二、心室肥大

二、心室肥大

心室肥大包括心室肥厚和扩张。心室肥厚大多是由心室收缩期负荷过重所引起，常见于高血压、主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄等；心室扩张多由于心室舒张期负荷过重所致，常见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和主动脉瓣关闭不全等。心室肥厚与扩张常同时存在。

心室肥大时，心电图对诊断常有很大帮助，有时甚至在体格检查、X线检查尚未发现异常以前即可出现心电图的改变。但在双侧心室肥大时，由于方向相反的电压互相抵消，心电图表现可很轻微，甚至正常。尸检证明，轻度心室肥大的病人生前心电图往往在正常范围，因此，正常心电图并不能完全除外解剖学上的心室肥大。心室肥大的心电图改变主要表现为QRS电压增高、心电轴偏位、QRS轻度延长以及ST－T改变。

（一）左心室肥大的心电图表现

1．QRS波群电压的改变

（1）肢体导联：左心室肥大时额面QRS综合向量向左增大，常偏上，投影于Ⅰ、aVL导联轴的正侧与Ⅲ导联轴的负侧，心电图表现为高大的RⅠ、RaVL与较深的SⅢ，电轴偏左。如果RⅠ＞1．5mV、RaVL＞1．2mV或RⅠ＋SⅢ＞2．5mV均为左心室肥大的证据。

少数病例额面QRS综合向量向左下显著增大，投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴的正侧，出现高大的RⅡ、RⅢ、RaVF，电轴正常。如果RⅡ＋RⅢ＞4．0mV或RaVF＞2．0mV，也是左心室肥大的证据。左心室肥大时QRS向量主要是向左后增大，向上或向下增大均较少见，故肢体导联的高电压不如胸导联的高电压常见。

（2）胸导联：左心室肥大时横面QRS最大向量向左后增大，投影到V1、V2、V5、V6导联轴上分别表现为较深的SV1、SV2与高大的RV5、RV6。一般RV5＞2．5mV或SV1＋RV5≥3．5mV（女性）～4．0mV（男性）即提示左心室肥大。少数病例QRS综合向量主要向后增大，而向左增大不明显，表现为SV2比SV1深，RV6比RV5高，这样SV1＋RV5可能达不到上述标准。因此，有人提出把胸导联最高的R波（常为V5、V6）加上最深的S波（常为V1、V2、V3）超过4．5mV作为诊断左心室肥大的指标。

2．心电轴的改变　左心室肥大时，额面QRS综合向量向左上偏移，故心电轴多左偏，但一般不超过－30°。产生电轴偏左的原因主要是由于肥大的左心室向下向后受到膈肌和胸腔其他器官的限制，左心室沿心脏长轴逆钟向旋转，使位于后方的左心室转向左上方所致。有时左心室肥大的QRS向量向左下，电轴并无偏移，故无电轴左偏并不能除外左心室肥大。严重左心室肥大时，电轴左偏常很显著，可能超过－30°。

3．QRS时间轻度延长　可达0．10～0．11s。QRS时间延长是由于左心室肥厚，自内膜向外膜的除极时间延长。也有人认为由于左心室肥厚扩张，牵引了左束支，使其产生机械性损伤，或由于左心室腔高压与室间隔肥厚、纤维性病变等原因造成传导系统轻度供血不足所致。这时常能看到室间隔除极并不像正常那样由左向右，而是由右向左，引起rV1、rV2与qV5、qV6消失。在少见的情况下，即显著的左心室肥大QRS时间可达0．12s。

左心室肥大时，V5室壁激动时间超过0．05s，这是由于投影在V5导联轴上最大向左向量的出现时间发生延迟的缘故。

4．ST－T改变　左心室肥大时，ST－T向量均向右前，它和QRS向量的方向有相反的趋势。显著左心室肥大时，由于QRS环不闭合，可出现明显向右前的ST－T向量。在心电图上TV5、TV6呈双向或倒置，S－T段下降到0．05mV以下，TV1直立STV1轻度升高。轻度左心室肥大时可完全没有或仅出现轻度ST－T段改变，心电图表现为在R波电压升高的导联S－T段大致正常，T波直立，但显著变低，其电压小于同导联R波的1／10。但是影响ST－T改变的因素很多，而且左心室肥大时罕见单纯的ST－T改变，故临床上不单独根据ST－T改变来作出左心室肥大的诊断。

