体格发育监测及评价方法
1.体格发育监测与评价
儿童生长发育监测是把单纯的一次性,孤立的测量和评价变成动态的观测与评价,以早期发现生长发育的偏离,为进一步监测和治疗提供参考依据。监测内容一般包括身高、体重、头围、胸围、上臂围、皮褶厚度的测量,以及由这些指标综合计算的比值。不同年龄时期儿童的生长发育状况由不同的评价指标和评价方法,运用一定的评价指标和评价方法对儿童的生长发育进行评价,有利于掌握儿童生长发育的状况,并提出有效的改进措施,具体来说包括:①及时了解儿童生长水平与营养状况,并根据儿童生长水平进行个体化指导,以挖掘儿童最大的生长潜力;②有助于营养性疾病、矮小、性早熟、某些神经系统疾病的早期发现、早期干预治疗及评价疾病的发展和转归;③了解群体儿童的发育状况及影响甚至发育的危险因素促进儿童的健康成长等。
高危儿出院后常伴有喂养困难,吸吮吞咽不协调,能力摄入不足或因心肺疾病导致容量不耐受等。良好的营养是促进大脑和体格生长发育的必要基础。每次随访时测量体重、身长(身高)、头围,肌力测量值并描述生长曲线图。矫正胎龄40周及以下的早产儿,使用胎儿宫内生长曲线图进行监测与评价。矫正胎龄40周以上的早产儿及足月高危儿,使用儿童生长曲线图进行监测与评价。早产儿根据体重、身长和头围生长速度与趋势,结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等,进行综合评价。一般在24月龄后,早产儿不再需要进行年龄矫正(实际周龄-早产周数),可直接按实际年龄评价。
高危儿的生长趋势常见以下几种模式:
(1)生长百分位下降或低于第5百分位 即生长曲线走向落后于参考曲线的走向,导致生长百分位下降或进一步低于第5百分位。说明体重增长不良,或体重不增甚至下降。这种情况可能继发于疾病、营养、环境或神经系统异常等因素,应进一步检查明确,并针对原发问题指导干预或治疗。
(2)追赶生长或超过原来的生长百分位 追赶生长在出生后1年后较快,在出生后2～3年内持续存在。大部分早产儿通过追赶生长在生后2年内达到同龄足月儿的体格生长水平。
(3)生长曲线平行于第5百分位 高危儿的生长速率可能持续缓慢,或在出生后的几年缓慢追赶或无追赶。这种生长模式多见于极低出生体重儿或(和)宫内发育迟缓,如足月小样儿、小于胎龄儿(SGA)。
(4)快速的头围生长 头围的追赶生长是早产儿大脑发育良好的征象。然而,当头围生长过速,与体重、身长不成比例地超过原来的生长百分位时,则应做头颅超声或CT排除脑积水的可能。外围性脑积水通常是良性和暂时性的。有III～IV级脑室内出血的高危儿有时会出现迟发性脑积水而需要分流手术治疗。
(5)头围生长明显落后于其他体格参数 这是一种大脑发育不良的征象,常与智力障碍有关。
2.体格生长监测与评价的流程
(1)选择适宜的体格生长指标,如身高、体重等。
(2)采用准确的测量工具及规范的测量方法。
(3)选择恰当的参考人群值。
(4)定期评估儿童生长状况:由于体格生长在儿童中的个体差异非常显著,故结合成长曲线对生长水平、生长速度及匀称度进行综合评价非常重要。但当无法获得参数表或生长曲线进行评价时,可根据儿童体格生长的一般规律进行初步评价。
3.体格监测与评价的方法
(1)监测指标
根据临床工作需要选择相应的生长发育评价指标与评价方法,评价儿童的发育情况。建议选用的评价指标包括年龄别身高(长)、年龄别体重、身高(长)别体重。2岁以下儿童还包括年龄别头围。
(2)监测方法
①精准计算年龄
年龄计算方法:用测试的日期减去出生日期。将所有的月份都平均看成30天。若计算出的年龄为×月27天、×月28天、×月29天,则将年龄视为(×+1)个月。
举例:被测试儿童年龄:测试日期2018年9月12日,出生日期2017年10月23日,该儿童的年龄为10个月19天,评估是以10月龄为准。若出生日期为2017年10月15日,则年龄为10个月27天,评估是以11月龄为准。
早产儿体格生长的评价应根据校正年龄,即以胎龄足40周为起点,计算校正后的年龄为基础,进行生后体格生长评价。校正年龄计算方法:校正月龄=实际月龄-早产周数,早产周数=足月胎龄-出生胎龄。需要注意的是,由于早产儿体重、身长、头围的追赶生长模式不同,因此允许早产儿体格生长有一定的“落后”年龄范围,但对于在一定年龄范围后仍有生长落后的早产儿需给予必要的临床干预。
举例:一婴儿2017年10月23日出生,按照预产期早产47天,该早产儿矫正月龄为9月龄,评价其10月龄的发育情况应与9月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。
②严格按照测量方法准确测量身高(长)、体重、头围等体格发育指标。
③对当前的身高(长)、体重、头围和身高(长)别体重等指标进行生殖发育水平、生长速度及匀称度评估。
a.若无生长发育监测曲线图,则根据性别与年龄查找对应的参考值表,评估当前的身高、体重、头围、身高(长)别体重处于何水平。
b.若有生长发育监测曲线图,则利用曲线图进行评估。具体方法如下:
