营养、喂养评估
高危儿所遭受的高危因素对机体可能产生或已经产生不同程度的损害,最终可能导致儿童发育异常。在胎儿期、新生儿期和婴幼儿期,对胎儿、新生儿和婴幼儿的生长发育和机体重要功能有不良影响的因素都称之为高危因素,根据高危因素的发生时期,可分为以下几种:产前因素(母体因素、胎儿因素)、出生时因素、出生后因素(早产与低出生体重、新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血、先天缺陷等)。
高危儿管理要求熟练掌握婴幼儿生长发育的规律,了解各个年龄精神运动发育的特点,心理行为发展的特点,同时对体格发育及营养情况进行监测,通过反复的评估→指导→再评估→再指导的良性循环的干预方法,促进高危儿的降低伤残,提高高危儿生存质量的目的。
国内外许多文献报道高危新生儿存在神经发育过程和结局异常的风险。母乳喂养对神经系统发育具有重要意义,母乳喂养方式包括母亲直接哺乳和将母乳挤出来通过奶瓶喂养,分别称之为母亲哺乳和奶瓶喂养。母亲直接哺乳,将患儿环抱在自己怀里,患儿直接吸吮母亲乳头,能听到母亲的心跳,不断有各种良性刺激(如语言刺激、肌肤的抚摸等),有利于促进婴儿神经细胞的再生、促进神经突触的发育,如现阶段模拟的鸟巢式护理、袋鼠式护理。母子间的亲密接触对婴儿的生长有着潜在的心理影响。而采用奶瓶喂养,缺乏与母亲肌肤亲近的触觉抚爱刺激,缺乏母亲心跳声音的刺激,婴儿没有安全感,易导致神经系统发育滞后。毫无疑问,母乳是人类婴儿的理想营养来源,但母乳并不适用于所有高危儿。储存的母乳可用于管饲或奶瓶养,但它很少能满足高危儿的独特热量需求。高危新生儿受健康状况的影响,需要转入新生儿科,母亲无法陪在新生儿身边照顾,母婴分离后减少了新生儿吸奶的频率和次数,从而对母乳合成造成影响,不能保证正常的母乳分泌量。同时,新生儿母亲母乳喂养经验缺乏,不了解与母乳喂养相关的知识,不懂母乳喂养的技巧,最终导致其丧失母乳喂养的信心,这些都是导致母乳喂养不成功的常见因素。在母婴分离期间,提出母亲按时挤出母乳送到新生儿科喂自己的孩子,若条件允许的情况下,母亲去新生儿科亲自哺乳自己的孩子更好。母乳喂养可为乳汁正常分泌提供保障,同时可坚定母乳喂养的决心。高危新生儿出院时,医护人员要做好母乳喂养健康嘱咐及指导,随时为其提供电话咨询服务。通过护理干预使高危儿纯母乳喂养率得到提高,是帮助提高母乳喂养率的有效途径,值得临床推广。
年龄较大的高危儿,喂食方式为:对于吞咽困难、口腔闭合困难、头颈前后左右摆动、张口不闭的孩子可出现吸吮和进食困难,从而影响体格发育、语言发育。正确喂养方式:摆好体位,常采取半坐位,髋、膝屈曲,上身斜靠在母亲胸前和前臂上,头微微前屈,两足放在父母大腿上。不能吸吮的小孩用小匙喂养,较大小孩可坐在墙角、椅子(角椅)或床角处。
维生素D可以促进钙磷的吸收和利用,预防佝偻病,同时还能增强肌肉力量、提高抵抗力,预防宝宝呼吸道疾病的发生,减少自身免疫性疾病和心血管疾病的发生。维生素A也是人体不可缺少的维生素,它在视网膜的杆细胞、视蛋白参与视紫红质和视青紫质的合成中起重要作用,还可以促进骨骼和牙齿发育。因此,无论是健康宝宝还是高危儿,除鼓励户外活动外,均需额外补充维生素A、D制剂,推荐的预防剂量:每日维生素A为1000～1300国际单位,维生素D为400～500国际单位。