有时可见到只有V5、V6的电压升高，而无ST－T改变；有的病例V5、V6导联出现原发性ST－T改变，而无电压升高，把前者称为左心室肥大，把后者称为左心室劳损。

高血压、主动脉瓣狭窄等疾病使左心室排血阻力增高，在心电图上常出现V5、V6导联电压升高，S－T段下降与T波倒置，称为左心室收缩期负荷过重。主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等疾病使左心室舒张期充盈量增加，心电图出现QRSV5、QRSV6电压显著增高，S－T段轻度上移与T波高尖等改变，称为左心室舒张期负荷过重。实际上，这类心电图图形和血流动力学之间并无绝对的关系，只能供诊断时参考。

5．左心室肥大心电图诊断的准确性　心电图对左心室肥大的诊断有较大的价值，已为临床实践所证实。但轻度左心室肥大的心电图可以正常，故应结合临床，全面考虑。多年来，大量尸检与生前心电图对照的研究表明：①不能根据任何单项指标作出左心室肥大的诊断，而应结合各项指标，全面判定。一般来说，阳性指标越多，诊断的可靠性越大。如有两项以上的电压增高，再加上STT改变、电轴左偏或V5室壁激动时间＞0．05s的一项，就可以相当有把握地作出左心室肥大的诊断。②左心室肥大时，标准导联的电压增高不够灵敏，但很少出现假阳性。胸导联出现电压增高的机会虽然比较多，但假阳性率亦高。如将二者结合起来，将有助于诊断的建立。如仅V5电压超过2．5mV，而无其他改变，则称为“左心室高电压”，不宜作出左心室肥大的诊断。③左心室肥大时QRS时间轻度延长与V5室壁激动时间延长这两项指标出现的机会不多，但假阳性较少，如能与QRS电压增高相结合，对诊断亦有帮助。④电轴左偏与TV5、TV6倒置既不够灵敏，又缺乏特异性，只有合并QRS电压与时间的改变才有诊断意义。左心室肥大时，电轴左偏常伴TV5倒置；而心脏横位所致的电轴左偏并无TV5倒置，此点在判断电轴左偏有无病例意义时可供参考。

6．左心室肥大心电图诊断总结

（1）QRS波群电压：①RV5＞2．5mV；②RV5＋SV1≥4．0mV（男），RV5＋SV1≥3．5mV（女）；③RaVL＞1．2mV（横位及半横位）；④RaVF＞2．0mV（垂位及半垂位）；⑤RV1＞1．5mV，RⅠ＋SⅢ＞2．5mV（心电轴左偏时），RⅡ＋RⅢ＞4．0mV。

（2）V5室壁激动时间（VAT）＞0．05s，QRS＝0．10～0．11s。

（3）心电轴左偏。

（4）反映左心室壁的导联如V5、V6和以R为主波的肢体导联中S－T段压低，T波低平、双向或倒置。

（5）Q－T间期延长，＞0．40s（心率为75／min）。

上述改变以QRS波群的电压改变为主，综合其他各项指标来考虑。若伴有ST－T的改变，则诊断把握较大。一般单纯的电压增高成为左心室高电压，伴有其他指标的为左心室肥厚。如伴有ST－T改变称为左心室肥厚及劳损，单纯为ST－T改变者成为左心室劳损。见图2－5、图2－6。