身高或身长曲线图的绘制 身高或身长的曲线图中横坐标为年龄(3月龄内以周为单位,3～12岁月龄以月为单位,之后以年和月为单位),纵坐标为身高或是身长,以cm为单位。月龄的点应描记在垂直线上,而不是在垂直线之间。身高尽可能精准地绘制在水平线上或之间。将年龄所在的垂直线及身高/身长测量值的延长线相交得到此次身长/身高的描记点,用“●”“×”表示。如果儿童有两次以上的体检记录,应将这些点用直线连接起来以反映增长趋势。绘制点的时候需要判断是否合理,必要时须重新测量。
体重曲线图的绘制 年龄的体重用于评估儿童的低体重,但不用于儿童超重和肥胖的分类。绘制年龄点的方法和身长类似,体重在水平线或两条线之间显示,精确到小数点后一位。多次测量时用直线连接相邻的点以便更好地观察体重增长趋势。
身高别体重或体质指数曲线图的绘制 体质指数的曲线图中横坐标为身长或身高,纵坐标为体重。绘制垂直线上的长度或高度,需将身高或身长的测量值四舍五入到最接近的整数(cm),并沿着X轴向上跟随与重量测量相交。体重根据测量在水平线或两条线之间精确画出。连线方法同前,体质指数曲线图的画法与身长的画法类似。
c.对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法。胎龄40周前,使用2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图(分性别)对当前的身高(长)、体重等指标进行评价(可使用至校正胎龄50周)。胎龄40周后,按照校正年龄参照同龄正常儿童的生长标准进行评价。
如有多次测量结果,每次测量结果均用上述方法进行标记,并将相邻两个标记用直线连接,连接线即为该儿童自身的生长轨迹。
(3)监测评价
根据儿童的年龄,生长发育水平及生长发育速率进行分析并给予个体化咨询与指导。具体如下表:
对体重的评价
对身高(长)的评价
对头围的评价(2岁以内)
对身高(长)别体重的评价
对于早产儿来说,胎龄未达40周时按照宫内生长速率及营养需求给予咨询指导;胎龄达40周后,按照足月儿咨询指导,必要时可调整咨询指导方案。
(4)监测频率
临床工作中根据随访结果可酌情增减随访次数。尤其是对于低体重、消瘦、生长迟缓及超重、肥胖的婴幼儿。
①足月儿0～1岁每3个月1次,1～3岁每6个月1次,3岁后每年1次。
②足月小样儿建议0～6月龄以内每月1次,6～12月龄每2个月1次,1～2岁每3个月1次,2岁后每6个月1次。
③高危早产儿建议出院后至矫正1月龄内每2周随访1次,矫正1～6月龄内每1个月随访1次,矫正7～12月龄内每2个月随访1次,矫正13～24月龄内,每3个月随访1次,矫正24月龄后每半年随访1次。矫正12月龄后,连续2次生长发育评估结果正常,可转为低危早产儿管理。
4.体格监测与评价的注意事项
(1)定期评估
生长为动态过程,定期描记生长曲线图,可以同时获得个体儿童的生长水平、生长速度,了解儿童生长的个体差异,进行正常全面的体格生长评价。
(2)体格生长评价不等同于疾病的临床诊断
体格生长评价是以是否有统计学意义为基础,结果解释或诊断疾病时需结合病史资料。
(3)个体与群体评价
对体格生长评价结果的解释应考虑遗传及环境的影响,同时还应区分个体儿童与群体儿童评价方法。
因人体测量仅为粗略的评价方法,对于个体儿童,生长水平仅表示该儿童体格干预已达到的水平,不能代表机体功能,故作出结论是应谨慎;需避免过度解释测量资料或将评价结果等同于临床诊断。如当一个8月龄的女孩体重在第5百分位时,可能有三种情况,分别为体重下降、正常、从低水平恢复,也就是说一次体重值不能直接估计体重的生长过程,仅仅只得到已达到的体重,不能证实是正常范围的异常生长或低水平的正常生长。儿童体格评价结果应结合其他临床表现、体格检查、实验室检测综合判断。定期、连续测量比一次数据更重要,当儿童稳定地沿着自己的“轨道”生长,即使是低于参照人群的生长水平,亦无须太过担心;只有当儿童的生长曲线从原来稳定的生长轨道偏离2条主百分数线以上,才能提示存在生长问题。
对于群体儿童,生长水平评价可获得该儿童群体生长状况或生长水平分布的资料,结果与该地区或国家的经济、文化及风俗习惯有关。如评价结果“不良”的比例较高,提示该人群可能存在某些健康和营养问题,具有重要的公共卫生意义,可给政府制定政策提供数据参考。
(4)特殊儿童体格生长评估
早产低体重儿胎龄40周前按照2013年修订的Fenton早产儿生长曲线图输入早产儿的生长指标进行Z评分和百分位的实际评估;胎龄40周后先矫正月龄再按足月儿标准进行评价。特殊疾病状态下儿童的生长评价重点是评价其生长速度,建议转相应专科。
参考文献
[1]陈荣华,赵正言,刘湘云.儿童保健学[M].南京:江苏凤凰科学技术出版社,2018:144-152.
[2]王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2016:50-116.
[3]黎海芪,毛萌.实用儿童保健学[M].北京:人民卫生出版社,2016:50-116.
[4]李晓捷,实用儿童康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2019:14-17.
[5]李晓捷.人体发育学[M].北京:人民卫生出版社,2013:25-26.