顺应喂养要求在喂养过程中,必须要有关注和兴趣;父母及时察觉孩子发出的饥饿和满足的信号,并给予及时、正确的回应,是培养孩子独立饮食的关键步骤,符合培养积极互动的喂养关系。早产儿的顺应喂养同样也是基于婴儿发出信号或按需喂养,父母与其相互协调的喂养过程。婴儿决定喂养时间、喂养间隔和喂养的量。但父母需要预设在2次喂养间隔中最长允许安静或睡眠的时间(一般为5h或6h)以及最大的喂养量。该顺应喂养模式也适用于胃管喂养或用杯子或奶瓶喂养的婴儿。但在母乳喂养中很难确定喂养量。早产儿营养状况与父母及时准确回应婴儿发出的信号密切相关。早产儿喂养信号主要包括安静觉醒状态、手V:I姿势、吸吮手指或拳头。苦相、伸舌头、摇动手臂、踢脚、伸展身体、腿蹬自行车的状态等信号一般在哭闹之前出现。而哭闹是喂养的晚期信号。对于早产儿,哭闹时再给予喂养,父母已经错失开始喂养的重要信号,并导致母乳喂养婴儿含接不良、快速吸吮及吸入过多空气,增加婴儿的能量消耗,也会提高早产儿发育脆弱期的应激水平。如果将喂养质量而非喂养的量放在优先考虑的地位,更有利于建立愉快喂养技能和顺应婴儿的步伐,提高父母的育儿经验和新生早产儿的满足感。
早产儿在食物转换期更容易遭受不良喂养行为和不恰当辅食餐次安排,更容易发生喂养困难。因此,需增强对早产儿家长顺应喂养的指导,强调合理安排辅食餐,通过触觉味觉刺激、咀嚼吞咽训练、合适的喂养体位和方式等改善早产儿的喂养困难,从而促进早产儿的体格发育及培养良好的饮食行为。
(1)早产儿的不良喂养行为比例更高,且可影响体格发育:目前对营养问题的干预多关注在营养素和营养结构,较少注意到喂养模式对婴幼儿体格发育与饮食行为的影响。早产儿遭受不良喂养行为比例更高,可能因为:(1)部分早产儿在新生儿重症监护病房(NICU)的经历不利于其发展与喂养者交流的信号,在NICU的喂养更多关注进食量、体重增加等,早产儿神经发育相对不成熟,所发出的交流信号微弱,常被误解或忽略;(2)早产儿喂养者不能参与NICU护理,早期与早产儿的互动关系缺乏默契;(3)食物转换期,食物种类性状、喂养方式的改变使早产儿顺应喂养更具挑战。
(2)早产儿辅食餐安排不合理:早产儿引入辅食的餐数、时间需根据其发育成熟度、进食技巧而定。部分家长按早产儿实际月龄引入辅食,或认为固体食物能增加饱腹感,促进早产儿的体格发育,促使喂养者出现强迫喂养或增加辅食餐、不恰当时间安排辅食等不良喂养行为。过多或不恰当安排辅食餐,可导致早产儿胃肠不适、进食经历不愉快,进而导致营养问题及影响长期的进食行为。
(3)早产儿喂养困难比例更高。早产儿的喂养困难最早出现在从胃管饲养转换至独立进食阶段,并可持续至食物转换阶段,原因与早产儿神经、消化、呼吸系统发育不成熟、不协调,而追赶生长需要更多营养的不平衡有关。纯配方乳喂养,过早终止母乳喂养,会影响早产儿早期的口腔体验、不利于母亲-婴儿联系纽带的形成,也可导致食物转换期的喂养困难。食物转换时食物种类性状及分量的改变,可导致食物从嘴角溢出,咀嚼时哽咽或窒息、拒食、粗糙食物进食差,舌头顶出食物,咀嚼时间延长、偏食、流涎、闻到食物气味恶心或呕吐等喂养困难症状。
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