7．左心室肥大心电图诊断的临床意义　左心室肥大常见疾病如下：

（1）高血压性心脏病、慢性冠状动脉供血不良。

（2）慢性瓣膜病，如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全。

（3）梅毒性心脏病。

（4）其他如甲状腺功能亢进、长期发热。

（5）左心室肥厚与左心室劳损可并存也可单独出现，其尚可见于急性传染病、左侧心力衰竭及肺水肿时。

8．儿童左心室肥大心电图诊断标准

（1）QRS波群电压

①胸导联（表2－1）。

②肢体导联：RⅠ＋RⅢ＞3．0mV；RⅡ＋RⅢ＞4．5mV；RaVL＞2．0mV；RaVF＞2．5mV。

（2）电轴左偏。

（3）V5室壁激动时间1岁以下时超过0．03s，1岁以上时超过0．04s。

（4）轻度左心室肥大时TV5高耸，显著左心室肥大时TV5倒置或平坦。

（二）右心室肥大的心电图诊断

左心室肥大的心向量图与心电图图形基本上和正常相似，但右心室肥大却不如此。正常左室壁比右室壁约厚3倍，当右室壁轻度增厚时，其除极所产生的电动力立刻被左室的电动力所抵消，而不产生明显的心电图改变。只有在右心室肥大达到一定程度时，QRS综合向量的方向与心电图图形才能发生明显改变。由于右心室的位置在前、稍偏右，故横断面QRS向量环与胸导联心电图图形的改变比较明显。根据右心室肥大程度的不同，QRS向量环有的偏向左前，有的偏向右前，有的偏向右后，因此，在心电图上表现出各种不同的图形，使右心室肥大的心电图诊断显得比较复杂。

1．右心室肥大的心电图表现

（1）QRS波群电压的改变：右心室肥大时，横面QRS环多显著地向右前突出，向左后伸延很小或完全不伸延，投影在V1导联轴的正侧与V5、V6导联轴的负侧，因此，RV1电压常增高到1．0mV以上；SV1变浅或消失，RV1＞SV1即RV1／SV1＞1；SV5增深，RV5、RV6低，SV5＞RV5即RV5／SV5＜1；RV1＋SV5＞1．2mV，即在心前导联从右到左R波逐渐降低，S波逐渐加深。V1多表现为rsR′或qR波型。在可疑右心室肥大的病例，如在V1看不到高大的R波，加做V3R导联常可显示出来；有时在V1看不到高R波，V1～V6均呈rS型。

右心室肥大时，额面QRS环环体往往不增大，故肢体导联电压大多不高。多数右心室肥大病例的QRS综合向量向右下或右上，落于aVR导联轴的正侧，故aVR呈qR型，RaVR＞0．5mV或aVR导联R／Q＞1。

（2）心电轴显著右偏：右心室肥大时，额面QRS综合向量向右下或右上，投影在Ⅰ导联轴的负侧与Ⅲ导联轴的正侧，出现深SⅠ与高RⅢ，即电轴右偏，约有2／3的右心室肥大病例超过＋110°。

（3）V1室壁激动时间延长：右心室肥大时，从横面QRS环原点开始到QRS环由右前转向左后转折点的时间可轻度延长，表现为V1的室壁激动时间超过0．03s，这是右心室肥大的辅助诊断指标。

（4）ST－T改变：右心室肥大时，激动从右心室心内膜到达心外膜的除极时间发生延迟。复极时同正常方向相反，ST－T向量向左后偏移，故STV1下移超过0．05mV，TV1倒置，而TV5～TV6往往直立，这是继发性ST－T改变。如果右心室发生心肌缺血或纤维性变，还可引起原发性ST－T改变，称为右心室劳损。ST－T改变也是诊断右心室肥大的辅助指标。

2．右心室肥大心电图诊断的准确性　一般来说，心电图诊断右心室肥大的准确性较高，但不够灵敏，早期诊断尤为困难。

V1R／S＞1伴有V5R／S＜1对诊断右心室肥大很有帮助，它较之RV1电压增高，更有意义，特别是在低电压时。RV1、RV3高电压常见于右心室肥大的晚期，故这一指标不够灵敏。如果V1R／S＞1，伴有ST－T改变，虽然RV1＜1．0mV，即表明有右心室肥大存在；如果仅有V1R／S＞1或V5R／S＜1一项，则诊断右心室肥大的可靠性大为降低。同理，aVR导联的R／Q比值较R波电压的增高更为重要。显著电轴右偏，超过＋110°是诊断成年人右心室肥大相当可靠的指标，但不十分灵敏，并应排除侧壁心肌梗死、左后支阻滞等情况的可能性。显著电轴右偏如再合并RV1高电压可以认为是诊断右心室肥大的可靠证据，如没有电轴右偏，诊断就应慎重。

V1导联的ST－T改变、室壁激动时间以及QRS时间轻度延长出现的机会都比较少，这些都只是右心室肥大的辅助诊断指标。右心房肥大常间接地提示右心室肥大，可供诊断参考。

