高危儿随访网络建设

1.多学科合作开展随访管理,有助于将高危儿发育风险降至最低

与高危儿出院后管理密切相关的专业涉及新生儿学、儿童保健暨发育行为儿科学、神经学、康复医学等,以这些专业为基础组建多学科合作的团队,在高危儿随访管理的各个环节中密切配合,能充分发挥各专业所长。高危儿出院后的疾病转归,需新生儿科医师对其进行密切监测;早产儿、低出生体重儿实现适度追赶式生长,需新生儿科、儿童保健暨发育行为儿科专业的医师,围绕其出生状态、疾病情况等进行评估,确定最佳的营养策略;神经精神发育监测和干预,可由儿童保健暨发育行为儿科专业、康复专业医师依托各类神经精神发育评估技术和方法开展,以评估为依据,确定个体化的家庭早期干预方案,并在出现发育障碍时,将患儿适时转诊至康复机构。就更高层面而言,多学科合作的随访团队除医疗专业外,还应纳入护理团队、心理学家、营养师、社会工作者等。

2.高危儿分级、联动管理,有利于充分利用不同层次医疗服务资源

高危儿的危险因素具有多样性、异质性,发育的风险也各不相同。在当前儿科医疗资源紧缺的情况下,整合区域儿科医疗资源,开展不同层级医疗卫生机构之间的上下联动、分级管理,有助于提高管理效率和效果。出生体重越轻、出生孕周越早和出生时伴有较严重并发症的患儿,应依托拥有多学科随访队伍的三级医疗保健机构开展随访。对于危险因素较少、程度较轻的高危儿,则可在二级医疗保健机构随访至发育评估正常后,转诊至一级社区卫生机构进行管理,建立筛查监测→会诊或转诊→分级随访的动态管理过程,以推动其良性发展。

3.建立以家庭为中心、父母深度参与的家庭支持系统

高危儿随访管理的核心是发育监测和早期干预,在这一个长期、复杂、细致的过程中,0～3岁高危儿选择有益于自身健康和发展的能力极为有限,主导随访管理的不仅是医师,更是家长,应做到依从随访,接受监测,实施干预并确保质量。从健康教育、小组互助、家长学校等多渠道开展父母教育,为高危儿父母提供培训和社会心理支持,应贯穿于高危儿入院到出院后整个过程,建立起以家庭为中心,父母深度参与的家庭支持系统。

4.依托信息化技术,建立以物联网、互联网为支撑的管理系统

高危儿管理的信息散在各个学科和服务机构,期间互不关联,缺乏有效共享,导致工作效率低下。此外,缺乏实时、有效的生长发育信息的监测,不利于及时有效地进行体格和神经精神发育水平的评估。因此,依托信息技术,建立起互联互通,信息共享的信息系统,是提升高危儿综合管理水平和效果的重要支撑。