕颈、打结或脐带脱垂使脐带血流中断、产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、产钳助产、臀位产,以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起胎儿或新生儿窒息。
(二)产 伤
产伤是指分娩时的机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。新生儿在出生时由于头盆不称、急产、不恰当的助产均可引起不同程度的机械损伤。这些机械损伤包括软组织损伤、出血、神经损伤、脊髓损伤、骨折及内脏损伤等。产伤除了可能直接引起颅内出血和脑组织挫伤外,还可能由于骨折、脊髓损伤、内脏损伤等引起出血、休克、呼吸衰竭、心力衰竭,进而导致脑组织的缺氧缺血性脑损伤。产伤性颅内出血多见于足月儿及异常分娩新生儿,尤以臀位居多,产伤引起的颅内出血以硬脑膜下出血及硬脑膜外出血为多见。多因机械性损伤使大脑幕及小脑幕撕裂,或使脑膜小动脉撕裂,严重者以死胎死产娩出,或娩出后难以建立呼吸,可无临床表现,或可急剧恶化,常在生后24h内出现症状,少数可在2～3天表现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高,如烦躁不安、脑性尖叫、肌肉震颤、眼球颤抖等;部分出现皮层抑制状态,如肌张力减低、淡漠、嗜睡、反射消失、昏迷等。呼吸暂停或呼吸不规则是严重颅内出血的最常见症状。产伤的预后随出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异。轻度颅内出血者90%均能存活,其中10%～20%可发生脑积水;重度颅内出血者病死率超过50%,约2/3存活者可发生脑积水、脑瘫和智力低下等神经系统后遗症。
(三)难 产
难产的原因包括宫缩乏力、产道异常(骨产道或软产道)、胎位异常、巨大儿等。难产可影响子宫胎盘血液循环,使胎头及脐带受压而引起胎儿缺氧缺血,处理难产时的一些措施如产钳助产、抬头吸引、臀牵引、麻醉、镇痛、催产药物的使用不当都可以引起胎儿或新生儿窒息或产伤。
(四)剖宫产
一部分剖宫产是由于难产造成阴道分娩困难而施行剖宫产,另外一部分并无难产因素,而是选择性剖宫产,此部分病人由于娩出时未经过产道的充分挤压,容易发生窒息和羊水吸入,且娩出时缺乏充分的皮肤刺激,生后也可能发生感觉统合失调。
出生后因素:
(一)早产与低出生体重
胎龄小于37周称为早产儿,出生体重小于2500克称为低出生体重儿,出生体重在1000～1499克称为极低出生体重儿,出生体重小于1000克称为超低出生体重儿。胎龄愈小,体重愈低,各器官的功能发育成熟度愈差,尤其是脑、心、肺、肾等重要器官,极容易发生一些严重疾病,如窒息,脑室周围,脑实质出血。脑发育不良和脑损伤,可能会导致精神运动发育障碍。
(二)新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血
新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的严重并发症,常与颅内出血同时出现,病情重,死亡率高,并可产生永久性神经功能障碍,如智力低下、癫痫、脑性瘫痪等。近年来由于产科监护技术的发展,其发病率远超过产伤性颅内出血,是围生期足月儿脑损伤的最常见原因。下列因素提示预后不良:①出生时窒息的程度较重及持续的时间较长;②伴发惊厥出现早及较严重;③伴意识障碍的程度重及持续时间长;④有脑干症状如中枢性呼吸衰竭或瞳孔改变;⑤脑电图持续异常,呈周期、多灶及弥漫性改变;⑥进行脑干听觉诱发电位检查、头颅CT检查、颅脑超声检查、连续进行新生儿行为测定及婴儿发育量表检查,发现异常改变出现得早而且持续时间长。上述几种表现都说明脑部缺氧缺血所致的改变严重,提示存在神经系统损害和存在永久性脑组织破坏,神经系统后遗症如智力低下,脑性瘫痪的可能性非常大。
(三)胆红素脑病
该疾病为未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞损伤的中毒性病变。在对一例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解时发现其脑基底核被黄染,因此又称为核黄疸。胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润,但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核,鲜亮黄色或深黄色;其他部位如海马沟、视丘、视丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色;小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响,但更轻淡些。胆红素脑病早期症状较轻,病情继续发展可成重症,则有高声尖叫、惊厥或角弓反张等表现。存活者后期常出现某些神经系统损害症状,如表现为持久性锥体外系神经异常,眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动症及智能落后等。重症者常导致死亡。
(四)中枢神经系统感染
病毒和细菌感染是损伤中枢神经系统的主要高危因素。引起病毒性脑膜脑炎的病毒主要有巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、各种肠道病毒等。常见的各种疾病包括巨细胞包涵体病、先天性风疹综合征及各种病毒引起的病毒性脑膜脑炎。先天性巨细胞病感染与其他先天性感染极相似,这些先天性感染不易通过临床表现鉴别。被感染的新生儿可表现为头小畸形和无菌性脑膜脑炎。临床可见到前囟丰满、易激惹、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷、肌张力异常、局灶性或全身性抽搐等,脑脊液可分离出病毒。有中枢神经系统损害者可遗留神经系统后遗症,如脑积水、智力低下、行为及运动障碍,并可能造成永久性的损害。化脓性脑膜脑炎指化脓性细菌引起的脑膜脑炎症。其病原菌在新生儿不同于其他年龄组儿童,临床表现不典型、颅内压增高体征出现较晚,又常缺乏脑膜刺激征,故早期诊断困难,加之常并发脑室膜炎,病死率极高,早产儿、极低出生体重儿更容易发生,可遗留下失聪、失明、癫痫、脑积水、智力低下、运动障碍等后遗症。其他中枢神经系统感染包括先天性中枢神经系统梅毒、隐球菌性脑膜脑炎、霉菌性脑膜脑炎或脑脓肿、先天性弓形虫病等。上述神经系统疾病可于出生时即出现症状,此多为重症。也可出生时症状较轻或无症状,于生后数月发病,表现为前囟凸起、呕吐、抽搐、昏迷、角弓反张,严重者可发生死亡。脑脊液循环受阻时,可产生阻塞性脑积水。
(五)低血糖
低血糖常见于早产儿,低出生体重儿,顽固低血糖可引起不可逆脑损伤,早期表现为出汗、惊厥、震颤、呼吸异常,远期可出现运动障碍、智力落后、惊厥发作等问题。
(六)先天缺陷
先天缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中因染色体畸变,基因突变或环境因素导致的婴儿机体结构或功能异常,包括小头畸形、先天性脑积水、脑脊膜膨出、先天性白内障、马蹄内翻足、多指(趾)畸形、先天性髋关节脱位、唇裂、腭裂、消化系统畸形、先天性心脏病、泌尿系统畸形、甲状腺功能减低症、21-三体综合征等都会直接或间接的影响婴儿大脑的发育。