总之，右心室肥大的诊断不能单独依靠心电图任何一项指标，而应全面地综合判定。一般来说，阳性指标出现越多，右心室肥大诊断的可靠性越大。

3．右心室肥大心电图诊断总结

（1）RV1＞1．0mV；不完全性右束支传导阻滞R′＞1．0mV，完全性右束支传导阻滞R′＞1．5mV；RV1＋SV5＞1．2mV；R／SV1＞1，从V1～V5比值减小；R／SV5＜1；RaVR＞0．5mV（或R＞Q），QRS间期（V1）＞0．10s。

（2）右室壁激动时间延长，超过0．03s（正常0．01～0．03s）。

（3）电轴右偏＞＋110°。

（4）ST－T的改变（继发性改变）：反映右室壁的导联如V1、V2、aVR出现S－T段和T波低平、双向、倒置均称为右心室劳损。

（5）有下列情况之一也应考虑右心室肥厚：

①电轴显著右偏＞＋110°，心脏呈显著顺钟向转位，V1～V6均呈rS型，P波显示右心房肥大，常见于肺气肿、肺心病。

②不完全性右束支传导阻滞时，RV1＞1．0mV，完全性右束支传导阻滞时，RV1＞1．5mV，SV5较深且电轴显著右偏。

一般单纯电压增高者称右心室高电压，伴有其他指标时为右心室肥厚，如同时伴有ST－T改变称为右心室肥厚伴劳损。见图2－7、图2－8。

注：V1导联R／S＞1，RV1＋SV5＝3mV，R波幅由V1至V5逐渐降低；电轴右偏

4．临床意义

（1）慢性瓣膜病如二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。

（2）慢性肺源性心脏病。

（3）先天性心脏病、法洛四联症、房间隔缺损。

（4）右心室劳损常与右心室肥厚相并存，可单独见于急性肺栓塞、自发性气胸、重症肺炎或其他原因所致的右侧心力衰竭。

不能因心电图正常而否定心脏增大的客观存在。

5．儿童右心室肥大心电图诊断标准

（1）QRS形态与电压：V1出现q波或呈qR型；V1呈rsR′型，R′＞1．5mV，同时QRS＜0．10s；aVR呈高R型或R′型，R／Q＞1。

（2）V1R／S比值：按年龄分别达到下述标准：1周～1岁为5，1～3岁为2．5，3～5岁为2．0，5～12岁为1．5，12～16岁为1．0。

（3）心电轴右偏，≥＋120°，或呈SⅠSⅡSⅢ综合征（年龄1周以上）。

（4）生后1周以上到12岁，TV1直立（正常生后1周到12岁TV1均倒置），显著右心室肥大时可有TV1倒置与S－TV1降低。

（5）在没有右束支阻滞的情况下，V1室壁激动时间＞0．03s。

（6）右心房肥大（PⅡ≥0．3mV，其他导联＞0．25mV）间接提示右心室肥大。

（三）双侧心室肥大的心电图诊断

1．大致正常心电图　这是由于两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致。这种图形比较少见。

2．单侧心室肥大心电图　只表现出占优势的那一侧心室肥大，例如风湿性心脏病有显著的主动脉瓣关闭不全和轻度二尖瓣狭窄，往往只表现出左心室肥大的图形，而右心室肥大的图形则被掩盖。一般来说，双侧心室肥大时左心室肥大图形较右心室肥大图形出现的机会要多。

3．双侧心室肥大心电图　约1／4病例出现此种图形。

（1）同时显示明确的左、右心室肥大的心电图证据，占少数。

（2）心电图有明确的左心室肥大改变，并有下列改变之一者：

①Rv1明显增高；

②电轴右偏，超过＋90°；

③V1导联R／S＞1或aVR导联R／Q＞1；

④S－Tv1降低伴Tv1倒置。

（3）心电图有明确右心室肥大改变并有Rv5室壁激动时间＞0．05s或Tv1直立与Tv5倒置。见图2－9。

4．儿童双侧心室肥大的心电图表现

（1）胸导联同时出现左、右心室肥大的直接证据。

（2）心电图有左心室肥大的直接证据伴有下列表现者：RV1或R′v1相当高，接近正常最高值或V1导联R／S＞1．0，V5导联R／S＜1。

（3）心电图有右心室肥大的直接证据伴有下列表现者：RV5、RV6相当高，接近正常最高值，且有较高的直立T波；qV5、qV6＞0．2mV；TV1直立，而TV5倒置。

（4）临床体征与X线检查有显著的心脏增大，而在心电图上却无明确的单侧心室肥大图形。